本帖最后由 不懂就问 于 2013/1/7 09:36 编辑
也谈经方与时方 文/ graydragon 在对待经方与时方的态度上，流行的观点是既重视经方，也重视时方。临床实际情况也是如此，用经方不用时方的医生很少，用时方而不用经方的医生也少，大部分的医生都是经方、时方并用。只要方剂有确凿疗效，何必细分。笔者赞同这种观点。但从深入的角度来看，如方剂的产生时代、临床验证时间、组方思维、医学观、人文观等角度分析，此种观点尚停留在感性认识层面。
2001年我国十大考古发现之一：浙江萧山发掘出新石器时代的陶罐，其中保存有二十余小段植物的碳化枝条，据专家考证为中药的煎煮药渣。
此外，一些药物如桂皮、生姜在古代也是食物、调味剂，如姜能祛鱼腥、桂皮能增加肉的鲜味，而且姜和桂皮作为调料品完全可能同时加入陶罐中烹饪。这种由厨子发明煎煮药物的推断与伊尹(本为厨师)创汤液的说法不谋而合。药物的煎煮为单味药发展到复方治病创造了条件，同时使采集的多余鲜品能够以干品的形式贮存，以备不时之需。虽然相传商朝宰相伊尹创制汤液，相关文献资料详见《史记·殷本经》《针灸甲乙经·序》《资治通鉴》，但更能让人信服的观点是：伊尹总结商朝以前药物、方剂学经验，编撰《汤液经》。（这一观点在后面会得到进一步论证）
通常把张仲景的方剂称之为经方，而把张仲景之后时代产生的方剂，如唐宋、金元、明清等医家的经验方，称为时方。这个没有疑问。
经方的起源始自新石器时代，经历了从“鲜品生食→鲜品煎煮→陈品煎煮”，从“单味→复方”的演变过程，时间跨度到东汉最少5000年，其发展脉络是延续的，到张仲景时总结公元2世纪之前的医药学成就，撰写里程碑式的经方著作《伤寒杂病论》。时方产生的时间，从张仲景之后到2007年，接近1800年。可能有人会说，张仲景之前的药物学成就不能全部算在经方头上，时方也有继承，但从中医学史，从医学流派、中药学著作等方面来看，后世时方走的是另外一条路，非张仲景的“药证”“方证”路。发聋振聩的“古今异轨”“古方新病不相能”这样的论断，大家都知道。在这里笔者提出经方与时方的几点不同：
1、时间段悬殊。
1800年之于5000年，时间段悬殊，则方剂的临床验证、病人样本数会有差别，最终导致方剂的质量下降。经方中一些疗效卓著的方剂，能得到世世代代的继承而反复应用验证。但时方因师承、门派、医学主流思想等客观因素影响，在流传面上相对窄很多。方剂治病其实质是经验总结，尚处于经验医学阶段，如果临床验证时间或样本数不够，这种经验的可信度就不免受影响。
2、体系不同。
经方走的是“药证”“方证”的路子。时方的产生则与阴阳五行学说密不可分，而且在对药物功效的认识上也有很大的主观臆断成分。儒生张元素提出“古今异轨”“古方新病不相能”的论断，可能当时在流行病谱上确有变化——传染病流行从伤寒病转化为温病为主体，但无视古人经验的继承，而求标新立异，这种有违儒家尊经重道传统的主张，却是让人匪夷所思。金元四大家之一的李皋，其用药组方在中医史上有“韩信将兵，多多益善”的美誉，其著作明确阐述他的组方依据非药证，而是阴阳五行学说、升降浮沉理论，而且他即便是用张仲景方，皆从阴阳五行学说、升降浮沉理论作解。朱丹溪在学医之前是理学家，本着“格物致知”的理学观念，硬生生提出“阳有余阴不足论”“相火论”的论断，对药物的功效也不免“格”上一“格”（理学的“格物致知”是有损人体健康的，王阳明曾因对着竹子格物致知，“格”到第7天大病一场，当然这是题外话）。攻下派的张从正主张“汗吐下”，就汗法而言，果真为麻黄证，难道用羌活、防风能取效？在此种医学思维指导下的临床，最终就发展为鲁迅笔下批判的“经霜三年的甘蔗”“成对的蟋蟀”！笔者在这里所要表明的观点：对于时方派医学家们的临床疗效笔者不敢菲薄，也相信他们的医学态度是严谨的，临床疗效是真实的。笔者要指出的是：他们走的是不同于张仲景医生的另外一条医学道路，他们自己所创制的方剂也并非建立在“药证”基础之上。相信大家对笔者的这个认识能够认同。而这，也是经方与时方的区别之一。
接下来，笔者将从经方组方的角度，对张仲景经方体系进行剖析，以之与时方进行比较。
从《伤寒论》《金匮要略》收载的经方来看，其方剂药味多为2~3味，3~4味。笔者具体统计资料如下：《伤寒论》《金匮要略》共收载方剂275首，有名有方者269首。其中：
1味方21首(7.80%)：甘草汤、猪肤汤、皂荚丸、一物瓜蒂汤、麻黄醇酒汤、文蛤散、乌头煎、百合洗方、蛇床子散、黄连粉、红蓝花酒、雄黄熏方、鸡屎白散、诃梨勒散、肘后獭肝散、苦参汤、矾石汤、狼牙汤、猪胆汁、蜜煎、烧裈散。
2味方40首(14.87%)：大黄黄连泻心汤、干姜附子汤、瓜蒂散、甘草干姜汤、芍药甘草汤、赤石脂禹余粮汤、苦酒汤、桂枝甘草汤、桔梗汤、栀子豉汤、栀子干姜汤、大黄甘草汤、小半夏汤、小儿疳虫蚀齿方、头风摩散、半夏干姜散、半夏麻黄丸、甘草麻黄汤、走马汤、生姜半夏汤、百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、百合鸡子黄汤、赤小豆当归散、泽泻汤、矾石丸、茵陈五苓散、枳术汤、枳实芍药散、栝蒌牡蛎散、猪膏发煎、硝石矾石散、紫参汤、葶苈大枣泻肺汤、葵子茯苓散、蒲灰散、蜘蛛散、薏苡附子散、橘皮汤。
3味方52首(19.33%)：十枣汤、大陷胸汤、三物白散、小承气汤、小陷胸汤、半夏散、四逆汤、白通汤、芍药甘草附子汤、枳实栀子豉汤、茵陈蒿汤、调胃承气汤、桃花汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子柏皮汤、干姜人参半夏丸、下瘀血汤、三物黄芩汤、大建中汤、大黄甘遂汤、大黄附子汤、大半夏汤、小半夏加茯苓汤、甘草粉蜜汤、甘麦大枣汤、桔梗白散、当归生姜羊肉汤、当归贝母苦参丸、近效方术附汤、泻心汤、柏叶汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、茯苓戎盐汤、茯苓杏仁甘草汤、栝蒌薤白白酒汤、桂枝生姜枳实汤、排脓散、旋覆花汤、麻黄附子汤、猪苓散、滑石代赭汤、滑石白鱼散、蜀漆散、薏苡附子败酱散、橘枳姜汤。
4味方41首(15.24%)：大承气汤、大陷胸丸、干姜黄芩黄连人参汤、四逆散、四逆加人参汤、白虎汤、白头翁汤、吴茱萸汤、附子泻心汤、抵当汤、抵当丸、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、理中汤、黄芩汤、葛根黄芩黄连汤、土瓜根散、己椒苈黄丸、苇茎汤、生姜甘草汤、大黄硝石汤、天雄散、木防己汤、白术散、甘姜苓术汤、甘遂半夏汤、牡蛎汤、防己地黄汤、防己黄芪汤、赤丸、栝蒌薤白半夏汤、桂苓五味甘草汤、排脓汤、栀子大黄汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤。
5味方38首(14.13%)：五苓散、白虎加人参汤、白通加猪胆汁汤、附子汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、茯苓四逆汤、桂枝汤、桂枝人参汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药加附子汤、桃核承气汤、真武汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、三黄汤、桂枝去芍药加皂荚汤、大黄牡丹汤、乌头汤、乌头赤石脂丸、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、半夏厚朴汤、甘草附子汤、白术附子汤、白虎加桂枝汤、当归散、竹皮大丸、防己茯苓汤、附子粳米汤、苓甘五味姜辛汤、枳实薤白桂枝汤、栝蒌瞿麦丸、桂枝茯苓丸、桂枝附子汤、麻黄加术汤、黄芪桂枝五物汤、越婢汤、酸枣仁汤。
6味方25首(9.29%)：小建中汤、甘草泻心汤、桂枝加大黄汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、黄芩加半夏生姜汤、九痛丸、当归建中汤、乌头桂枝汤、升麻鳖甲汤、白头翁加甘草阿胶汤、茯苓饮、外台黄芩汤、当归芍药散、麦门冬汤、茯苓泽泻汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、橘皮竹茹汤。
7味方24首(8.92%)：大青龙汤、大柴胡汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、当归四逆汤、竹叶石膏汤、牡蛎泽泻散、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝干姜汤、麻子仁丸、旋复代赭汤、黄连汤、葛根汤、文蛤汤、芎归胶艾汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、厚朴七物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、黄土汤、黄芪建中汤、外台柴胡去半夏加栝蒌根汤。
8味方8首(2.97% )：小青龙汤、生姜泻心汤、桂枝加厚朴杏子汤、柴胡加芒硝汤、麻黄连翘赤小豆汤、葛根加半夏汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、肾气丸。
9味方11首(4.09%)：当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、小青龙加石膏汤、王不留行散、古今录验续命汤、泽漆汤、奔豚汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、桂枝芍药知母汤。
10味方2首(0.74%)：乌梅丸、竹叶汤。
12味方4首(1.49%)：柴胡加龙骨牡蛎汤、大黄蛰虫丸、风引汤、温经汤。
14味方2首(0.74%)：麻黄升麻汤、侯氏黑散。
21味方1首(0.37%)：薯蓣丸。
根据所占百分比从多到少的排列顺序是：3味方(19.33%)＞4味方(15.24%)＞2味方(14.87%)＞5味方(14.13%)＞6味方(9.29%)＞7味方(8.92%)＞1味方(7.80%)＞9味方(4.09%)＞8味方(2.97% )＞12味方(1.49%)＞10味方(0.74%)＞14味方(0.74%)＞21味方(0.37%)。其中以3味、4味、2味、5味最多，百分比超过10%；以10味、14味、21味最少，百分比不足1%。
而居于中间地位的6味方的方剂，很多都是从药味少的方剂如5味药物的桂枝汤发展而来，如小建中汤、桂枝加大黄汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、当归建中汤、乌头桂枝汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤共11首，占6味方总数的44%，其他如越婢加半夏汤、越婢加术汤是从5味药的越婢汤发展而来，白头翁加甘草阿胶汤是从4味药的白头翁汤发展而来，橘皮竹茹汤、茯苓饮是从2味的橘皮汤发展而来，黄芩加半夏生姜汤是从4味的黄芩汤发展而来，茯苓泽泻汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、当归芍药散是从4味的苓桂剂发展而来，甘草泻心汤是从4味的干姜黄芩黄连人参汤发展而来，九痛丸是从3味的四逆汤、4味的吴茱萸汤、1味的巴豆发展而来，麦门冬汤中的半夏-人参-甘草-大枣的药物结构从前面药味道少的方剂如5味方的厚朴生姜半夏甘草人参汤中可以找到根源，外台黄芩汤亦然，这样除了升麻鳖甲汤比较独特以外，25首6味方中的24首方都发展自前面药物单少的小方，占6味方比例的96%。这种情况也见于24首方剂的7味方，在7味方中出现大量的合方，如麻黄桂枝合方、桂枝柴胡合方。6味方和7味方合计49首方剂，占全部方剂的18.22%，紧追3味方的19.33%。后面的8、9、10、12味的方剂也是延续的前面这种发展规律。于是基本可以看出上古复方的发展脉络是由少而多，定中求变，前后犬牙交错连绵为一个整体。因此，笔者就把眼光定位在最基本的2味、3味、4味、5味方上，尤其是占比例最大的3味方，因为这是单味药物演变成复方的第一批成果，是复方的种子，复方的起源。
复方药味的单少，一方面是上古人类神农疾医求知的天真、严谨，一就是一，二就是二，加一味药就是一味药，加一味药对整个复方有那些影响，一定要搞清楚了，再根据情况考虑是否需要再加一味药物。药物的增减，是根据临床的需求来决定并通过临床治疗进行检验是否有效而确定的。另一方面，在大量药物中选取2~3味创制方剂显然比选取5味以上的药物创制方剂，其难度小得多。但即便如此，复方的制作过程也是艰难的。要创制复方，首先必须有单味药物的应用经验。根据新石器时代种植粟、水稻的农业技术掌握，可知新石器时代人类已掌握丰富的植物学经验，那么在长期的药物实践中，对其中植物药的应用经验是有积累的。但植物药的种类丰富，即便是同一株药草，有果仁入药，根茎入药，如何从大量的原始药材中选取最有效的单味药物是一项艰难的工作。此外，单味药物的药证本身就很难明确，何况2味药物同时应用的复杂指征，3味以上的我们就不谈了。还有，药物的选择明确了，药物的剂量又如何确定？桂枝与白芍的剂量，麻黄与石膏的剂量，其比例不同，方证不同，这些都是难题！此等艰难的浩大工程，我想不可能在商代完成，更不可能由伊尹一人完成。古人不懂得现代科技，所以他们只能在漫长的岁月里，一种药物一种药物地逐个实验，A药物不能解决问题，换B药物，AB药物配合不能解决问题，换AC药物配合试试。所以，上古经方产生的时间是漫长的，上古经方的结构是简单的，药味是单少的，但无数次实验后产生的经方，其药效是实实在在的。上古医学一个最大的特点就是要见到疗效，要为部落解决实际问题（他们不需要搞医学流派，不需要搞科研论文，也不需要评定职称，更无需靠此混饭吃）。在疾病对部落人群的威胁面前，他们没有退路，即便是牺牲掉自己的生命，也要为部落找到治病救命的药草、药方，“神农尝百草”这个传说不就是因上古人类对这么样的一位医生或者一个医生群体的纪念才产生的吗！创造一首行之有效应用指征明确的复方方剂，其难度对于今天懂得现代医学懂得植物药理的医生们来说也是很困难的。谁在一生的医疗实践中能创造出一首这样的经验方，那他就很了不起了。像张仲景也只是在书中记录了1首自己所新创的方剂——桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。但上古时代的医生们，不屈不挠，实事求是，一批像桂枝汤、麻黄汤、白虎汤、大青龙汤、四逆汤、泻心汤这样的古方在他们的反复临床精心试验细心观察思考并以无数的生命牺牲作为代价而逐渐诞生。对于五苓散的现代研究大家都已知晓，其配伍的精确性让今人也感到匪夷所思。
“1，2，3”规律
1味方是单味药物的应用经验，2味方可看作药物的结构，3味方是相对成熟的复方。
从药能的角度来看，单味药物的药能有别，但作用范围有限。通过2味药物的配伍，其整体药能得到扩展。3味方是相对成熟的复方，而2味方还只能称药物结构。在复方结构中，复方模型上的这种“1，2，3”变化是创建复方所需要的变化因素。对于2味方的药物结构，它随时可通过增加1味药物形成3味方，或者配伍到3味方中形成5味方，所以，2味方是一个很灵活的药物结构，可进可退，如经方中以黄芩-黄连为基本结构发展出的葛根黄芩黄连汤、黄连阿胶汤、泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤等，再如以桂枝-白芍为基本结构发展出的桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、当归四逆汤、桂枝茯苓丸等。而3味方可作为一个相对成熟的复方出现，同时3味方也可作为复杂的药物结构，来创建更复杂的经方以满足临床需要。于是，在有了单味药物的药证、2味药物的药物结构证、3味药物的复方方证后，后面4味、5味、6味等等更多药物种类的复方都可以创制出来，因为4=3+1，5=3+2，6=3+3，6=3+2+1，诸如此类大家都会推演。前面对《伤寒论》《金匮要略》所载经方药味的分析数据也表明，3味方所占百分比居首位，为19.33%，其中尚不包括以3味方为基础发展出的更多药味的经方。3味方比例居首位绝对不会是偶然现象。笔者推测，3味方可能是上古经验方的主体。
对于复方的这种演化规律，笔者用“1，2，3”来抽象概括。而事实上，从文化的发展里程来看，“1，2，3”规律也广泛体现于其他文化类别中。
如文字的发展也遵循“1，2，3”规律。我们知道中国的古文字是象形文字。第一批象形文字是根据实际生活所见所闻所感知的一些意向创造出来的，如从“人”→“从”的演化。单字表达的意义有限，两个单字一起构成文字结构，三个单字一起有了主谓宾就构成一句话，能够清楚完整的表达出意思。从主谓宾这一基本结构，再发展出复合句式就很容易了。根据文字的这一发展规律，最初形之于文本的文字在句式上简单的，多为3个字的句子，例如《老子》多为“知其雄，守其雌”这样的3字句式，《诗经》多为“蒹葭苍苍，白露为霜”这样的4字句式，再往后有5言古诗，7言绝句，到宋词的不对称性，到散文、小说、戏剧的发展，而汉代司马迁著作《史记》其文字驾驭能力就已达到顺心所欲的成熟阶段。但是无论文句辞藻如何优美句式如何复杂，其文法本质皆不离“1，2，3”规律。
数学的发展也遵循“1，2，3”规律。在几何模型中，“1”，代表“点”；“2”，是两个点，代表“线”；“3”，是三个点，代表“面”，以“点、线、面”为基础可构建任意几何模型，如圆可抽象为n边形，曲面可抽象为n条直线。如果把“1，2，3”分别看成基本数字，则其他任何数字都可创造出来，如4=3+1，5=3+2，6=3+3，0=1-1，-1=1-2，0.5=1÷2等等。
其他的自然学科或社会学科的产生发展，皆遵循这一规律，大家有兴趣可自己推演。所以，经验复方的产生，是人类文明进程中一件自然而必然的事情，它和许多其他由人类创造的文明一样都遵循着相同的产生规律——由简单逐渐发展到高级。对经方而言，它始自“神农尝百草”式的单味药物“药证”的经验积累，继而从单味药物的应用发展为药物的复方形式，从简单的复方再发展为相对复杂的复方，最后在东汉，被张仲景最终继承而升华为经方体系。《老子》言“道生一，一生二，二生三，三生万物”，从哲学的高度明确指出这一发展规律，也点出了中医经方诸多方证的产生规律。马克思说“劳动创造了人”，在劳动使猿人进化成人以后，劳动又创造了人类的文化，对中医经方而言，是劳动创造了经方。所以，中医经方完全是中国上古时代的劳动人民五千年药物实践的结晶，非圣人所创，非天才发现，非哲学思想阴阳五行理论所指导，更非鬼巫迷信。
所以，经方，是体系化的方剂群。相比之下，时方有如此严密的体系吗？在时方的创立上，后世医家不可能也没有从“1，2，3”做起，那种漫长的积累单味药证的时代已经一去不复返了，后世方尚多不尚简几乎是普遍心态，更何况大量的后世方是以脏腑理论、药物的脏腑化功效为基础组建的，如泻黄散等等。（泻黄散的五行生克制化组方理论，在国家中医药管理局策划的《中华医典·金匮要略》多媒体教学片第一集中进行了非常详细地讲叙，对之有兴趣的读者可以找来看看）。当然对这类方剂如果临床疗效确凿，需要继承，但从什么样的角度进行继承，却是需要明确的！是从理论到方剂的全盘继承，还是舍弃理论，仅仅把方剂继承下来，而从药证、方证的角度进行全新诠释，笔者取后者态度。此外，后世医家学习张仲景著作，在临床实践中会对经方进行一些加减变化从而衍生出新方剂，如桂苓甘露饮、六君子汤等。这部分方剂虽然收载于时方，却有经方的血脉。
时方的普遍特点是：组方药物种类繁多、方剂名表示效用者多、功效脏腑化、方剂之间关系松散等等。
讨论到这里，经方和时方的分野已经很明确。从医学人文观等方面进行探讨，也能发现经方和时方的差别，在这里，笔者就不延伸了，还是回到经方、时方的继承问题上。与经方相比，时方的一些缺陷有其历史局限性，如方剂发展的时间段、医学观的转变等等都是不可抗力因素，所谓去古愈远，古义尽失，所以对时方的态度要宽容。
流行观点认为，时方需要重视，这样的认识是正确的，但数量众多的时方中哪些才是最需要重视的，要量化，拿出一个具体的数字来，是200首还是300首或者多少？像经方中这个问题就很明确，不到275首。只有在方剂明确的前提下，才能展开现代医学层面上的研究，整理文献的工作不过是第一小步。相比较而言，研究时方要走的路比经方漫长得多，因为时方很多都只是粗糙的半成品，还需要临床的2次加工。当然，笔者也并不认定经方都是完美无缺的。 | 
发表于 2013/1/6 15:33:26
楼主
在理！