建军回到本草学伤寒====泻心汤类方讲解（第五十八方）

刘建军

建军回到本草学伤寒====半夏泻心汤（第五十八方）

149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。方十五。[149]

半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚?

这一节，进入伤寒论泻心汤。泻心汤是现在常用方剂，所谓诸多胃肠疾病，多有效验。一位医生说，开好泻心汤，中医吃饭不用愁！当然这只是比喻，说其重要，和临床比率之高。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤====和前面146之柴胡桂枝汤和147之柴胡桂枝干姜汤一样，伤寒好几天了，会有以下变化：一是146之柴胡桂枝汤，二是147之误下之柴胡桂枝干姜汤；三是149之呕而发热之误下之小柴胡汤。也就是，伤寒得不到及时治疗或者误治，会产生诸多变证。本段，呕而发热，呕是少阳，发热有表，但是没有146明显，所以说柴胡汤证具，这个“具”,不是说“四大主证”都有，具是“有”的意思，此“具”非彼“俱”。这时候的正治是用小柴胡汤，而这位医生一看有热，用了下法，结果呢，这个病人身体够好，没有别的变化，还是表现为“柴胡证”。不过现在的柴胡证，不一定是“呕而发热”，也许是“寒热往来。胸肋苦满。嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四大主证中的或一或二或三或四，也许是少阳病提纲的“口苦、咽干、目眩”，这时候，就是但见一症，可以继续小柴胡汤。这一条，也凸显了，伤寒论的根本精髓，就是落实到方证对应，“有是证用是方”，不会联想翩翩，多拉西扯。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解====虽然已下过了，“不为逆”。这个不为逆，注家多解释为，不是错误治疗，这哪会呢？明明是小柴胡汤用下法，肯定是错了，是“逆”，所以这样解释不通。我看加一个字就好了，“不足为逆”，或者剂量小，或者其人身体好，没有足以使其为逆。然后是蒸蒸而振，发热汗出而解，经过一番挣扎，比如先冷，在打哆嗦，然后出汗，这是身体内部正邪抗争的表现，喊出来就好了。我们看，伤寒论治疗伤寒，也就是现在的感冒，总要出汗。又要唠叨西医了，他们总是想办法降温，确实是西方人和东方人思维不一样，你看现在西方人到处施以武力，搞得世界不安宁，这种对抗性处理问题的方法，决定了他们的医学不会走得太远，他们的价值观不会推行很久。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之====这里重复讲大陷胸汤证，意在读者要与后面的半夏泻心汤鉴别。结胸证，一般都是硬痛，不可触摸，手还没到，病人就喊痛（猜的）。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤====这里省略了“心下”，是承接上文，大陷胸汤是满且痛，这里是“但满”，只是满腾腾的，不舒服，可以按，按下去也不痛。这叫做“痞”，按照百度百科的解释是，“中医指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状，有的仅有胀满的感觉”。绕几句嘴舌，中医的“痞”这个字，大概是从周易的“否”来的，否在周易读作痞，因为是病，所以古人加了病字旁，造出了学术上的这个字（这些说法没有找到资料佐证，反正爱好者瞎猜呗）。

否卦，叫做天地否，是一个不好的卦，上乾下坤，预示着天地不交、君臣不接。天气上升，而不下降；地气沉下，又不上升，二气相隔，所以叫做“否”。其实中医的一个词，就是“心肾不交” 。与之对应的是“泰卦”上坤下乾，叫做天地泰，天气上升、地气下降，这样就天地交泰，在人体就是心肾相交，这是最好的状态。那么为什么“痞”呢？因为伤寒，用下法，打破了原有的运行轨迹，上面的下不去，下面的上不来，这时候使他们回到原来的状态，热的寒之，寒的热之，所以这个方子是一个寒热错杂的方子。

半夏泻心汤====半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚?。

半夏（味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗）

黄芩（味苦平。主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡）

干姜（干姜，味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠癖下痢）

人参（味甘，微寒。无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智）、甘草（味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒）

黄连（味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛）

大枣（味甘平。味甘平。主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药）

这七味药：甘草、大枣和人参可以看成是指挥官，坐镇中洲。黄芩、黄连看作是对付邪热的特种兵，干姜是对付虚寒的特制武器，半夏是负责清理战场的民兵武装。让他们热的凉下来，寒的热起来，战利品顺利清理掉。否极则泰来，此所谓圆运动之“运轮行轴”之法。讨论两个问题：

一、半夏泻心汤与小柴胡汤的区别

半夏泻心汤====半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，大枣十二枚，黄连一两。

小柴胡汤====半夏半升，黄芩、生姜、人参、 炙甘草各三两， 大枣十二枚，擘洗柴胡半斤

这两个方子，就差一味药：黄连易柴胡，其他剂量都一样。您说奇怪不！我每读到伤寒论药物、剂量变化是，都会由衷赞叹，伤寒论是精准医学。药物乃至剂量的些许变化，都变成了另外的方剂，治疗不同的病症。我也一再想呼吁，中医大夫，如果用经方，请别随意加减。这个方子在小柴胡基础上加黄连是一个什么效果？最有效地方子，就是药物最少的方子，不会那么多药物相互掣肘。

此外，接着的甘草泻心汤、生姜泻心汤，就是这几个药，稍作调整，所治则打不相同。奇哉！伤寒论！

关于这两个方子到底有啥区别，现在没有头绪，慢慢研究，关键就看黄连和柴胡的区别。

二、半夏泻心汤的症状

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这一条，有点太过简单。因为是承接上面的治疗过程讲的，单拿出来，临床上不见得好用。查《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。综合起来，这样可以总结：心下痞，但满而不痛，或呕而肠鸣者，半夏泻心汤主之。之所以，加了，或字，是因为半夏泻心汤有“痞”是一定的，“呕而肠鸣”也许有，也许没有，是一个或然证，就像小柴胡那么多或然证一样。

     

  

刘建军

建军回到本草学伤寒====大黄黄连泻心汤（第六十方）

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

大黄二两 黄连一两?

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方（亦治霍乱）===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

单看154条以及155条，上来就冒出一个“心下痞”，接着出了方子，实在太突然。149条，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这一条，我给补入了金匮要略条文:心下痞，但满而不痛，或呕而肠鸣者，半夏泻心汤主之。要不然，这三条实在没法鉴别。

此外，150条（太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦）和151条（脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳）从文法上看，应该是一条。何以言此？而反下之的“反”和“而复下之”的“复”，猜的。前者说“反”，是说治疗错了；后者说“复”，是说在前面的基础上又来一次。所以150条和151条，应该合起来：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。这里提出一个事关本条的重要概念，就是“自濡，但气痞耳”。这是大黄黄连泻心汤的症状，自濡，只是气痞而已。

也就是说150条和151条，再次论述了结胸和痞证的由来以及鉴别。太阳病，经过下法，可以是结胸，也可以是痞。

尽管如此，154条和155条还是突兀。我看又应该是接着153条来的（太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈），中间插入了152条，不知道哪里飞来的，影响了段落的连贯。

153条，又论述了一种痞的成因，但是没有列出方剂，方剂就在154、155条。

153条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

太阳病，医发汗====看条文好像没错，但是看后面实际是误治。

遂发热恶寒=====这个“遂”字，提示，原来可能没有这么严重，或许是中风的桂枝汤证，结果用了麻黄汤。伤寒论，说道发汗，大多指麻黄汤，说道解表，大多指桂枝汤。看来

确实是汗法不对。

因复下之，心下痞=====一看发热了，那就赶快下，看来张仲景年代，医生习惯用下法对付发热，错上加错，结果造成了心下痞。

表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈====这一大段是分析预后情况，不过我总感觉不符合伤寒论写作风格，一般很少这类解释的话。不过没有我这样研究伤寒论的，不好解释的话一律说不是原文，呵呵先放着吧，说不定我的猜想也会被证实的。

顺道这，就清楚了：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之；而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

总结151到155条，可以看出，心下痞的来路：一是太阳少阳并病，用下法，可能直接导致结胸或者痞；二是太阳病，汗不得法，再用下法，就有可能出现大黄黄连和附子泻心汤，两种痞。在分析，太阳少阳并病，也可能是由于汗不得法而至，就是155条说的，发汗复下。总之，太阳病，用下发，确实要小心。

好费劲呀！乱解伤寒一顿，回到了本条。不管他是什么原因引起的，伤寒论讲究有是证用是方。

心下痞，按之濡====心下，胃口的地方不舒服，一按，软软的，没有什么结实。

其脉关上浮者====关脉侯中焦，中焦有热，所以浮。虽然只是一条，但是很关键，看来学中医，最终还是要学脉法，但是学伤寒论脉法，与后世那么复杂的脉无关。

大黄黄连泻心汤主之====这个方子，简单就是两味苦寒药，热者寒之体现的淋漓尽致。大黄（味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏）、黄连（味苦寒。 主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛），因为热主要集中在中焦，所以之用大黄黄连，即清热又清淤。因为是中焦痞，气机紊乱，其人必大便有问题，所以用大黄。

有的住家，看到下一条的附子泻心汤金和匮要略有一个泻心汤，认为应该是大黄黄连黄芩泻心汤，少一个黄芩。估计也有道理。黄芩（味苦平。主诸热黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。一名腐肠）。

但是这连个方子的服法不一样，也就是用途不一样。这里是用开始泡一下，那里是煎煮。如果这里用煎煮的方法，估计会泻下，用其轻也。

说到这个方子，自己还真的用过。记得前年吧，给老婆用过。大夏天的判卷子，可能空提吹着了，回家就是肚子胀满，农村人说的“霍乱”（还没有考证是不是与伤寒论说的是一个意思），一般扎手放血，会出黑黑的血，然后就好了。我那个时候，才开始接触中医，正好看彭子益的圆运动，上面介绍说，这个症状用大黄黄连泻心汤。家里正好有大黄黄连，也没有称，就各抓了一点，用滚开的水冲了一下，过了不到1分钟倒出来，让老婆喝了，大约20多分钟，嚷着肚子痛，去卫生间稀里哗啦地大便，完了马上就好了。后来，我女儿一直记着这个办法，有人一说肚子痛，就说用大黄水，现在有点忘了。反正初学中医的人都胆子大，喜欢试药，也不会很好的辩证。反而是越学越小心，越来越胆小。真是那句话“无知者无畏”，如我，现在到处改经典一样！大家尽可斧正，谢谢。

刘建军

建军回到本草学伤寒====附子泻心汤（第六十一方）

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

大黄二两 黄连一两?

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。

惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方（亦治霍乱）===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

上次学习大黄黄连泻心汤的时候，忘了一条，就是：64条====伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也====下汗之后，导致心下痞，还有恶寒。表未解也，单凭一个恶寒，似乎还不足以说明就是表未解。因为155条，恶寒汗出是附子泻心汤证。是不是脱落文字？

不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞====有表当然先解表，这是伤寒论定法。不过只有一条，好像另外，就是372条===下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。这一条是先温里，在解表，因为俗话说，“好汉架不住三泼稀”，否则人就会虚脱，阴阳俱衰。这里就是一点痞，还是先要解表，然后才能攻里，防止邪气内陷。

解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤====伤寒论的定法是解表就用桂枝汤。攻痞，这里只是邪热的气结，所以用大黄黄连泻心汤。

一、继续条文考证

对比155条（心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之）和164条（伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤），就会发现一个大问题，155条的“心下痞，恶寒汗出者，附子泻心汤”和164条的“心下痞，恶寒者”，只有一个“汗出”的区别，治法就大变。这其中肯定有问题。也就是说164条，到底还有没有其他表证？如果，仅从恶寒来判断，以及有无汗出，不足以区别两个方子！164条,用桂枝汤，还应当有其他症状支持。

155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

端望这4条，实在是困惑。特别是155条的“复”字，和谁有关系呢？上次，我把154、155条接到153条，看起来很满意。

153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之；而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

现在，看到164条，好像155条接上去也很完美：

164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

难道是，如164条，“心下痞，恶寒”，应该还有其他桂枝证，先用桂枝汤，完了再攻痞，用大黄黄连泻心汤。喝完了大黄黄连泻心汤，痞还没有完全去除，接着又有恶寒，汗出，这时只喝大黄黄连泻心汤不行了，需要加附子。临床可能会有这种情况。当然153条那样接起来，也说得通。但是，从这个“复”字来看，接在164条，似乎更合适。而且，刚才的疑惑也可以解释，就是“155条的“心下痞，恶寒汗出者，附子泻心汤”和164条的“心下痞，恶寒者”，只有一个“汗出”的区别，治法就大变”。164条的恶寒者，当有“汗出”二字，即“恶寒汗出”，（164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒汗出者，表未解也）。这里的恶寒汗出是桂枝汤证的汗出，调和营卫。

把155条加在164条之后，还真的挺顺。155，“复恶寒汗出者”，就是说，原来有这个症状，但是经过治疗，有一段时间没有了，后来又出来了，这才叫做“复”。但是这时候，经过大黄黄连泻心汤的“洗礼”，阳气受损，变成了阴证的恶寒汗出，需要加附子，扶助阳气。当然还有“痞”，所以还得用大黄黄连泻心汤。此“恶寒汗出”，非彼“恶寒汗出”。

伤寒论，阴证的汗出，都用附子，比如桂枝加附子汤（20条，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之）。

二、关于药物组

154条的大黄黄连泻心汤，大多注家认为是金匮要略的泻心汤，即大黄黄连黄芩汤。宋臣这样认为，钱超尘经过考证，下了按语：林亿所校是也，本条之方当有黄芩。康平本此方正有黄芩。康平本云：大黄二两，黄连、黄芩各一两。此说，我是同意。铁道部发言人的格言：反正我信了，呵呵！

三、关于煎药方法

154和155都是说：右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。内附子汁。只是附子泻心汤是采取附子煎汁兑进去的办法。

这两个方子的特点：就是“取其轻”。麻沸汤渍之，就是滚烫的白开水冲，时间很短，取其轻扬，以去其虚热。如果煎煮，则呈下剂。金匮要略用于治疗血证，则是煎煮。

爱情氧吧

此“汗出”应该是亡阳的汗出，阳虚的汗出，和桂枝汤的自汗出还是有区别的。所以单有恶寒或者自汗出，当先解表；若恶寒汗出（应该是汗出如油，阳不摄阴的那种）才用附子泻心汤

刘建军

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谢谢点评。

爱情氧吧

学习而已，你对伤寒的了解比我深多了。我只是看了多家的注解，有些感悟罢了