当附子遇到大黄、、、、、、（摘自《温法述药》）

杏李园主人

兹举笔者二案以说明：


   案1.  黄女。40岁。小腹刺痛2年余。白天如常，夜间则发作，报腹而坐，不能入睡，痛苦不堪。2006年5月来诊，询其近2年在各医院行彩超、尿检等多种检查，未出明确诊断，屡用各种中西药物，了无寸功。
        望诊：舌苔厚白腻；触诊：腹软无结块；脉诊：沉中略紧。此乃下焦虚寒、日久化瘀，瘀积夹杂，是以入夜剧痛。白天阳气主令，故可缓解。处仲景“大黄附子汤”、孙真人“温脾汤”合方，并加入全虫、蜈蚣解痉，元胡、失笑以化瘀，半夏、竹茹以化湿。全方味多量重，每剂达20味药。药入口即效，当夜虽痛而可忍受，不必坐起。后以上方为基础，连服30余剂，至今未发。


   案2.  2008年11月11日。朱女，45岁，教师。病情与上基本相同，多次检查未明原因，治疗不能见效，花费过万。笔者力言无妨，用药与上案也基本相同，药入即舒，连服数剂，疼痛大减。
   2008年11月29日，抓药2剂，有白芷30、小茴香30、砂仁15、乌药20、附子20、细辛3、大黄10（后下）、徐长卿30、蒲公英15、元胡30、沉香5（后下）、全虫10、蜈蚣1条、九香虫10、焦三仙各10、枳壳10、厚朴10、人参10、黄芪15、防风10.
   当晚饭后服下，是夜痛势加剧，全身发颤发冷，于某医处打止疼针亦不能止。30日晨其家人带药来找我，说给治坏了。我查药后发现原方中附子20克一粒皆无，询问药房调剂，原来忘了。至此原因清晰明了：大黄附子汤中附子监制大黄之寒，则大黄去性存用也，今无附子，大黄性寒下攻，患者下焦本就虚寒，今寒上加寒，岂非雪上加霜？能不痛剧乎？      
        遂告之以老生姜半两、带须葱根1把，急煎，兑入老陈醋适量频服。是日连服此方2次，腹痛渐缓，次日晨回复元气。于第二剂中补足附子20克再服，并无任何不适。
按：此类患者笔者历年经治20多例，皆以大黄附子为主，均有应手之效。唯案2，因调剂疏忽，一药之失，致使全方药性大变，改温下为寒下，患者下焦本就虚寒，今寒上加寒雪上加霜，是以药入口不久即变证蜂起。此案虽因调剂疏忽而生变证，但从极处思考，也更能悟出温下法以温为主以下为辅的道理所在，若方中附子量小于大黄，虽然未必就促生变证，但恐怕也不会起效。

杏李园主人

2.煎法：

    大黄附子同用，尤需注意先煎、后下或同煎的问题，此是取效之关键，效之不效，全在于此。

杏李园主人

附子泻心汤中以沸水渍三味寒药，取其气轻以散热；附子别煮浓汁，取其味重以复阳，正如尤在泾所说：“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”，“诚不得已之苦心”。大黄附子汤是三药同煎，大黄并不后下；而温脾汤中大黄是后下，后世治疗急腹症时，往往遵千金之意，用大黄后下的方法。笔者原本也是遵循此法，后逐渐发现，大黄不后下，其力更彰。因为急腹症而用附子大黄，必是寒积并存，否则用大黄类方急下存阴即可，不必用附子。大黄后下，虽攻下力强，但寒性亦大，与寒积的病机并不完全相符。而附子大黄同煎，大黄之寒得附子之温则其寒不显而通行之力仍存；附子得大黄之寒则温阳而不燥化。笔者认为，仲景大黄附子汤之所以不后下，是用之通行走下之功而非泻下之功，大黄有引邪下行而出之意。寒得附子之温则化，积得大黄之下则出，所以温下法的“下”是通下而非泻下；若用酒军则是温通。此外还有一个原因，就是二者同煎，可免去附子久煎耗时的弊病，却不会出现中毒。这可能是由于大黄之寒与附子之热相互抵消的原因，如同双黄连注射液可以解附子毒一样；也可能是附子大黄溶于一炉，在煎煮时间相等的条件下发生了新的化学反应。大黄主要含有酸性的蒽醌类成分，附子主要含有乌头生物碱类成分，它们是一对酸碱对药。已有研究表明，大黄可佐制附子中乌头碱的毒性，原因是大黄中含有鞣质，与附子配伍后可生成不为肠道所吸收的鞣酸乌头碱盐，从而达到解毒目的。基于这样的考虑及实践，笔者此后运用温下法时，往往附子大黄同煎，附子量大于大黄，从而有效的避免了药后泻而不畅、腹痛反加剧的不利局面。

杏李园主人

若积聚较甚而寒邪不明显或较轻时，则遵千金之法，大黄后下且量大于附子，但也应注意中病即止。

wdq4528

糖尿病者，体质火包寒，脉紧沉，舌红无苔，如何搭配。

杏李园主人

wdq4528 发表于 2011/12/7 09:07

                               
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糖尿病者，体质火包寒，脉紧沉，舌红无苔，如何搭配。

你是在问问题吗？

杏李园主人

3.炮制。

   附子生品药房中多已不备，且除非特殊情况，并无必用生品的必要，所以临床所用附子皆指炮附子。大黄的功效广泛，诚如景岳所说：“大黄一味，有出将入相之妙用”，而这种妙用与炮制得法是分不开的，如景岳《本草正》说：“大黄欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服”。大黄生、制品的功效差别很大，临床上常用制品如酒大黄、熟大黄、大黄炭等，均因大黄炮制方法的不同而产生不同的治疗作用，如生大黄具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄的功效，故用于温热病的热结便秘，高热不退；酒大黄可清上焦实热，泻下作用更加缓和，能减轻腹痛等作用，并有止血止泻的功效，这是由于大黄主要含蒽醌类衍生物和二蒽醌衍生物及鞣质，其中结合性大黄酸及类似物（蒽醌类衍生物）为主要泻下成分，鞣质为收敛成分，而大黄酒炒后，结合性蒽醌有所减少，泻下作用弱于生大黄；大黄炒炭后，其结合性大黄酸大量被破坏，所含鞣质仅部分被破坏，且炭有吸附作用，故泻下作用极弱，而收敛和吸附作用则相对增强，故有止血止泻功效。在临床上应根据具体情况，来决定大黄是生是制或何种炮制方法，也就是周岩强调的“大黄之为物有定，而用大黄之法无定”。

wdq4528

杏李园主人 发表于 2011/12/7 18:54

                               
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你是在问问题吗？

是的

杏李园主人

wdq4528 发表于 2011/12/8 11:24

                               
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是的

中国人说：要尊 什么 重什么，
韩国人说：要会用敬语。
佛说：要懂礼貌。

我说：你这样提问题，我很不爽。

杏李园主人

被某些人诟病用药只会轻描淡写的吴鞠通，实际上不仅擅用轻剂，亦长于大剂重剂的运用。在《吴鞠通医案卷三·滞下》里我们看到吴鞠通对温下法可谓得心应手，大黄炮制品的选择上尤可师法。如：

  丁氏，五十八岁。滞下白积，欲便先痛，便后痛减，责之积重，脉迟而弦，甚痛，盖冷积也，非温下不可：熟附子五钱、广木香三钱、小枳实三钱、生大黄片五钱、广陈皮五钱、南楂肉三钱、浓朴五钱、炒白芍三钱、良姜炭二钱、黄芩炭三钱、坚槟榔三钱。
  
  此附子生大黄同用。