颤证的诊断与治疗【转帖】

yixing妙善

定义：
　　颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。
　　源流：
　　《内经》对本病已有认识。《素问 至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。《素问 脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，
　　王肯堂《证治准绳 颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，
　　“孙一奎《赤水玄珠 颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。
　　清代，张璐《张氏医通 颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。
　　范围：
　　根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺机能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。
　　诊断要点
　　1、 临床以头及四肢颤动、振摇为主要特征。
　　2、 常伴有肢体拘急强直，表情呆板，步态慌张，语涩流涎等症状。
　　3、 本病以中、老年，素体肝肾阴亏为多见。
　　辨证分析
　　本证多由肝肾阴亏，气血不足，筋脉失养，虚风内动而致;或风火夹痰，互阻络道而成。临床当分标本、虚实。肝肾不足，气血虚弱者为虚，风火夹痰者为实。如虚实相兼为病者，多以肝肾阴亏，气血不足为病之本，风痰为病之标。治以益肾调肝，补气养血，清化痰热，兼以熄风等为治疗本病之大法。
    病因病机
　　(一)病因
　　1.年老体虚
　　中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养;或禀赋不足，肾精虚损，脏气失调;或久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。
　　2.情志过极
　　情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于调畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血瘀，筋脉失养;或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经人络，扰动筋脉;若思虑太过，则损伤心脾，气血化源不足，筋脉失养;或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经络，扰动筋脉。
　　3.饮食不节
　　滋食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风;或滋生内热，痰热互结，雍阻经脉而动风;或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋脉失养而发为颤证。
　　4.劳逸失当
　　行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极;或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，虚风内动;或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减，筋脉失于调畅而不得任持自主，发为颤证。
　　(二)病机
　　基本病机：为肝风内动，筋脉失养。
　　病位：颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。
　　病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主;标为风、火、痰、瘀为患。
　　病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，
　　病机转化如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉淤阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。也有阳亢风动或痰热化风者。痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。
　　辨证论治
　　肝肾亏虚型
　　[证见] 颤振不愈，兼见头晕目眩，耳鸣，失眠多梦，腰酸脚软，肢体麻本，呆傻健忘，筋脉拘紧，动作笨拙。舌体偏瘦，舌质暗红少苔，脉细弦或沉细弦。
　　[治法] 滋补肝肾，育阴熄风。
　　[方药]
　　1、 主方：大定风珠(吴鞠通《温病条辨》)加减
　　处方：干地黄、麦冬、沙参各15克，阿胶12克(烊化)，枸杞子15克，龟板、鳖甲、白芍、牡蛎各30克，甘草6克。水煎服。
　　2、 中成药
　　六味地黄丸，每次9克，每日3次。
　　气血两虚型
　　[证见] 颤振日久，面色无华，神惫乏力，头晕眼花。舌淡胖有齿
　　印或暗淡，脉细弱。
　　[治法] 益气养血，熄风活络。
　　[方药]
　　1、 主方：八珍汤(薛己《正体类要》)加减
　　处方：党参15克，白术、茯苓、当归12克，熟地黄18克，川芎6克，白芍15克，天麻10克，丹参20克，石决明30克，大枣5枚。水煎服。2、中成药八珍丸，每次9克，每日3次。
　　痰热动风型
　　[证见] 颤振或轻或重，尚可自制，常兼胸脘痞闷，痰稠色黄，头晕口干。舌苔黄稠，脉弦滑数。
　　[治法] 清热化痰，平肝熄风。
　　[方药]
　　1、 主方：导痰汤(严用和《济生方》)加减
　　处方：法半夏15克，橘红6克，茯苓、枳实、胆南星、竹茹、栀子、黄芩各12克，天麻、钩藤、石决明各30克，甘草6克。水煎服。
    2、 中成药猴枣散，每次1支，每日3次。

颤证的中医治疗原则

颤证是指以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一种病证。轻者仅有头摇或限于手足或单一肢体的轻微颤动，尚能坚持工作，生活自理；重者全身颤动、头部震摇大动，甚则扭转痉挛，手足及四肢颤动不止，筋肉僵硬，颈项强直，四肢拘急，甚者卧床不起。本病多发于中老年人，男性多于女性。
    本病相当于现代医学某些锥体外系疾病所致不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，凡出现以头部及四肢震颤、抖动为主要特征的病证，均可按本病论治。
    病因
    1．风痰阻络、气血不通
　　素体肝肾阴虚，郁怒伤肝，肝风内动，风痰瘀血阻滞经络，气血不通，筋脉失养，头部动摇，肢体拘急僵硬或颤摇不已；风痰瘀血阻滞脑络，则见头晕、视物模糊之证。
    2．气血亏虚，筋脉失荣
　　饮食不节，内伤脾胃，或肝郁脾虚，气血生化乏源；或房劳、思虑过度，精血亏耗，筋脉失养，则肢体颤抖、倦怠、乏力，头晕眼花。正如《医宗己任编·颤证》所云：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，”
    3．肾精亏耗，髓海不足
　　年老体衰，或先天禀赋不足或房室不节，肝肾之精血亏耗，髓海空虚，神明失养，筋脉失约，则肢体麻木、拘挛，甚则颤抖不已，久则痴呆健忘。
    4．痰热动风，扰动筋脉
　　七情不遂，肝火炽盛，阳化风动，风火痰热，扰动筋脉，筋脉失司，发为肢颤动摇，胸脘痞闷，头晕口干，苔黄腻，脉滑数之证。
    综上所述，本病多由年老体衰，或先天禀赋不足，加之七情不遂，饮食不节，房劳过度，致肝、脾、肾三脏功能受损，气血乏源，髓海空虚，筋脉失司所致。病位在脑髓、筋脉，病理性质当属本虚标实，本于肝肾、气血亏虚，标属风(内风)、火(肝火)、痰(湿痰、热痰)、瘀(瘀血)四端为患。临床多见虚实夹杂之证。发病之初，以肝风、痰浊、瘀血等标实相互兼见；病久则肝、脾、肾三脏亏损、正虚与邪实并见，此时病势转重，缠绵难愈，且易变生他证。因此，以预防为主，并积极防止中毒、中风、颅脑外伤等的发生，对颤证防治有重要意义。
    疑难剖析
　　(一)治疗难取速效，且易于复发
　　本病起病缓慢，呈渐进性加重，且好发于中老年人，初病正气不衰，邪气尚浅，治疗及时，疗效尚佳，然每因劳累，情志不遂等因再次复发。每次复发则症状较前加重，治疗难度也相应增加。若起病即见肾精亏损，真阴亏耗之表现，或先天禀赋不足而在青壮年发病者，多难根治，且预后亦差。此为本病难治原因之一。
    (二)病机转化错综复杂
　　颤证在风、火、痰、瘀、虚诸因素相互作用下形成并渐进加重。初病以肝风、痰浊、瘀血为主，正虚不著。痰浊、瘀血与肝风可同时相兼为患，亦可以风、痰为主，兼见瘀血；又可以风、瘀为主，兼见痰浊；风痰可以致瘀，瘀血可以化痰，痰热即可动风，瘀血亦可以生风而相互转化。若病情迁延，风盛于内，痰瘀为患，气血阴精亏损，邪气渐深，转化为痴呆、健忘之病证，进一步发展为气血衰败，肝脾肾益损，终成不治。
    由于其病机变化及其复杂，不同病变阶段，各种病理因素兼见错杂，临证则较难准确辨治，为本病被称为疑难病的重要原因之一。
    (三)涉及病种较多
　　本病原发者涉及西医学的锥体外系疾病，如帕金森综合征等一大类疾病。继发者，可由温病、中风、中毒、颅脑外伤等而致，病情轻重不一，病因及病机差异较大，很难统而治之必需针对其特殊性，灵活地辨证施治，方切于临床，行之有效。这样就相应增加了临证施治的难度。
    辨疑思路
　　本病好发于中老年人，起病较缓，成渐进性发展，不能自行缓解，严重者可导致痴呆。凭典型临床表现鉴别诊断并非难事。然由于其病机复杂，风、火、痰、瘀、虚常相互兼见，相互影响，错杂为患，临证若非详辨病候，精选方药，则难以取效。
    (一)辨标实，当重内风、瘀血
    《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”，说明本病与肝风关系尤为密切。从临床来看，内风(肝风)为患常常贯穿于本病之始终。而导致“内风”之病机各异。如肝肾阴虚，水不涵木；气血亏损，血虚生风；肝火内盛，阳化风动；痰热动风等。应根据其兼证表现，详加分辨。
　　其次，颤证亦多兼瘀血。源其因有肾虚致瘀，肝郁致瘀、气虚致瘀、气滞致瘀、痰阻血瘀之别。瘀血证候当有面色黯黑、舌质紫候或有瘀斑，舌底或有瘀丝、瘀点、舌下脉络粗张，脉细涩，或肢体疼痛，痛处固定不移，或肢体麻木不仁等。
    (二)察本虚，当分阴虚(血虚)、气虚
　　颤证多属虚实夹杂，本虚则以气血亏虚与肝肾阴虚最为常见。其血亏虚者，有气虚导致血虚，或阴血暗耗，气失所附，气血同病；肝肾阴虚者多由年老体衰，房劳过度，或先天禀赋不足所致。如先天禀赋不足，年轻时发病，其症状较重，预后较差。
    (三)辨痰，当分湿痰、热痰
　　痰为本病病理因素之一。辨痰尤以脉舌为凭。湿痰者，多有痰色发白、肢体麻木酸、舌苔白腻、脉滑等见症；兼见黄腻苔、脉滑数者属实；阴虚火旺，虚火灼津为痰者，痰多色灰，质黏难咯，舌绛少苔，脉弦细数。又有瘀血阻络，致瘀痰为患者，亦应详辨。
资料来源：北京弘医堂