真武汤

yixing妙善

一、[名家名案]

　　1、头痛：刘渡舟先生曾治疗一李姓中年男子。患者为汽车司机，夏日开车时，经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重。发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花，病程已一个多月。望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。辩为阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。
　　附子12克 茯苓18克 白术9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克
　　服药6剂后，头痛明显减轻，改服苓桂术甘汤4剂而愈。
按本证多是肾阳不足肝失温煦阳虚水泛。寒邪内生循肝经上犯巅顶之证。

　　2、胁痛：黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季胁满痛，上冲左胁，迫心部，苦不能耐，古朗余云初，医治已两月矣：香砂、陈皮，六君子汤，服至七十余剂，非不温也，其病有加无减。嗣延黎先生诊治：见面黄暗唇白，舌上苔滑，脉沉弦而迟。弦为水，沉为里，迟为寒。肾中生阳不能水之主；则阴寒挟水邪，迫于心部。遂定真武汤原方，无加无减。平端谓：“方中各味，皆已备尝之矣”。先生言：“备尝之乎？诸药分别用之，则既不成方，亦安能有效？此方名真武者，盖取意于镇水之神。先圣制方，命名自非无因。夫经方苟能对症，固捷如桴鼓之相应也。”
　　次早，平端来告曰：“服方后，得熟睡，是前月来所无者！今晨，痛已不知消散何处矣。凡七十余日治之不验者，竟一日而廓清之”！相约午刻往诊。比至，患者头束布带，语曰：“胁痛若失，兹者，转觉头痛若破”。先生脉后告曰“此元阳虚损也。头为诸阳之首，阳虚不能贯顶，脑髓空虚，故尔”。该用吴茱萸汤，头痛寻愈。
　　次日复诊，脉象沉迟，而周身疼痛。作桂枝新加汤服之，身痛又止。
　　再诊，只云胃呆，余无所苦。拟理中汤，俾理中健胃。连服十余剂，以善其后。
　　3、心动过缓：陈瑞春老师曾治王某，自觉头晕、胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒。经多方检查，确认为心动过缓。舌淡润，脉缓两尺弱。用桂枝甘草汤温阳益气。十剂后，脉搏稍有力。但早起心跳仍只有45次/分钟左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色恍白，大便偏软，小便清长，舌白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10克 制附子10克 生黄芪20克 茯苓15克 白术10克 白芍10克 桂枝10克 炙甘草10克 生姜10克 瞩文火久煎1小时，取浓汁温服。该患断断续续服用真武汤加味近200剂遂至痊愈。
　　4、眩晕：陈瑞春老师治疗柳某，时作眩晕。发则眼前发黑，四肢不温，需饮热水方可平静。诊见病者形体偏胖，面色青苍，四肢疲乏，大便稀软，脉细弱，舌淡润。血压110/70mmHg。处方：茯苓20克 桂枝10克 白术15克 炙甘草5克 生黄芪20克 灵磁石15克 共5剂，每日一剂，分两次温服。
　　二诊，服上药后，症状有所改善，发作时间减少，每日1-2次。其他病症未见好转，血压如前。脉细弱，舌淡润。拟用真武汤加味：制附子10克 茯苓20克 白术15克 白芍10克 生黄芪20克 远志10克 灵磁石15克 生姜3片，瞩其久煎，每日分两次服。
　　三诊，服前方10剂后，眩晕已止，精神好转，四肢温和，饮食正常，大便日一行，成形。脉缓有力，舌薄润。该用六君子汤，调理善后。随访多年，身体健康。
　　5、颈椎病：胡希恕先生曾治颈椎病的患者，表现为头晕、心悸、左肩背疼痛，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿频多，舌淡苔白根腻，脉沉滑。辩为阳虚水气上犯。与真武汤原方不加减。处方：茯苓12克 白芍10克 生姜10克 白术10克 炮附子6克 结果，服药三剂，头晕即减轻，他症变化不明显，故于前方增炮附子为10克，并加桂枝10克 炙甘草10克，续服一周，肩背疼减。后渐增附子用量至15克，服两月诸症皆消。
　　6、慢性肾功能衰竭：董晓初先生曾报道用真武汤治疗肾功能衰竭的患者而取效。证见恶心，呕吐，腹部胀满，头晕眼花，腰膝酸重，小便色黄量少，全身呈凹陷性水肿，下肢最重。检查：血压200/100mmHg,非蛋白氮242mg0/0,尿蛋白+++，仅服本方10剂，非蛋白氮降至93.3mg0/0,水肿近于消失，继续服用本方并兼用金匮肾气丸，出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5mg0/0，尿蛋白+。

　　二、[组成用法]

　　茯苓3两 芍药3两 生姜3两（切） 白术2两 附子1枚（炮、去皮、破8片）
　　上5味，以水8升煮取3升，去滓。温服7合，日3服，若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各1两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药加干姜1两；若呕者去附子加生姜，足前成半斤。

　　三、[名家方解]

　　汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛，四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺既加细辛、干姜以散水寒；不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不需半升之多也；小便不利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒者，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。（《伤寒论辨证广注中寒脉证》）
　　刘渡舟：真武汤又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳驱寒镇水之功，所以名为真武汤。用于少阴阳虚有寒，水气不化等证，《伤寒论》说“腹痛小便不利。。。。。。此为有水气”，指出了本方正的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风，阳衰阴盛者每多动水。这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗。如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲僻地，则必须用真武汤进行治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。
　　胡希恕：以利小便的苓术配伍除饮、温阳、散寒的附子和滋阴、利水、止痛的芍药。所以本方当为水气陷于阴证的治剂。主治大约同附子汤，只是于附子汤中去补胃气、散心下痞的人参而加生姜，所以用于治疗附子汤证心下不痞硬而呕者。

　　四、[原文汇要]

　　《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身目闰动、振振欲僻地者，真武汤主之。
　　《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

　　五、[辨证要点]

　　本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦（缓）兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。

　　六、[一家之言]

　　真武汤中苓、术、芍、姜、附，优势互补，增强了药效。而且方剂的主治是针对临床上十分常见的阳虚水停或水盛阳衰。所以本方适用的空间是广泛的。
　　笔者于临床上也常用本方治疗一些难治性、慢性疾病。如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。
　　当然在运用真武汤时一定要参照仲景原文和辨证要点。胡希恕、冯世纶二位老师常用苓、术、附加入桂枝汤或葛根汤或大青龙汤中治疗各种顽痹疼痛。受冯老师的启发，我有时用真武汤原方，有时则把真武汤作为一味药加入其它方剂中使用。
　　例一、
　　病者秦玉光，男，42岁。发现肝硬化（一度怀疑肝癌）已经3月有余。初起因高热、黄疸、浮肿、鼻衄、便血入西医医院治疗。经静点白蛋白和对症治疗，便血和浮肿有所改善。但由于肌注退热药而使左臀部出血、肿痛而行步不能。诊时患者被动体位，由家人搀扶走进诊室，不能坐位。见其毛发枯黄，面色灰暗，皮肤松弛，巩膜高度黄染，指甲色黄，牙龈紫暗，有龋齿，舌质胖大色红，苔浮腻满布，左臀色紫暗、肿大疼痛、肌肤张力大、如触石块；口臭，声音沙哑，低微；曾有大量饮酒史，平素脾气暴躁，喜辛辣、味浓之饮食。现自觉疲乏、纳差、食则胃脘赌闷，小便黄少，大便稀溏；脉沉弦无力，寸微浮，腹壁肌肉坚紧，有指痕。西医检验提示：血清铜增高，谷丙转氨酶高，血小板减少，凝学酶原减少。病情至此，十分棘手。与真武汤、当归芍药散化裁，并参照《千金》寒热并调法治之。
　　炮附子15克 茯苓25克 白术30克 生姜20克 白芍50克 泽泻20克 川芎10克 当归12克 茵陈25克 山药20克 鸡内金10克 白茅根20克 旱莲草15克 大枣10个（掰）
　　五剂，每日一剂，昼三夜二温服，忌房事、寒凉、粘硬、辛辣食品及过劳。活吞生泥鳅或常喝泥鳅、鲤鱼（内放赤小豆）汤。并用黄酒调生大黄粉外敷左臀肿痛处。
　　二诊，服上药，症情平稳，血小板已回升。现纳食尚可，有时微有鼻衄（因鼻痒而撮搽所致），黄疸如久，心下硬满，小便黄涩，大便稀溏，舌脉如前。仍宗前法化裁。
　　炮附子15克 茯苓30克 白芍30克 白术25克 生姜15克 泽泻10克 党参20克 干姜20克 黄芩12克 厚朴10克 枳实12克 茵陈20克 竹茹15克 白茅根15克 鸡内金10克 大蒜1头（掰）
　　五剂，服法如前。并续用外治法化瘀消肿。
　　三诊，服上药，症情稳中有减。鼻衄不用力揩，则不发生。纳食有增，心下赌闷感减轻。大便平，小便及巩膜仍黄。左臀肿消，皮肤已出现皱褶，腿疼亦随之减轻。整体精神转佳，舌淡暗，苔薄白，口干喜冷饮，脉弦略数（有缓象）。上方五剂加白薇10克、生石膏30克续服。
　　四诊，鼻衄再未发生，左臀血肿无，行走如常。但最近两日腹胀、便血（原有痔疮）。口已经不干，舌淡，脉略弦，大便每日4-5次，质平。与前方参照黄土汤化裁，并外用坐浴药及栓剂。
　　附子10克 茯苓30克 白术30克 生姜10克 白芍30克 茵陈15克 干姜10克 黄芩12克 赤石脂20克 厚朴12克 当归12克 枳实12克 泽泻10克 党参20克 大蒜1头（掰）
　　外洗：槐花10克 蒲黄20克 白芷12克 马齿苋20克 蒲公英20克 地丁10克
　　生肌玉红膏加蒲黄捻为栓剂，于夜间便后塞肛门。
　　五诊，服上药兼外洗、塞栓，三日痔疮出血即无。现症情平稳，黄疸近无，唯肋胁胀满，小便仍然不利。舌淡苔薄白，脉弦细，腹部平坦，腹直肌不柔。与前方加减。
　　附子10克 茯苓25克 白术25克 白芍40克 生姜12克 当归12克 泽泻10克 黄芩12克 醋炒香附15克 厚朴30克 枳实15克 炒麦芽20克 鸡内金12克 茵陈12克 党参15克 大蒜1头（掰）
　　六诊，服上药，症平稳。有少许黄疸，有时鼻部发痒，用力揩时略有鼻血，其他无明显不适。舌淡脉细，小便微不利。与前方续服，并用食疗巩固疗效。
　　附子10克 茯苓30克 白术20克 泽泻12克 生姜15克 白芍25克 黄芩12克 干姜12克 厚朴15克 枳实20克 党参20克 白茅根20克 鸡内金12克 黑豆15克 赤小豆20克 茵陈15克 大蒜1头（掰）
　　五剂，嘱隔日一剂，昼三夜二服。
　　鲤鱼1尾（约1斤重） 黑豆30克 赤小豆30克 川椒目10克 苏叶10克 生姜10克 熬汤喝并食鱼肉
　　结果，此人共在我处服30剂而愈。随访至今没见复发。
　　例二、
　　宋某，有风湿病史和腰椎间盘突出多年。诊见腰部及下肢疼痛、汗出、恶寒。短气，睡眠较差，夜间脚冷，纳食减少，有时乏力头晕。外观黑瘦不荣，眼睑皮肤发青，唇色淡暗干燥，舌淡大苔水滑。脉极沉，左弦，痛处手抚发凉。与乌头汤、真武汤化裁，参照《千金》三黄汤。
　　制附子15克 茯苓25克 白术25克 黄芪20克 麻黄10克 细辛5克 黄芩12克 白芍30克 甘草12克 生姜15克 乌头10克
　　用法：将乌头用蜂蜜2两加水先煎半小时左右，再同其它药物一起熬一小时，分5-6次温服。
　　二诊，服上药三剂，疼痛、汗出、短气都有减轻。续服三剂。
　　三诊，下肢转温，疼痛大减。纳食仍然不多，心下痞硬，舌淡红，苔白根腻，脉沉。与真武汤合《千金》防己汤化裁。
　　制附子10克 茯苓20克 白术25克 白芍20克 桂枝15克 生姜15克 甘草10克 乌头5克 党参20克 木防己12克
　　用水醋各半，同煎1小时，分5次温服。
　　结果，共服药12余剂，疼痛再未发生。只是腰部有时着凉后，稍有酸疼而已。与药酒巩固。