本帖最后由 水中火 于 2012/11/15 16:36 编辑
经方辩证问诊单
注意：吃了我的药，请停服其他任何保健品，中药之类的，包括食疗。 所在省市
四川省九寨沟县 现居上海 职 业
退休 婚 否
已婚 性别，年龄
女，57岁，胖，身高160，体重150斤 现在主要症状：双腿浮肿（右腿较重），心脏病，有时心累，气喘，头晕，高血压，子宫轻度下垂 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）：走路或站立时间久后，双腿浮肿的厉害。 现正在服用的药：去年到南京看黄煌教授，开的药一直断断续续吃到现在，吃半个月左右，效果不好（处方：桂枝12，赤芍12，茯苓12，丹皮12，桃仁12，怀牛膝20）
现在是否艾灸：否
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？无
最初发病的年份月份（请一定认真填写）:08年左右 病情加重的年份月份（请一定认真填写）:近一两年 发病的时辰:下午严重 发病时的典型症状：腿肿
西医病名：
浮肿
发病季节：全年
发病原因：不知道
是否长期用过激素：
无 是否大量用过消炎药：无
是否做过手术：无
以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
正常，有黄褐斑 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：左眼白睛有黄斑，右眼白睛上有两条血丝，经常干痒 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
正常，活动时出汗 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：
右眼看东西时眼前有一个“飞蚊” 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：口干，有时泛酸，睡觉时流口水，打鼾 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
无 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：正常
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
有时干痒 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
有时胸闷 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
无 胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
无
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
无
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
无 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
有时心憋闷，特别是睡着之前 心下（满，堵，胀，烧）：
无
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
胃酸 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：头晕，全头 项（僵，痛，酸，重，胀）：
无 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
无 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
无 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
偶尔手指尖发麻 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 无
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：
有时腰酸 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
双腿浮肿（右腿较重） 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
无
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足肿，右脚背胀痛，温热 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：无 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：无 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：不喜面，吃面后会胃反酸 睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
睡眠多，平时易疲倦，多梦 大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
便干有时两三天一次 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
黄 房事：（有无
多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手淫，几年手淫史
曾堕胎）是否遗精 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：
面部，手臂长满黄褐斑 月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：
绝经 白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
正常 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：两胎
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注） 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）易怒 6、过去曾服过的药物及疗效。除上面说到的方子外，很少吃药
7、体温 呼吸 心率 血压
血压110/150
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发表于 2012/10/17 16:56:18
楼主
发表于 2012/10/18 08:23:43
