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本帖最后由 yixing妙善 于 2012/2/3 05:09 编辑
一.①调理脾胃，同中有异：脾与胃一脏一腑，一运一纳，一升一降，在生理上相辅相成，共同完成饮食的消化吸收，其精微物质由脾转输到其他脏腑及四肢百骸，以供养全身，共为”后天之本“；在病理上脾与胃常相互影响而发病，故在用药上有共同之处，如脾胃气虚、阳虚常并称，用药大致相同；但脾与胃又有不同之处，如脾主运，胃主纳，脾主升，胃主降，脾为阴土喜燥，胃为阳土喜润，故在治疗用药上有区别。大致说，治脾宜甘温、苦燥、升提，如党参、黄芪、白术、升麻、柴胡之类，偏阳虚者宜配伍辛热之品；治胃宜甘凉、濡润、通降，如沙参、麦冬、石斛、枳实、川军之类，火盛者宜配伍苦寒、甘寒之品。
②健运通降，补消兼顾：脾以健运为常，胃以通降为顺，二者用药虽有虚实之分，但需要兼顾，对湿阻、气滞、食积、痰饮等实证，用祛湿、理气、消食、化痰药中常配以健脾的党参、白术、甘草等以兼顾中气，使消而勿伐；尤其对脾胃虚证，虽然应以甘药补之，但不可蛮补、壅补以碍脾之健运，胃之通降。故补脾胃之方剂常于甘药中伍以理气助运之品，如陈皮、木香、枳壳之类，如补中益气汤中配升麻、柴胡以升举清阳，伍陈皮以理气助运；升阳益胃汤中配羌活、防风以鼓舞中气、燥湿助运等。在脾胃阴虚证中。宜用清补、平补，忌用滋腻壅滞、香燥耗阴之品，在甘凉濡润剂中如沙参、麦冬、石斛、玉竹、扁豆、大枣、粳米等。宜少佐以酸味和轻苦微辛之品，以和胃通降、理气助运，如乌梅、白芍、佛手、枳壳、橘皮之类为宜。此种消补兼顾用药配伍法，前者如东垣，后者如叶桂，为我们做出了范例。
③湿困脾胃，芳化苦燥：临床上湿困脾胃证最为多见，如纳呆食少，痞满胀塞，脘胀不畅，大便不爽，舌苔厚腻等，治疗上切忌用辛燥行气、泻下导滞之法，愈消愈满而耗伤中气，宜用芳香化湿之药如蓉香、砂仁、蔻仁、佩兰等，以苦燥之药黄连、苍术、厚朴等，少佐以理气药如陈皮、佛手、枳壳等，使气行湿化。在特殊情况下，有脾胃阳虚之象者，慎伍小量温阳药如公丁香、桂枝以温阳化湿，盖”湿胜则阳微“故也。
④虚实夹杂，以和为法：对脾胃本虚，寒热夹杂，湿热中阻者，症见脘痞，纳呆，口苦呕恶，泄泻者，用健脾化湿、温中清热均非所宜，宜用辛开苦降之和法，方如半夏泻心汤，寒温并用，补泻兼施，常有卓效。另外，脾胃疾患常与肝胆密切相关，有肝胃不和者，是肝胆之气横逆犯胃，以致胃失通降而病，出现胃脘胀痛，气逆上冲，呕恶不食等。
不论其肝胆先病，或脾胃先病，治疗均需以疏肝利胆、理气和中为法，常用柴胡、枳壳、白芍、香附、苏梗、郁金、甘草等四逆散化裁。也有肝脾不调者，由脾气虚弱，肝木乘脾，或由肝旺犯脾而致脾失健运而病，出现腹痛泄泻、腹胀肠鸣、噫气、矢气等症。治疗用药均需疏肝理脾以和之，常用柴胡、白芍、防风、白术、腹皮、陈皮、木瓜等，如痛泻要方等化裁治之。总之，凡虚实夹杂，寒热相扰，肝气犯胃，肝脾不调等病证，均宜以和法为主，随证化裁而取效。
.调理脾胃注意事项（1）顾护脾胃三法第一，重视调和脾胃。临床上处方用药，应处处顾及调和脾胃，以保持纳化健运，增强机体的抗病力，重病可以转轻，轻病可速愈。历代医家都非常重视调和脾胃的重要性。
对汉代张仲景氏的《伤寒论》，后人评语说不过”保胃气、存津液“六字而已，论中处处可以见到调和脾胃的方药和用法。如论中第一方，桂枝汤之用甘草、姜、枣，及药后啜热稀粥，在某种意义上说都有调和脾胃以助解肌散邪之力。清代的叶天士常以二陈汤加减，用于治疗内伤外感方药中，用量极轻，并非完全为了化湿祛痰，意在调理脾胃，我们今天处方用药亦应重视调和脾胃的重大意义。
第二，注意防止呆滞脾胃，这是用滋补药必须注意的。
如用参、芪、术、草等补气方药时，须伍以小量的理气药，如归脾汤中配木香，异功散中伍陈皮均为了不使滞胃而设，用养阴药更须注意及此，如麦门冬汤中伍半夏，六味地黄汤中的地黄拌砂仁九蒸九晒，均含有预防呆滞脾胃之意。一些慢性病人，在饮食调配上亦应注意少食肥甘厚味。以免影响消化吸收。
第三，防止损伤脾胃。这在《伤寒论》各篇章中多次提出告诫，如”凡可下者，中病即止，不必尽剂“、”凡用吐汤，中病即止，不必尽剂“，以及大、小承气汤后的”若一服利，则止后服“、”得快止后服“均含有防止脾胃受伤之意。在运用峻猛或有毒之品的方剂中，均配伍有护胃养胃之药，如十枣汤中用大枣、糜粥；调胃承气汤、桃核承气汤中之用甘草，白虎汤中之用甘草、粳米等等皆是其例。方书中治疗遗精的封髓丹，方中重用黄柏而配伍砂仁、甘草亦属防止脾胃损伤之例。
（2）用药禁忌的三个问题第一，苦寒败胃问题：临床上调理脾胃有时应用苦寒药治疗某些脾胃病，是有效的方药之一。”苦寒败胃“是指应用苦寒药（如黄连、胆草、大黄、茵陈、苦参等）不当，损伤胃气，从而出现纳呆食少、泛恶欲吐等症状。苦寒药能否败胃是有条件的。一是适应症问题，如胃火蕴结所致之脘痞呕逆、脾蕴湿热之泻痢后重等，需用苦寒药清胃降逆以开痞止呕，燥湿清热以助脾运治热痢泄泻，如左金丸、连苏饮、香连丸，都属有效的方药。反之，脾胃阳虚、寒湿困中之痞满呕逆，泄泻下痢，再投苦寒方药，势必损伤阳气而败胃，此为辨证之误，非苦寒药之过。再有胃阴不足之胃痛，或湿热病恢复阶段过用苦寒药，损伤胃阴，胃气不振，出现纳呆食少，泛恶痞满，嘈杂似痛，舌红少津等证候，需用沙参、麦冬、石斛等甘凉养胃之品以复其阴，如投苦寒药伤滓败胃，亦属辨证之误。二是剂量过大，服用时间过长，辨证无误亦能导致败胃。适当地有针对性地应用一些小剂量的苦寒药有健胃作用，如应用大剂量苦寒药而又缺乏适当的配伍，以纠其偏，即使药证相符，亦可出现败胃现象，此在临床上并不鲜见。如素有胃病的患者（特别是胃虚寒者）在治疗其他疾病的过程中，服了过量的苦寒药后引起胃病复发甚至败胃等。
第二，甘药滞中问题：甘能使人中满，这是甘能生湿，有碍运化的缘故。这里所说的甘味药，是指甜味较浓的甘草、大枣、饴糖、蜂蜜等，故有”呕家忌甘“之说。临床上确有因过服甘味药，或多吃甜食而引起脘闷恶心欲吐，或已有呕吐反而加剧的事例。但是名方旋覆代赭汤中有甘草、大枣，治疗胃反的大半夏汤重用蜂蜜，《千金方》卷十六载有：
”呕吐不能服汤药者，用一味甘草煎汤服，如吐再服。然后服汤剂不吐“。于此可见呕吐病人并不完全忌用甘味药，有的甚至重用它。一忌一宜，似乎矛盾，须知两者各有所指。
凡因湿浊、饮邪阻滞中焦引起的呕吐痞满证，当忌用甘味药；反之，胃气虚弱的呕吐痞满证，在应用降逆和胃药同时配伍扶助胃气的甘味药如人参、甘草等，是培本之法，必须用之，即《内经》”塞因塞用“之旨。如旋覆代赭汤、大半夏汤之用人参及甘草、大枣、蜂蜜等均为扶助胃气而设。另如治疗湿阻中州的平胃散及治疗痰饮的苓桂术甘汤中均用甘草，是因上述方剂以燥湿、通阳助运药物为主，其中甘草是为调和苍术、厚朴、桂枝等药的温燥而设，一般用量不宜过大；量小则无助湿之弊。
第三，辛散耗气问题：归经脾胃的辛味药多性温，具有健胃醒脾、行气散结、消痞止痛之效，如橘皮、木香、枳壳、砂仁、厚朴、乌药等，这些辛温行气药是调理脾胃的常用药，用之得当是疏通气机、治疗气滞诸证的有效药，用之不当则有”辛散耗气“之弊。气滞需要行气开郁的药物，以疏通气机。然而造成气滞的原因很多，需要辨证求因，根据不同情况选择和应用理气药。以脾胃病气滞出现的脘腹痞胀为例，或由肝郁，或由湿阻，或由食滞，或由血瘀等。原因不同，选药和配伍方法则不同，不能一概单纯应用理气药。
特别是脾胃虚弱，运化功能不健，气滞不畅而出现的虚证脘腹痞满，如果单纯应用行气宽中药，往往会愈通愈胀，这是由于辛散太过，反耗中气伤其脾运功能。应当以益气健脾为主，适当选择和配伍行气药，使脾气健而气滞消。香砂六君子汤是一张代表方。再如参苓自术散之用砂仁，归脾汤之用木香，补中益气汤之用橘皮，均是补脾剂中的行气药的例子，但为佐药用量宜少。可见”辛散耗气“虽是行气药不利的一面，但不是说忌用于气虚证，问题在于辨证求因、配伍恰当、用量多少而已。
综上所见，调理脾胃的用药规律是从药物的性味归经、脾胃的生理病理、辨证用药几个方面进行分析归纳而得出的结论。在注意事项方面，一是强调临床上诊治病人处处要顾护脾胃的重要性，二是用药宜忌要注意以下三点，即应该从正反两方面去掌握药性功用，既要看到对人体有利的方面。
也要看到对人体不利的方面，此其一；其二，药物的副作用是在一定条件下产生的，与疾病的性质、药的用量及服用时间长短等有着密切的关系；其三，”苦寒败胃“、”甘药滞中“、”辛散耗气“是各有所指的，明于此则有益于临床选择应用。但只要通过辨证合理使用，配伍恰当，用量合适是可以减轻副作用。并扩大应用范围的。
以上从脾胃学说与临证实践等有关方面进行了讨论，这仅仅是笔者在学习和临床应用中的一点肤浅的体会。脾胃学说还有很多问题需要进行探讨，特别是要跟上时代步伐的发展而发展，例如总结辨证辨病与辨治的规律；脾胃的功能和实质的实践研究等，有许多新课题需要进一步探索和研究。
二、浅谈叶桂养胃阴的学术思想和应用自东垣创”阴火“之说，辨证强调”内伤“治法，重视温补理论之后，‘明清医家对脾胃学说又有新的补充和发展，有代表性的当属清代叶桂的养胃阴的学术经验，补充和完善了脾胃学说的内容，他的学术经验概括起来约有两个方面：
.养胃阴的学术思想叶桂，字天士，是明清以来著名的温病学家。叶氏据《内经》”胃为水谷之海，五脏六腑之大源“、”有胃气则生，无胃气则死“之理，博采众家之长，结合临证实践，提出了”养胃阴“的学术观点，补充了东垣偏于温补升阳以治脾胃的缺陷。他指出：”脾喜刚燥，胃喜柔润“、”胃为阳明之土，非阴柔不可为功“、”胃易燥“，并据此提出养胃阴的理论。
实际所说的脾属阴土而喜刚燥，胃属阳土而喜柔润，此乃言其常，脾与胃一脏一腑表里相合，皆系有阴阳，故叶氏所倡导的”养胃阴“实质亦含养脾阴之义，只是术语上习惯之称，观叶氏医案和运用方药亦说明这一点。临床上导致胃脾）阴虚的病因是多方面的，素体阴分不足，或年老液亏，或感受燥热之邪劫夺脾胃之阴，此其一；木火体质易生内热，烦躁多怒，五志过极，以致阳升火炽，此其二；饮食偏嗜辛热，或嗜酒劫阴、燥热助火，此其三。以上3个方面的致病因素，虽不尽全面，亦不越其范围。
综观叶氏医案辨证用药规律，胃（脾）阴虚的主症有：
不饥不食或纳少，音低气馁，口干舌红，大便秘结等。由于病因病机不同而有偏气虚、偏虚热、偏肝旺等兼症。在辨证方面，强调舌象之观察，胃阴虚者多见”舌干红无苔“甚或龟裂，气阴两伤者则见”舌淡红而光“。叶氏根据”胃喜润，以通为用，得降则和“的特点，强调胃阴虚证，忌用温燥、苦寒、滋腻之品，宜用性味和平、益胃而不呆滞、清热而不损胃气、清淡轻灵之药，形成了独到的用药特色。如常用养胃阴药有玉竹、麦门冬、鲜石斛、北沙参、生扁豆、粳米、甘草等。并喜用食疗之品，如山药、南枣、粳米、扁豆、莲子、大麦、薏米、鲜藕、蜂蜜、甘蔗、梨等开胃醒神、甘平益阴、清淡之食物。
.养胃阴的辨治大法（1）甘缓补胃法适用于胃阴虚而兼脾虚不足的病证。
常见于久病虚损、失血伤阴诸证之后，主症有：纳呆食少。
便溏不调，形神倦怠，音低气馁，口干不多饮，脉虚大或细弱，舌淡红无苔。治宜甘平微凉之品，扶中气而益胃生津，补气而不温燥，养阴而不凉滞。益胃健脾之甘缓药，常用黄芪皮、北沙参、白扁豆、玉竹、生山药、莲子肉、芡实、大枣、粳米、糯稻根须、茯苓、炙甘草、饴糖等。气虚便溏者，常佐以白术、人参与参须；血虚寐少心悸者，常佐以枣仁、茯神、桂圆等。
（2）甘凉润胃法适用于燥热证，或木火升腾，灼伤肺胃之阴病证，症见口燥咽干，烦渴饮冷，肌肤灼热，纳呆食少，便秘燥结，舌红绛少津，脉数或大，或咽痒干咳，或痰中带血。治宜甘寒凉润以救阴清热，常用沙参、花粉、生地、麦门冬、鲜石斛、玉竹、生白芍、生扁豆、生甘草、梨汁、甘蔗浆等，外感肺卫咳嗽有痰佐桑皮、杏仁、贝母；营分有热加鲜生地、竹叶心、玄参、银花；肝经热盛佐丹皮、地骨皮；大便燥结佐火麻仁、白蜜等。
（3）清养益胃法适用于湿温、暑温后期，胃阴胃气不复的病证，症见纳呆食少，口渴口淡或口苦，大便不畅，形气亏虚，倦怠无力，舌淡红而光，脉细或涩，治宜甘平、芳香、微辛药物，味薄清养胃阴，芳香悦胃醒脾，常用药如石斛、沙参、麦门冬、香鼓、半夏、橘皮、白扁豆或扁豆衣、薏苡仁、大麦芽、鲜荷叶、生谷芽等，常伍小量乌梅以生津开胃，余热不清者加知母、花粉。
（4）酸甘养阴法适用于肝阴不足，肝火太过，火热上扰，损伤胃阴的病证，常见胁痛隐隐不已，恶心干呕，或呕吐涎沫，头目眩晕，甚则昏迷欲厥，噫气不除，脘闷纳呆，大便不爽，心中烦热，口渴不多饮，或喜食酸甘，舌干唇红，或舌绛光剥，脉弦或数，治宜酸甘生津，敛阴制肝以和脾胃，常用药如乌梅、木瓜、生白芍、北沙参、五味子、麦门冬、生扁豆、鲜生地、生麦芽、阿胶、鲜石斛等。肝风内动者，另加生牡蛎、黑稽豆衣以清肝熄风；肾阴亏损者，酌选水制熟地、枸杞子、山萸肉、淡菜等。
综观叶氏养胃阴的学术思想和用药特点，散见于叶氏医案《临证指南》中，他的养胃阴法，独辟蹊径，补东垣温补升阳之偏。华岫云注说：”盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。……今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。“”观其论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，又云：太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也“。此乃叶氏养脾胃学术思想形成的理论基础。林佩琴赞扬叶氏养胃阴的方药效验如神，”举凡脾阳不亏，胃有燥火，出现舌红、咽干、口燥、肌热、不饥不纳、烦躁不寐、大便不爽等证，最宜采用养胃阴之法。“这种评论是恰如其分的，但叶氏的养胃阴法实含有滋脾阴的意义，不能不知。叶氏创制的甘缓补胃、甘凉润胃、清养益胃、酸甘养阴等法极其丰富，今仅举其要而言之，亦可见其一斑。叶氏的养胃阴法，填补了东垣调理脾胃的空白，养胃阴与升脾阳二法互相补充，充实了脾胃学说的内容。 转帖学习。
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发表于 2012/2/3 05:01:46
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