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提供一百多个临床好用的经方，并不是《伤寒论》的最大贡献。《伤寒论》的精髓，或曰最大价值，就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书
作为一名高校教师，讲了30年的《伤寒论》，有两个问题一直在思考，也一直在困扰着我：作为老师，我们到底要教《伤寒论》的什么东西？作为学生，他们究竟要学《伤寒论》的什么东西？
在教学的过程中，学生也经常问：在科学发达的今天，我们为什么还要学习1800年前的《伤寒论》？也有人对当前提倡的学习中医四大经典提出异议。
针对这些问题，我曾在第十五届全国仲景学说学术研讨会上作了一个发言，其中我谈到中医临床诊治疾病的辨证论治思维方法有两种：一是不辨证论治，又叫对症疗法，用《伤寒论》的研究术语叫做“方证相应”；一是辨证论治，而辨证论治又可分为两种，即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。《伤寒论》的精髓，或曰最大价值，就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止，中医浩如烟海的著作和连续数版的教材，尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。
下面分别就不辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学，谈谈我的一些思考和认识。
对症疗法不是《伤寒论》的精华
中医临床诊治疾病基本思维有两种：一是辨证论治，二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的“古方派”汉方医家。
谈到为什么要学习《伤寒论》，自然有人要说到经方在临床特别好用，也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑，经方组方简捷，疗效确切，被后世医家所推崇，亦为现代医家所喜用。
但是，我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分，或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢？应该是“六经辨证”，亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法，尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。
中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式：一种是众所周知的辨证论治，还有一种是不辨证论治，亦即所谓的对症疗法。有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的，这是偏见，针灸中有一个穴位叫“阿是穴”，这显然不是辨证论治，而是对症治疗。还有中医的验方治病，也常常不需要辨证，主旨就是止痛。还有临床的随症加减，有时也属对症治疗，如腹痛（不通则痛）用芍药（痛络止痛）等。
将对症疗法思维发挥到极致，乃致悖离中医学的基本辨证精神，造成严重后果的，当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”，走上了一条对症治疗的实用主义的路子，近年日本又出现中药西用，即“重中药轻中医”的倾向。
虽然不可否认，对症疗法也是中医的诊疗方法之一，但对症疗法却称不上中医学之特色，也很难体现中医诊疗理论之精髓，更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。
六经辨证最能反映中医学特色
一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病，只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维，才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。
辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次，即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。
一般性辨证论治。所谓一般性辨证论治，就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书，然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病，《中医内科学》就显得力不能逮。
复杂性辨证论治。所谓复杂性辨证论治，就是指善用复杂性辨证论治思维，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等，分析临床的疑难问题，处理临床的复杂性疾病。
俞根初讲“六经钤百病”，大多数医家均赞同这一观点，对此我们应当从两方面看，我们不否认“六经钤百病”，但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”，而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看，“六经钤百病”是确凿无疑的，因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。
六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富，形式极为活泼，内涵极为深遂，是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著，同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。
下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。
变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的，也就是说，凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。
作为中医说来，必须学会达变，必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师，《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。
例如方证论述：一般规律是先全方位的系统展开一个方证的全部内容，即先讲常法，然后围绕这个“常”，再述“变”。如12条的桂枝汤证、35条的麻黄汤证、71条的五苓散证就是讲“常”。讲“变”的，如继12条桂枝汤证后，仲景又分别写下12、15、24、42、44、45、53、54、56、57、95诸条桂枝汤证，从不同的角度阐发桂枝汤证之变法。39条大青龙汤证就是补述关于大青龙汤证的变法、变局。
例如病机阐发：在讲了大量“不通则痛”方证的基础上，又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”；在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上，又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。
恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维，就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。
《金匮要略》以脏腑病证为中心，重视类证鉴别，缺少动态变化。《伤寒论》则不然，如表证与六经病之间的传变叫“传经”，六经病与六经病之间的传变叫“转属”，都是恒动辨证观的充分体现。尤其是太阳病篇，在讲太阳本病的前提下，用了大量的条文讲“坏病”，而且还强调对于坏病要“随证治之”，一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。
《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的，肤表病与六经病之间是动态变化的，六经病中的每一经病之间也是动态变化的。动态变化的病因多是“若汗若吐若下”，动态变化的时间有“一二日”的，有“二三日”的，也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的，动态变化的辨证思维则更是活泼泼的。
最为宝贵的是，张仲景在讲完六经病后，又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇，就治疗思想而言，此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言，内容更为生动活泼。“差后”的“劳复”，本身就提示六经病即使差后，机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中，“差后”不是疾病辨证论治的终结，而是六经病暂时缓解的一个阶段，或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题，采取相应措施，防止疾病复发。
六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治，有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗，我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法：一是根据乙肝的发病规律，结合中医的治疗特色，提出“乙肝四段疗法”的理论，二是在乙肝的治疗过程中，恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型，即肝胆湿热，脾胃气虚和肝郁气滞，三种类型虽都病在气分，但在辨证处方时，均配伍血分药。
《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书
讲《伤寒论》到底讲什么？一个字就可以概括———“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。
既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书（一门课程），那么从教育学的角度讲，我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。如果把《伤寒论》比作一条“鱼”，我们讲授《伤寒论》，其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”，教给学生“渔”的本领。换言之，讲《伤寒论》到底讲什么？一个字就可以概括———“渔”。
前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别，实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较，脏腑辨证虽然是临床常用的辨证，但是就辨证思维而言，如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等，显然六经辨证高过一筹。
就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维，所以疑难问题特别多；就因为疑难问题特别多，所以争论问题又特别多；就因为争论问题特别多，所以能够激发思维；就因为能够激发思维，所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。换言之，《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容，目的也在于此。我之所以不赞成“方证相应”说，因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书，这就大大降低了六经辨证的价值，所谓的“六经钤百病”就是一句空话。
再谈一个问题，就是结合临床学习的问题。通俗点讲，《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此，学习《伤寒论》就不能脱离临床，就不能读书死于句下。话是好说，但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说，不知所云的注释，脱离临床的论述，大都与此有关。无论什么学说，什么观点，只要不符合临床，我们就应该怀疑，就应该抛弃。《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的，如果不是对临床具有普遍性的指导意义，恐怕不用反对中医者敌视它，早就被我们中医自己所淘汰了。 |
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发表于 2012/6/3 13:17:53