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主讲人：薛钜夫
望诊以神、色讲的比较多，这就很难把握了。色，我们都是黄种人，脸色差不太多，在脸上不大好找出赤橙黄绿青蓝紫，京剧上有，临床上很少。我在临床上有自己的一些体会，我把它提出来，大家共同交流。可能有许多勉强的地方，希望大家不要客气，共同讨论。
望诊在四诊中排第一，很多人讲望诊是最神的。我认为望诊不是最神的，而是最方便的。走在大街山人家不会让你摸摸脉、看看舌头，看看脸总不犯法吧。最早我对望诊有兴趣还是受祝大夫影响，他对耳诊研究很有心得。以前我们俩坐公交车时，经常目不转睛地盯着别人的耳朵看，把人家都给看慌了，发现东西也不能去核实。看的多了，自己的东西也就多了。
我今天主要讲临床上的一些体会。第一部分是望诊中的多信息论。有人望诊望手、望眼睛、望耳朵……都有，生物全息学说说明，人体的任何一个部位都可以作为一个整体去观察。既然有那么多机会，脸上首先有七窍，有颜面、有脸形、有头发，还有胖瘦，有很多供我们看的。所以我们切不可以在学习望诊时只在一方面下功夫，而应学习多方面。
望诊的书始于《内经》，《难经》、《千金》都有较详细的记述，后世医家都有发展。尤其到了清代，望诊变得很重要。为什么呢？我看到一份材料，因为满汗文化上的差距，在交流上也有差距。看病时，满人对汉人的文化难以接受，他们有自己的民族医，对汉人的医学有成见。有一则故事，清代宫廷里一位要员生病了，病其实很简单，是由于吃螃蟹引起寻麻疹。治了一段时间效果不好，有人举荐了一名汉医。汉医一看寻麻疹是黄色的，就说这疙瘩是中了水毒，应是吃了水里的动物所致。治法用螃蟹壳烧灰，以甘草煮水调服即可。方虽简单，结果证明非常有效。为什么呢？甘草入脾经，土能制水。许多民族对汉族文化的接受是始于中医的。
我认为望诊的望是观察而不是简单的看。不但有观，还要有察。我学习中医以来至今，最喜欢的是张仲景的序言。我对望诊有兴趣亦始于此。连张仲景那么高明的人也佩服扁鹊的望诊，后来他也有许多神奇的望诊的故事，我小时就受此影响。我就想何时我也能“见垣一方人”。从医至今近三十年，我有一种体会：只要掌握了方法，这些并不难。难的是你不要抱着这么个想法：我看鼻子最好，我看眼睛最好……祝大夫有一句话：望诊再准，也只有70％的准确率。我若有三个方法：一个胃病，我在三个地方看出来了，准确率是不是到80％了？若有五个方法，是不是到90％了？临床上我不但望多处，还把望、闻、问、切有机结合进去，准确率就高的多了。
一．望诊中的多信息论：
望诊一定要从多方面获得信息，才能准确。第一点我总结出两句话：“从有意处落目，从无意处发现。”何谓有意？别人找你看病，你还漫不经心吗？我说“有意”首先是病人来了我要专注于他，我要聚精会神的，但绝不是死盯着他不放。曾经有这样的情况：病人来了旁边的学生死盯着人家看，别说是女的，男的也让你给看脸红了，就把某些方面掩盖了，我们还怎么看呢？
所以，我眼的余光特管用，最会偷看人！这偷看还得有技巧，不能让别人认为你贼眉鼠眼的，得让别人感觉你很亲切，很关心别人。病人有一个优点，你马上就点出来，气氛一下子就缓解了许多。我看病时，若细看病人眼上长的痣，就会对他说：“你眼睛长得真好。”病人就会喜笑颜开，他的面部就放松了。
在专注时一定要用活法。我看眼睛大多与舌同时看。在看一次病时，我通常会看病人四五次舌头，实际我在看一次舌时就偷看一次脸，真的很重要，在看舌时他不戒备你。
后来我发觉舌头看三遍后结果不一样。我看病很重视津液。一个人刚进门还没说话，一伸舌头津液是很好的。如果说半天话后再伸舌津液不少仍然很润的话，这人的病就不要紧，治疗起来容易得多；如果说十分钟话后与初时舌象不同，治疗时要考虑津液的问题，津液供不上了，这人可能出现急躁、易怒。治疗时我就要加重一些气阴方面的药，或加一些升腾方面的药。
“关注”还有另一个含义，就是不停的去看，并把看放在语言交流之中，要尽快地让病人放松下来配合你。比如说站在这里讲课，我就有点紧张，表情就很不自然。我不随意，你就看不到真正的我。看病时也是这样，很多病人一坐下来手心就冒汗，其实他手心并不是真的出汗，等他坐了十分钟后再去摸他的手就不一样了。这时候才对他的诊断有一个大概的了解。
所谓在“无意中发现”，是指在自然中发现。我有这么一个信念：希望在两分钟内与病人打开隔阂，进入默契阶段。这很重要。所谓默契，绝不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人刚进来，你有意地观察他，他却什么都不知道还跟你说个不停呢。
第二个阶段是进入诊病状态，病人有不同的心态，他们跟你配合的程度就不一样。这时我就要采取一些方法。我认为对疾病最了解的是病人而不是医生。你得先知道病人来求诊的目的是什么。作为医生来说，病人要解决的是他的所求，不是说你认为他有什么病应该从哪里治。
第三个阶段是出神入化阶段。这个“神”是病人出来，“入化”是医生入进去。你要把病人的表现迅速转化为你所掌握的信息，然后在他身上得到反馈。病人说腰疼，你就说好我给你治腰疼。病人肯定不干，他要求你说明腰痛是怎么回事。如果你脑子根本没有去想，这就麻烦了。病人来看腰痛，我可能在望诊中先看他肾的部位——肾的部位在两颐（即耳前），如果没有问题我就看另一个部位——目外眦下方也属肾。这一点是怎么得出来的我后面会说明。
所以要病人配合，不知不觉就进入医生所设的圈套之中。这圈套不是要去坑害病人，而是让病人把他身体上的不适纳入你的视线和诊疗中来。举个例子：如果有一病人眼窝深陷，我一般认为眼窝深陷是胃气虚，这时候我就迅速地看鼻翼颜色的变化，这两部分都是胃气的体现，同时看舌有没有胃气，我还看耳朵上的胃区。若病人只是眼窝深陷，在别的部位都找不到支持胃不好的证据，这时再细心的体会他的脉，发现两寸脉弱，这时我就不把两寸脉看作心、肺而是看成是头部。因为眉属膀胱经，膀胱即太阳，太阳居最上，一定要往下照。这是我就认为病位在头。我再看舌，还没伸舌他就长出一口气，这是就要找根据了。他没有胃的症状就该有头晕的症状，一问果然，并说有家族性低血压。以前我一直以为这儿（上眼睑）只诊胃气虚，这时我就多了个发现。这个发现是在诊病当中无意碰撞得出的，绝不是刻意找的。我就开方，并问他除了治头晕还有什么要求。他说还有脱肛。大家知道，不管低血压，还是胃气下陷，还是脱肛都是一个方法：提升中气。这病人是不是给了我一个信息：以后碰到脱肛的，我就从这个地方去观察？从上眼睑下陷观察脱肛的符合率是多少？在这之前，我们脑子里之有一个成见，今天病人无意中给了我们两个信息，在这时候我就特别感谢病人。现在很多医生老跟病人发火，没有理由啊是不是？病人那么信赖你，把生命交给你，把钱送来，你说干什么就干什么？你说和苦药汤就喝，你说扎针就扎两下。
望诊一定要注意多信息、多靶点、多方位的丰富诊断。
第二点是“医患互引，连环望诊”。这个“望”有时候在他脸上还真找不到迹象，尤其是年轻人，皱纹也没有，又有化妆品遮盖着，来找你看病前头也梳了、脸也洗了、衣服也穿的倍儿整齐，你还真的在脸上找不到证据。这时候就得跟病人交流。我喜欢在看病时把表达病情的权利给病人。怎么讲呢？一般医生在看病时看出病人头痛了，不要说：“你头疼吧？”我会问他：“你头疼吗？”你诊出头疼，他说是你怎么办，他说不适你又怎么办？他说头疼你千万别得意，接着往下问。这时候你发现他舌是淡的，他管头的额面长满了疙瘩。年轻人长疙瘩比较多见，还有他面部的表情也拦不住，也许他脸上没有皱纹，但他一说话就皱眉，我们也会发现东西，我们可以看他的表情。我管这叫“活看”，你要在他脸上找活的迹象。然后问他哪儿疼。在病人配合的前提下，一定要把权利交给病人。这个病人说了偏头痛，你在望诊时看出是偏头痛，你的诊断就符合了。这时要看他的舌苔是寒是热，脉象是虚是实，看他有没有头痛的表情，有人正在头疼，也有人没在头疼。这时你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中给你信息。如果你一上来就说：“你头疼。”病人对你很服气，但病人怎么疼你不知道。为什么因为他脸上有头疼迹象，但他可能今天没疼，你解痉药一上去就耗血了。
合，不知不觉就进入医生所设的圈套之中。这圈套不是要去坑害病人，而是让病人把他身体上的不适纳入你的视线和诊疗中来。举个例子：如果有一病人眼窝深陷，我一般认为眼窝深陷是胃气虚，这时候我就迅速地看鼻翼颜色的变化，这两部分都是胃气的体现，同时看舌有没有胃气，我还看耳朵上的胃区。若病人只是眼窝深陷，在别的部位都找不到支持胃不好的证据，这时再细心的体会他的脉，发现两寸脉弱，这时我就不把两寸脉看作心、肺而是看成是头部。因为眉属膀胱经，膀胱即太阳，太阳居最上，一定要往下照。这是我就认为病位在头。我再看舌，还没伸舌他就长出一口气，这是就要找根据了。他没有胃的症状就该有头晕的症状，一问果然，并说有家族性低血压。以前我一直以为这儿（上眼睑）只诊胃气虚，这时我就多了个发现。这个发现是在诊病当中无意碰撞得出的，绝不是刻意找的。我就开方，并问他除了治头晕还有什么要求。他说还有脱肛。大家知道，不管低血压，还是胃气下陷，还是脱肛都是一个方法：提升中气。这病人是不是给了我一个信息：以后碰到脱肛的，我就从这个地方去观察？从上眼睑下陷观察脱肛的符合率是多少？在这之前，我们脑子里之有一个成见，今天病人无意中给了我们两个信息，在这时候我就特别感谢病人。现在很多医生老跟病人发火，没有理由啊是不是？病人那么信赖你，把生命交给你，把钱送来，你说干什么就干什么？你说和苦药汤就喝，你说扎针就扎两下。
望诊一定要注意多信息、多靶点、多方位的丰富诊断。
第二点是“医患互引，连环望诊”。这个“望”有时候在他脸上还真找不到迹象，尤其是年轻人，皱纹也没有，又有化妆品遮盖着，来找你看病前头也梳了、脸也洗了、衣服也穿的倍儿整齐，你还真的在脸上找不到证据。这时候就得跟病人交流。我喜欢在看病时把表达病情的权利给病人。怎么讲呢？一般医生在看病时看出病人头痛了，不要说：“你头疼吧？”我会问他：“你头疼吗？”你诊出头疼，他说是你怎么办，他说不适你又怎么办？他说头疼你千万别得意，接着往下问。这时候你发现他舌是淡的，他管头的额面长满了疙瘩。年轻人长疙瘩比较多见，还有他面部的表情也拦不住，也许他脸上没有皱纹，但他一说话就皱眉，我们也会发现东西，我们可以看他的表情。我管这叫“活看”，你要在他脸上找活的迹象。然后问他哪儿疼。在病人配合的前提下，一定要把权利交给病人。这个病人说了偏头痛，你在望诊时看出是偏头痛，你的诊断就符合了。这时要看他的舌苔是寒是热，脉象是虚是实，看他有没有头痛的表情，有人正在头疼，也有人没在头疼。这时你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中给你信息。如果你一上来就说：“你头疼。”病人对你很服气，但病人怎么疼你不知道。为什么因为他脸上有头疼迹象，但他可能今天没疼，你解痉药一上去就耗血了。
合，不知不觉就进入医生所设的圈套之中。这圈套不是要去坑害病人，而是让病人把他身体上的不适纳入你的视线和诊疗中来。举个例子：如果有一病人眼窝深陷，我一般认为眼窝深陷是胃气虚，这时候我就迅速地看鼻翼颜色的变化，这两部分都是胃气的体现，同时看舌有没有胃气，我还看耳朵上的胃区。若病人只是眼窝深陷，在别的部位都找不到支持胃不好的证据，这时再细心的体会他的脉，发现两寸脉弱，这时我就不把两寸脉看作心、肺而是看成是头部。因为眉属膀胱经，膀胱即太阳，太阳居最上，一定要往下照。这是我就认为病位在头。我再看舌，还没伸舌他就长出一口气，这是就要找根据了。他没有胃的症状就该有头晕的症状，一问果然，并说有家族性低血压。以前我一直以为这儿（上眼睑）只诊胃气虚，这时我就多了个发现。这个发现是在诊病当中无意碰撞得出的，绝不是刻意找的。我就开方，并问他除了治头晕还有什么要求。他说还有脱肛。大家知道，不管低血压，还是胃气下陷，还是脱肛都是一个方法：提升中气。这病人是不是给了我一个信息：以后碰到脱肛的，我就从这个地方去观察？从上眼睑下陷观察脱肛的符合率是多少？在这之前，我们脑子里之有一个成见，今天病人无意中给了我们两个信息，在这时候我就特别感谢病人。现在很多医生老跟病人发火，没有理由啊是不是？病人那么信赖你，把生命交给你，把钱送来，你说干什么就干什么？你说和苦药汤就喝，你说扎针就扎两下。
望诊一定要注意多信息、多靶点、多方位的丰富诊断。
第二点是“医患互引，连环望诊”。这个“望”有时候在他脸上还真找不到迹象，尤其是年轻人，皱纹也没有，又有化妆品遮盖着，来找你看病前头也梳了、脸也洗了、衣服也穿的倍儿整齐，你还真的在脸上找不到证据。这时候就得跟病人交流。我喜欢在看病时把表达病情的权利给病人。怎么讲呢？一般医生在看病时看出病人头痛了，不要说：“你头疼吧？”我会问他：“你头疼吗？”你诊出头疼，他说是你怎么办，他说不适你又怎么办？他说头疼你千万别得意，接着往下问。这时候你发现他舌是淡的，他管头的额面长满了疙瘩。年轻人长疙瘩比较多见，还有他面部的表情也拦不住，也许他脸上没有皱纹，但他一说话就皱眉，我们也会发现东西，我们可以看他的表情。我管这叫“活看”，你要在他脸上找活的迹象。然后问他哪儿疼。在病人配合的前提下，一定要把权利交给病人。这个病人说了偏头痛，你在望诊时看出是偏头痛，你的诊断就符合了。这时要看他的舌苔是寒是热，脉象是虚是实，看他有没有头痛的表情，有人正在头疼，也有人没在头疼。这时你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中给你信息。如果你一上来就说：“你头疼。”病人对你很服气，但病人怎么疼你不知道。为什么因为他脸上有头疼迹象，但他可能今天没疼，你解痉药一上去就耗血了。
合，不知不觉就进入医生所设的圈套之中。这圈套不是要去坑害病人，而是让病人把他身体上的不适纳入你的视线和诊疗中来。举个例子：如果有一病人眼窝深陷，我一般认为眼窝深陷是胃气虚，这时候我就迅速地看鼻翼颜色的变化，这两部分都是胃气的体现，同时看舌有没有胃气，我还看耳朵上的胃区。若病人只是眼窝深陷，在别的部位都找不到支持胃不好的证据，这时再细心的体会他的脉，发现两寸脉弱，这时我就不把两寸脉看作心、肺而是看成是头部。因为眉属膀胱经，膀胱即太阳，太阳居最上，一定要往下照。这是我就认为病位在头。我再看舌，还没伸舌他就长出一口气，这是就要找根据了。他没有胃的症状就该有头晕的症状，一问果然，并说有家族性低血压。以前我一直以为这儿（上眼睑）只诊胃气虚，这时我就多了个发现。这个发现是在诊病当中无意碰撞得出的，绝不是刻意找的。我就开方，并问他除了治头晕还有什么要求。他说还有脱肛。大家知道，不管低血压，还是胃气下陷，还是脱肛都是一个方法：提升中气。这病人是不是给了我一个信息：以后碰到脱肛的，我就从这个地方去观察？从上眼睑下陷观察脱肛的符合率是多少？在这之前，我们脑子里之有一个成见，今天病人无意中给了我们两个信息，在这时候我就特别感谢病人。现在很多医生老跟病人发火，没有理由啊是不是？病人那么信赖你，把生命交给你，把钱送来，你说干什么就干什么？你说和苦药汤就喝，你说扎针就扎两下。
望诊一定要注意多信息、多靶点、多方位的丰富诊断。
第二点是“医患互引，连环望诊”。这个“望”有时候在他脸上还真找不到迹象，尤其是年轻人，皱纹也没有，又有化妆品遮盖着，来找你看病前头也梳了、脸也洗了、衣服也穿的倍儿整齐，你还真的在脸上找不到证据。这时候就得跟病人交流。我喜欢在看病时把表达病情的权利给病人。怎么讲呢？一般医生在看病时看出病人头痛了，不要说：“你头疼吧？”我会问他：“你头疼吗？”你诊出头疼，他说是你怎么办，他说不适你又怎么办？他说头疼你千万别得意，接着往下问。这时候你发现他舌是淡的，他管头的额面长满了疙瘩。年轻人长疙瘩比较多见，还有他面部的表情也拦不住，也许他脸上没有皱纹，但他一说话就皱眉，我们也会发现东西，我们可以看他的表情。我管这叫“活看”，你要在他脸上找活的迹象。然后问他哪儿疼。在病人配合的前提下，一定要把权利交给病人。这个病人说了偏头痛，你在望诊时看出是偏头痛，你的诊断就符合了。这时要看他的舌苔是寒是热，脉象是虚是实，看他有没有头痛的表情，有人正在头疼，也有人没在头疼。这时你要怎么分辨？大多要在跟病人交流的表情中给你信息。如果你一上来就说：“你头疼。”病人对你很服气，但病人怎么疼你不知道。为什么因为他脸上有头疼迹象，但他可能今天没疼，你解痉药一上去就耗血了。
甘麦大枣里加了两味药起交泰作用，用了三克黄连，十克肉桂。病人吃完后再也没来，后来看别的病时那病人对我说，吃完你的药真好。我没有去治腹泻啊？逍遥甘麦大枣里哪味药是治腹泻的？这里我特别有个窍要的药——云苓用了50克。你想他“胆气乃横”，我用了50克给他交通，胆汁到肝胆再到十二指肠里去。这是一种意。茯苓为什么有淡渗作用？就因为它在逍遥散里面，不信你把云苓搁在苓桂术甘里就不会有这个作用。这一个药必须和其他药相配，才能产生它应该产生的效果。病位是定在肝胆，定性定在虚上。虚是脾虚，实是肝胆实。这就符合了肝郁脾虚。为什么再用甘麦大枣？我对病人讲：事情有两个结果，一个好结果一个坏结果，你常往坏结果上想。他说是。将来大家可以看，颈椎病的人、失眠的人，胃不好的人大多都有这个特点，这是个规律。这句话也有不准的时候，这就说明我不够专注。这种医患互相引动的关系，我称为连环望诊。我给病人信息，病热给我反馈。病人给我反馈，我有发现，再反过来调动他。有很多望诊我都是这样发现的。
我下面讲一个例子。在看病过程中，有很多是医生没有留意到，因为病人太多了。若是一上午看三十个、四十个病人，你不可能每一个病人都看得那么细。也有可能你漏掉、丢掉的时候。有时候患者的无意的表情可以给医生很好的启迪。曾经有那么一个男性病人，三十多岁，他有一个动作。他还年轻，脸上没有皱纹，但脸颊上的一块肌肉老频繁的往上抽，给我的感觉好像在眨眼。他的动作多了我就发现了。发现他这地方实际上有个印。我问病人你想看什么？他说耳朵老痒。我才知道，他这地方老皱是因为耳朵痒，神经反射。后来我在看病时，一看这里有皱纹就问病人是不是耳痒、耳鸣，病人都说是。耳跟肾有关系，所以我诊断肾时也看这个地方。但也有这里有皱纹的病人无耳痒、耳鸣，肾也不虚。你别着急，慢慢找，一定能找到肾虚的根据。我曾经看一个病人 ，肾性高血压，这时西医的名词。我问病人你耳痒吗?不痒。耳鸣吗？不响。腰疼吗？不疼。然后我一评脉，病人是个男士，两尺脉却特别大。我说你有高血压吗？他说我有啊。我说你的高血压是肾性高血压。他说协和也是这么说的。我发现这个地方与肾有关系，同样的情况呈现在不同人身上，结果是不一样的。所以不要把一样东西看得太死了。有一次我和学生在讨论手诊，有一个擅长看手诊的人给病人看手，说病人胃不好，还得说出胃怎么不好，是胃溃疡、是胆囊炎什么的，得精确地说出来。我说那就不是中医了。我们一定要切忌这种刻舟求剑的望诊。后来我发现爱眨眼的人，你们说眼睛与谁有关系呀？同学：肝。只跟肝有关系吗？“五脏六腑之精皆上注于目”呀！有人认为眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在肾。
曾经有这么个病例，我当时过于自负了，病人眼睛频繁地眨。我问他眼干吗？他说眼干。我因为太喜欢用逍遥散了，所以加味逍遥就上去了。结果吃完什么事都没管，还拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脉上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的证据，但病人吃了没效还腹痛，说明我的药过于凉了。我就反复地观察，并与病人交流，最后他告诉我一个现象：早上一起来脚后跟就疼。我问他睡觉什么姿势。同学们注意啊，早上醒来脚后跟疼也可能与睡姿有关系。他说：我一般睡觉不枕枕头。这时我脑中就有个想头了：他不枕枕头，往头上去的血就多，脚底的血就少，因为头离心脏比较近，对不对？我们说手凉脚凉，但没人说我脑袋凉的。“头为诸阳之会”，它决不能够脑袋先凉，头部血管又那么丰富。我问他除了脚后跟疼，有没有脖子不舒服？他说有。中医讲“肾主骨”啊。这时候我赶紧再在脉上去体会，这时的脉不知怎么肾脉竟是虚的。我当初怎么就没发现呢？然后我就开了独活寄生汤加上青黛、木瓜。这两味药以前介绍过，是祝老治疗脚后跟疼的经验对药，再来复诊的时候，病人眨眼的现象得到了改善。这就给了我一个启示：若有人早上到我这来看病，上眼皮是肿的，我就问他有没有脖子梗不舒服，我发现上眼皮跟颈椎也有关系。大家试想一下，这个关系是怎么联系上的。这一是临床上发现颈椎不好时这里有变化，第二从经络上说这是足太阳膀胱经，它是相邻的。你能眉毛不动地眨眼么？试试可以，这是正常的眨眼。但当你老是眨眼睛时，眼眉是不会不动的，它的幅度太大了。它的幅度变大后，一定跟膀胱经有关系。也有的人频繁眨眼眉毛不动的，这时你就不要考虑肾了，要考虑肝，加上养肝血的药就有效。
这就是活！这就是中医整体观念在望诊中的体现！千万不能一开始就把病给定住了，于是也把你定住了。我看病时还喜欢问职业。曾经有这么一个病人，这个病人是画京剧脸谱的。我就让他给我讲讲，各种剧目不同，霸王项羽的脸谱也不同。这些脸谱间有没有相同的地方。他说有，眼睛这里是往下垂的。我问他眼睛为什么要画下垂，他说眼睛下垂的短寿。我觉得挺有意思的，就问他是谁告诉他的，他说他的老师就这么传的。我认为这其中一定有道理。后来我去看医院心脏监护室的危重病人，看他们的眼窝是不是低的。真有一部分人是低的。后来我觉得我错了，又跟画京剧脸谱的人交流。我说我发现眼睛下垂的人都心胸狭窄。为什么？因为我后来一想，项羽早死是因为他跳乌江死的。这就是悟，我把它弄活了。因为我去心脏监护室去看，有人的眼睛不低也照样死了。我就想项羽不是患心脏病死的，而是自杀死的。这类人有自杀倾向，或者说这类人小心眼，易得抑郁症。后来我临床观察，还真的是爱得抑郁症，所以开方就开十味温胆汤啦。
第三部分是把望诊载于闻、问、切诊之中。大家都知道中医看病是通过望闻问切进行的。现在有非常多的论述望闻问切的文章，但我认为分述可以，分用不可以。你可以分别去论述，但绝对不可分开运用，一定要有机结合，即是不要怕病人，要学会与病人对话。王萌写了一篇小文，讲得特别好，她看了同学的同学，就记下了她是怎么一环扣一环地问那个病人的。尽管那里面没有太多的望、闻的内容，以问为主，但还是说明她掌握了看病的方法，把这些东西很自然的融合到一块去了。在看病时若光凭望，常常会望而不见，滑过去了。如果结合了舌诊、脉诊、问诊，漏掉的东西就会很少。经常有同学对我说：“老师您的望诊真神，可是为什么我们拿您教的知识回去练习的时候常常不好使呢？”我说：“那是因为你把望诊和其他三诊脱开了，就不准了。”同学们说：“那有没有什么方法让我们一看就知道，先不管三诊，让我们先掌握点？”大家别着急，到最后我一定有两招会告诉大家。
有的时候望诊和其他三诊结合不好，诊断不清楚，改怎么办？没有关系，我有一个方法。当给以为女性患者看病，你什么都看不出来，患者又不配合你，你就围绕她的月经问，一定能问出东西来。女同志十有七八都要影响到妇科。若这位病人来月经前乳房胀，一定是肝气郁结，肝气郁结后就会影响消化系统，这时你再在她脸上找有没有消化不好的迹象，一定能打开。有时你把这些方法都使完，病人就是不告诉你她有什么不合适，没关系，她迷惑你你也迷惑她，你就告诉她“肝胆郁滞，疏泄失常”，她肯定不知道这是怎么回事，这时候病人就会告诉你“我曾经得过胆囊炎”、“我曾经得过胆结石”……她把曾经的事都告诉给你了。所以，打开病人的话时是需要一些技巧的。
关于脸面、七窍、身体的外露部位，你一望就知道了。但是，有很多内在的东西你看不见。并且即使外在的东西你看见了，不同的人也有不同的结果。这怎么办？这时候就需要把学过的医学知识和从病人处得到的信息迅速结合起来。这就要求学习中要有积累。现在有人跟我抄方抄得很辛苦，问有什么感想吗？“没有。”回去后因为学习太忙了，因为要过英语六级，因为要做……那些病历抄回去根本就没有“温习”，学而不思，肯定没有什么收获。我今天抄了50个病例，哪怕只有一个病例有意思，回去后也改翻翻，不会感觉自己写没的写，说没的说，也没有问题可提了。
下面我讲多靶点望诊与现代科学合参。所谓多靶点望诊，我已经讲了很多了。望诊有狭义和广义之分。所谓狭义者多以颜面、七窍为主，这时我们在看病中比较方便、常常看的部位。但是在看病时，病人的手、指甲、甚至坐姿、步态、穿衣的颜色，都能变成望诊的内容。狭义望诊是只为望诊而望诊。
收获一定不会很大，如果你把神态、性格、语速、年龄都结合起来，肯定会看到更多结果。一个病人进来，说她胸憋气短，一看这是位女士，五十多岁，正处于更年期的年龄，我马上问她有烘热汗出吗？她说有。在这时候她的胸憋、心慌、气短你就不能看成是心脏病，而是有证据显示是更年期的表现，与年龄有关。还有的人不是，看上去五十岁，其实人家才三十八，如果一个人三十八岁就出现五十岁人的面容，那就说明了那人的身体就有五十岁人的状态。在三十八岁出现烘热汗出的，绝不占少数。我就看过一个27岁的女孩卵巢就萎缩了，出现了烘热汗出。她虽然不是那个年龄而出现了那个病，我们就按那个方法治疗，效果也挺好。其实望诊里也有诊病治病的窍要。
我记得有个病例，一个病人说话特快，说话的声音也特大，你不开口她也不说话，你一张嘴她也跟着讲。你想想，她老追着你的话讲，她能不累吗？这个人一定很疲劳。这类外向的人一直消耗自己，易出现疲劳之象。后来我就不说话了，只平着脉，她就“唉”地叹了一口气。我就说：“你何苦呢，这么跟我撑着，给我个说话的机会好不好？”这就说明她这种急于表达的状态反映出她体内是上实下虚的。一平脉也是上实下虚，一伸舌也是上实下虚。在这时我用一个治疗上实下虚的方子能不好用吗？在这里我想讲一本书，秦伯未先生写的《清代名医验案精华》，大家可以读读，我估计现在的人很难对它产生兴趣。因为大多没有症状，只有舌苔脉象，甚至有些连舌苔都没有，只有脉象，再简单的，只有病名。我们读起来是不是很困难？留下来的信息太少了。为什么古人在那时能看病，是他抓住了发病的机制和机理，他掌握了关键的一个东西。因为《清代名医验案精华》中有一部分医案是宫廷医案，你不可能让皇帝伸舌让你看两分钟，对不对？也不可能两眼盯着嫔妃的脸不放，你根本没有这个机会。所以唯一能做的就是平脉了。这时只平脉也能看病，其实只要伸手过来，你就可以看手。九一年我买了一辆车去南阳，出了车祸，我的司机就在南阳住院了。住院同屋还有一个人，头上全缠满了绷带，什么都看不见。那时候我望诊还不行呢，我去看望我的司机时，同屋的人听说我会看病就要我给他看一下。我想他哪都缠着绷带，我看哪啊！就问他那里不好啊？他说肚子老抽，我问是受了外伤才抽的吗？他说不是，平常就一直抽，打上石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因为我要在那住几天，就陪着司机与同屋的人聊天。后来我发现那人有一个动作：脚经常上下跷动，我就自己体会这样不停的动，腿肚子老绷着 ，没法不疼。后来我在临床上也看到一些病人坐着没事脚老那样动，上下敲击地面，我不能说人家腿肚子有没有转筋，而是去问他有没有腰疼。因为那部位是膀胱经，没有人坐着特舒服脚那样乱动的。
一定是他累了、乏了，一定有原因。于是我就发现了脚这样动的人十有七八患慢性腰疼，大家可以观察。
现在我要讲多靶点望诊与现代科学合参。有一次我陪一个病人去九华山庄体检——“一滴血测验”。检查的医生说他血小板聚集，还说肠内毒素排泄不清。我一听觉得挺有意思，现代的科学竟然能说一句中医的话。后来回去我就想，肠内毒素排泄不清出现血小板聚集，肠内毒素排泄不清可不可以出现高血脂？可不可以出现高血糖？可不可以出现高胆固醇？都可以。他既然排泄不清就一定有毒素在里面，血脂、胆固醇不是毒素是什么？后来我在临床观察高血压、高血脂病人的大便情况，一下子就打开了一个方面：很多高血压、高血脂、高血糖、高胆固醇的人大多大便异常，不是干就是稀，要不然就莫名其妙地腹泻，或是先干后稀。现在得气、阴方面病的人非常多，因为现在的这种生活节奏太快。于是我引出了一个方法：用建中汤治疗中气不足型的高血压、高血脂，效果特别好。本来就高血压、高血脂，我还用补药，塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用，效果很好。
望诊望什么？主要望“象”。所以第一我象讲“从象去望”，从外在的表现去悟他可能得的是什么病。这跟刚才又不一样了。第一我通过多信息、多靶点、多方位地观察。收集信息后，我不是把望到的迅速给病人，而是通过与病人交流、磨合，来引发我，把我的思维系统起来。这时我发表的东西自然不是我看到的资料，我看到的时候“望而不见”，“望而不望”。中医有句话叫“有诸内必形诸外”，它只要有内在的东西，在外一般都有表现。有人说这不对，那么你给我解释什么叫“喜怒不形于色”？自然能解释。我认为“喜怒不形于色”有两种：一种是故作姿态，一种是耻作姿态。所谓故作姿态，那人长的就是那样，好像什么都漫不经心，其实这种人心胸最窄，一攻就破。进门什么都说、欲盖弥彰的反倒很麻烦。所以在看病时医生不能被病人的外在现象迷惑而手足无措。凡是那种故作姿态，内心不安静表面挺安静的，第一我先平他的脉。好像他觉得不说话，你就什么都不知道似的，其实不是这样。这种故作姿态首先是内虚，是他不敢表现。如果成竹在胸，那还怕交流？这就说明这种人他的特点是外表看很有学问、很有气质，实际上没有什么东西。还有一种是肾型人，性格深沉，水性主沉，但他还是虚，绝不是实象，如果是实象他憋不住的。
大家都看过《灵枢 阴阳二十五人》，能把这套理论说明白，或是应用在临床上的人并不多。我跟很多人讨论过，就一个“五音”的问题，我讨论二十年了，现在还没有找到一个很好的答案把五音说清楚。包括搞音乐、戏剧的人，我都和他们探讨过。有人讲肾型人面色是黑的，说话喜欢手舞足蹈，声音是高的，没有那么典型的人，能在13亿人里找到13个水型人就不错了。如果真的有完全符合《灵枢 二十五人》那样的人，这个人至少活150岁。他是一个非常非常“正”的人啊！特别正的五行人那里有啊？没有。但有些活到100多岁的人是五行比较平衡的人。
刚才我讲从象悟证，一个人来看病肯定会有所表现，虽然不言语，他还得走路，也得告诉我他的名字、住址、年龄吧。只要告诉我一样，我就能粘上你。就是说看病时更重要的是他反馈给你的东西你要迅速去悟。如果这个人比较外向，一进来哪不舒服说了几百遍还在重复，这个病人多半属土型人。他老觉得他跑在你前面、知道的比你多、你不如他——太多虑了。这种叨叨不休的人十有***消化系统有问题。另外土型人有个最大的特点是精神不集中。表现在脾上还容易出现痰湿类病变。
张仲景说读完《伤寒论》，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”我原先对的这句话不理解，现在理解了。我才知道这种“源”，这种窍要掌握起来它的规律是非常强的。所以《内经》上有“知其要者一言而终，不知其要流散无穷。”把基础的东西掌握了，变成自己的，看病时就能得心应手了。
有人说薛大夫说的太绝对了，我们现在就有这样的人，他既不深沉也不唠叨，来了就是不配合你。能我说这种人不是傻子就是精神病患者。他来看病都不配合医生，这算怎么回事啊！
我看病时喜欢在象学上下功夫，下面我举两个例子说明我的观点。一位男性38岁，来找我看糖尿病。除了知道他有糖尿病外，我其余什么都不知道。一个38岁的男性，年富力强，从事业等各个方面来说都是成熟阶段，看上去说话、办事能力也都不错。可是在他脸上有个蝴蝶斑：鼻梁上窄两眼下宽。这个斑一般时女同志的专利，但这位38岁的男士也有。我管这个斑叫肝郁脾虚斑。出现这个斑，我一般喜欢用逍遥散。这位病人舌尖是红的，眼睛有土壅木郁线。什么叫土壅木郁线？眼的四周都有血丝奔瞳孔去。舌淡胖有齿痕，舌上有津沫。
舌上有津沫就是伸出舌头来，上面有一层唾沫，有泡大的、有泡小的、粘的、白的、无色的，各说明不同情况，但都有一点——十有***跟痰湿有关。痰湿都可以引起什么病？大家可以结合其他的诊断去分析他：舌上的津沫都聚集到一块，一定是津液不得敷布，可能引起口干；可能有人失眠，糖尿病人也有舌有津沫的现象。病人面色恍白，白里面好像略微有点暗。白是虚，暗是瘀。脉弦滑，右大于左，脉象阳虚阴盛。体形偏胖，胖人多痰湿。病人说话时不停的皱眉，大家想想什么时候皱眉头？一定是想注意时皱眉，一定是在没辙时皱眉，一定时在寻找答案时皱眉。这么多症状都支持肝郁脾虚，再加上病人的皱纹，就说明他最近有问题。这时若不把他心里的结打开，药一定很难取效。我又拿出刚才的绝招来了：问他大便稀不稀？稀。在马桶里漂不漂？漂。就把我刚才讲的说回去了。他最近应该有犹豫不决的事，这犹豫不决的事还绝不是小事。于是我就开了二陈汤加四逆散，这样疏肝的、解郁的、健脾的、燥湿的、祛痰的都有了。
这种情况我特别特别注意一个东西。临床现代病我认为是两大类：上面我讲了一个气阴病，还有一个是痰郁病。刚才我讲了痰郁病多从大便去考虑，其实气阴病也从大便去考虑。现在有很多人习惯性便秘，经常吃排毒养颜胶囊的大多是气阴两虚，越吃越虚。若大便偏溏大多是由于痰、郁、湿，肠道血液循环不好，所以便秘。气阴两虚的病人大多大便偏干，用益气养阴的药就能起效，而不是非得用大黄之类的药。大便经常偏溏的人，痰郁现象比较多。我把悟的过程省略掉了。医生看病时切忌先入为主。
我看病时用多种方法，当有多个方法支持我的诊断的时候，这时我就要分析它为什么会出现这些现象。我在看颈椎病时常喜欢看眼白，这个线从上边往下来，而旁边没有线，这不叫土壅木郁线，一翻下眼睑有两条线从上而下，这是太阳线，因为太阳是从高处往下照的。那颈椎与太阳有什么关系呢？颈椎后面不是足太阳膀胱经么，它是有关系的。刚才我说的两眼出现了土壅线，为什么叫“壅”？线是从肉轮四周贯过来的，那从中间向四周的有没有，大家可以看看红眼病，即角膜炎的病人，就是这样的。那这病在肝火。它走向不一样，治疗也不一样，这里面难道没有悟么。我在这里特意把过程省略掉了，希望大家回去后把我刚才说的那个病例好好想一下，你们是怎么悟的，我认为我刚刚提供的东西已经很全面了，对不对？望眼睛、望舌苔、望体型、望眉间的表情都有，大家好好练习。
第二个病例，一女性，32岁，找我看不孕症。身高大概一米七，体重大概一百一到一百二之间，长得特漂亮，挺在意别人问她体重，所以我一般对于不太在意体型的人才问。我可以告诉大家这人是个瘦高个，她在两颧除眼睛下面一边有一块暗斑。刚才说的，这跟肾有关系，又有两块暗斑，暗即是黑，黑又跟肾有关系。它跟眼睛相邻，眼睛属肝，通过这点我首先可以判断病位应该在后背的肩，这里还跟肩有关系。我就问她肩膀、后背难不难受，她说难受。这种情况大多是伏案者多，如果是个炼钢工人这出现这个斑，你千万不要说人家是伏案多，要活看。然后我就问她是不是老伏案工作，聚精会神的，眼睛也得不到休息？她说算是吧。她说话的语速特别快，但说出的话都是这种模棱两可的话，一说她没有，多少又有点，好像不注意，她不配合我。她说话模棱两可，精神高度集中，两眼盯着我，这都是职业病，这时我突然有了个灵感，我说你是炒股票的吧？她就愣了，说，你怎么知道的？我说，我看你的表情像是搞股票的。然后她就说，我全跟你说了吧，反正不说也被你看出来了。她是听朋友介绍说国医院有个薛大夫望诊特神，不用说一看就知道你好不好。我把这一说出来她就感觉我的确能望出点东西来，这时病人很快就进入了受诊状态。她说本来我不太信中医，她结婚三年了，还没有小孩，所以不得已想吃点中药。我看她人中下端处有一个很小的暗斑，我就问她有没有曾经做过流产。她说的确曾怀过一个但由于当时没有生育指标，做了人流手术。我一看她的人中细长而非常浅平，这么漂亮的女孩子人中是平的，这就去了分了，是不是？哪都有线条就人中没线条。我看她的人中比较平，有点疑惑，按理说人中那么平的人受孕机率是非常低的。她结婚不到三年就怀孕说明她人中平不是真相。我就让她伸舌，但我不是想看她的舌而是想看牙齿。那牙齿太齐了，太漂亮了，但是没有光泽。我就问她口腔是不是做过手术。她更没自信了，说，难道我的牙不像真的么？我说很像。为什么知道是假的呢？因为她这么年轻，牙齿一定很干净，可是她的牙没光泽。她的人中平很可能跟做过牙齿的手术有关。这时我就敢问她了，我说，你有没有二十几岁时的照片啊？那时一定更漂亮。她说，那当然，现在也一样很漂亮。我说那你下次带一张来我看看，她说没问题。下次她把照片拿来一看，人中果然是深的。望诊决不可以轻易断言，你要反复去分析。然后她就说了，她有一个公司，是搞股票的，每天夜里十二点多才回家，两人见面的时间也很少。她的舌苔根是厚腻的，脉寸关弦旺，尺略弱。大家想一下，工作这么紧张，两人见面时间这么短，能断然判断人家是不孕症吗？不孕症有个定义是夫妻不避孕同居三年而不受孕。人家曾经怀过一个小孩流产了，现在；两人又有这么忙的事业，你绝对不能给人家扣上不孕的帽子。我就跟她说，你这不算不孕症，从今天开始怀不怀孕的事你就不用再想了，你现在应该先避孕。为什么要避孕呢？她现在的证状都说明她现在不是健康的状态，现在怀孕对她、对小孩都不太好。要想怀孕得先把身体调理好了。她问那我搞股票怎么样？我说，那你孩子以后会神经衰弱，大脑老高度集中，营养肯定上不去(```?)当然我这说的都是笑话，但里面也蕴含着一些道理。然后我就给她调整身体，我用的是逍遥调经方，逍遥散八味加益母草、川芎、桂枝、生黄芪，这里有桂枝茯苓丸的意思。把她的心情给调好了。因为她说无论心情有多好，只要股票一跌，就变坏了。（````?）这就是借助生活中的一些东西。
通过这两个例子，我想讲从象悟证，下面我想讲以药测证。有些时候在患者脸上找证据根本就不明显，但是开完房方药，他吃完后脸上的迹象就出来了。这种状况在临床上你只要留意，一定是经常有的。有一个病例，这个人慢性口腔溃疡，反复发作。这个病人来时有泛酸、打嗝、腹胀，舌红苔偏黄。我就毫不犹豫地开了半夏泻心汤，吃完了嘴就好了，过几天后又来找我说又犯了。一看舌脉，又开了半夏泻心汤，吃完好了，不久又犯了，如是好几次，每次都有效，但是复发率特别高。等他又来的时候，我就反复地在他脸上找我想要的证据。终于我在他人中处发现一个很小很小的一个红疹子。这个红疙瘩好像是刚下去的。我一问，他说每次口疮出来后它就下去了。这个信息很重要。他说只要不张口疮这就会长小疙瘩，只要口疮一出来疙瘩就会消下去。我说，你听说过脚气吗？他问脚气这么了。我说，有人说脚气不能治，一治脚气就会往上跑。他说真有这样的事吗？我说不知道。他给我这个信息后我再平他的脉，发现两寸脉特旺，两尺脉特别沉，两关脉介于寸、尺之间，这是典型的上实下虚的脉。但在问诊中没有更多的支持。偶然地他说了一点：他有体位性的低血压。我一想，补中益气汤挺好，升麻用15克，加了3克桔梗。这时候我脑子里有一种感觉：用15克升麻，升麻一般都用3克、5克的，我却用15克。我对病人说，你吃完药后，如果人中处的疙瘩又长起来了，别着急，是好事；如果它不出来，反倒是坏事。我开了7剂。病人吃完后对我说，你还真说对了。但他来找我来看的时候疙瘩已经开始变小，但还是比原来的大很多。这时我又给他加了两味药：润元参和麦门冬这两味润下的药。这个病人后来九年没犯。这叫什么？“在上则越之，”我老是用辛开苦降，老是想把它给降下来，它在上边呢，干嘛不在上边把它给引出来？现在有很多人认为“在上则越之”是吐法，其实这是错误的。这个病人后来跟我说，你还给我看好了一个病——多年的低烧。
第三我想讲望诊与活法。我来画个表：
我不知你知；
你不知我当时不知；
你我都不知；
我知你不知。
这是什么意思？看病时是不是这么几种情况？一种情况是病人来找我看头疼，这肯定是病人知道我不知道，我不知道他来找我看什么病来了；另一种情况是他不知道，我当时也不知道，但一会儿之后我应该知道；还有一种情况和这不一样，你我今天都不知道，这个病人就走了；还有一种情况是我知道而你不知道，医生这个行业跟其他行业不一样，信息不对等。我到饭馆吃饭，我要吃清蒸鲈鱼，我还没吃就已经知道它长什么样，饭店要是给你上一盘红烧排骨，你肯定不干。但病人找医生看病去，他决不会知道医生会给他开逍遥散、开当归四逆汤……
他不知道你会给他开什么,也不知道你要给他诊断为什么，我要把这些都变成我知道的，要化不知为知。在管理学上他们叫约哈里窗口，在诊病当中我去演化它。最终演化出36个。这36种情况是我从清朝有个杜清弼的写的一本舌诊的书中得到了启发。他说在看病中通过看舌苔是怎么样的，知道病人和不知道病人……一共是36种舌，呈现出“你知我不知”、“我知……”…… 反正来来去去就这么绕，最后总要化不知为知之。谁的疗效好，谁的化不知为知之的能力就强。刚才我讲这么多，讲望诊与活法，其实我在前边都已经讲给大家了。那么，我最后用一个表格作为今天讲课的结束语，望诊的目的为何，为了了解病情，为治疗作指导，让医生提高诊病率，为病人解除痛苦等等。我在最后想介绍一下我临床望诊的两个小经验，大家可以在临床上去体会：颈椎病重点看两眉之间，如果两道纹….的，大多是脑供血不足，如果这两道纹非常直，还托着一道小横纹，这人大多有高血压。也就是说当纹在左边出现的，是他父亲有高血压；当纹出出现在右边，是母亲有高血压。大家在眉间多下点功夫，还是我刚才说的那些话，大家多去观察，还有个别年轻的，他没有纹没关系，看表情，他没表情你就跟他交流让他有表情，他死活都没有表情的你就观察他姿势，像我这样走路两个肩膀不一样高，他肯定有颈椎病，我是因为小时候背单肩书包，那时候负担挺重的，但不管你怎么来的，它已经影响到你的身体了，颈椎的病按压天宗穴，效果挺好。我今天介绍的这两个方法大家可以看看，但是有一种人，大家千万别诊断为高血压，眉间有两道直下来的竖纹，底下也有一道横纹，这竖纹没上去，就当中一个大横栏，这就别上了，这些人都不是高血压，这些都是小心眼。
我今天就讲这么多，谢谢大家。 |
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发表于 2006/3/27 15:43:00