本帖最后由 水中火 于 2012/10/9 00:03 编辑
经方辩证问诊单 所在省市：上海 职 业：网络工程师，工作6年 婚 否：已婚 性别，年龄：男，30岁 现在主要症状：起初主要是能勃起但一会变软，之后变为很快变软，现在发展为不能勃起(心有余而力不足)，总病程约1年半
，服伟哥也没有明显效果。但是晨勃还是有的。起初老是抽烟喝酒，很晚睡，现在自己也注意了，早睡，戒烟，少喝酒，坚持了半年。但是症状越来越加重，毫无起色。现在我们两个的心理负担很重。我老公是个有点闷的人，心里有事也不愿意说出来，现在为了看病，肯与我探讨了，我感觉他是真心想好，可是就是不行。 主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 现正在服用的药：服用万艾可2次均无效 现在是否艾灸：否 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？小的时候接种的 最初发病的年份月份（请一定认真填写）:2010年6月左右 病情加重的年份月份（请一定认真填写）: 发病的时辰: 发病时的典型症状 西医病名：
阳痿 发病季节： 发病原因： 是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过手术：
否 以下括号内属于自己的症状用红笔标注 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 稍黑，脸颊、下颚很容易长痘，经过戒烟戒酒后脸色好转，也红润了 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）： 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）：
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 2011年11月因“左耳听不清楚一月”至医院就诊，穿刺发现鼓膜积液，诊断“分泌性耳炎”抽液后恢复正常 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ：
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注 饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，稍微偏好咸味，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时易困倦、是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）： 结婚前易失眠，睡后有声音易醒，醒后入睡稍困难，现在入睡较前好转 大便（次数1天1次，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：大便正常 小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）：
房事：（有无 多少 性欲旺盛，性冷淡，自诉有性欲但是觉得累所以不愿意做 阳痿 早泄 手淫，几年手淫史 曾堕胎）是否遗精
一年4-5次，有2-3次成功，半年没怎么做过，试过但是也不成功，无手淫史。 皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）：
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注） 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血好几年，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。 5、七情何者为重 （喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸） | 
发表于 2012/9/11 13:41:05
楼主
发表于 2012/9/11 19:04:29
