当附子遇到大黄、、、、、、（摘自《温法述药》）

杏李园主人

laohusheng 发表于 2011/11/14 15:07

                               
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请教老师“脉数”是何意？谢谢！

老师这个称呼我是不敢当的，呵呵

脉数，数，快也。脉数也就是脉快。

当然，具体到某个病例中，还要具体分析他的原因。

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四.临床应用。
    附子辛热温阳, 大黄苦寒降泻。二药配伍寒温并用，互制互补，则攻下而不伤阳、温经而可通瘀，在非温不能散其寒、非下不能去其实的情况下，共下寒实。对里寒冷积之腹痛便秘，可使阳气来复、肠鸣转气，腑气得通腹痛自止。故《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》说：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。大黄附子汤证以腹痛大便不通为主症，脉弦紧示此乃寒实积滞于里，非温不能散其寒、非下不能去其积，是故变寒下为温下，取附子温经祛寒，大黄泻下通便，并佐以细辛散寒止痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”也是附子大黄并用，乃热痞兼阳虚之候。治热痞当用苦寒药，但有碍于阳气之复；而扶阳徒用辛热药，则痞满愈增。故取大黄泄热消痞，附子温经扶阳。三黄得附子，苦寒不致留滞阴邪；附子得三黄，其燥热不致劫阴伤津。

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     当然，附子大黄伍用，绝非仅治阳虚寒结便秘一证，如《圣济总录》卷七十九大黄附子丸（大黄锉炒、旋覆花、附子炮裂去皮脐、赤茯苓去黑皮、椒目、桂去粗皮、芜花醋浸炒焦、狼毒、干姜炮、芍药、枳实去瓤麸炒、细辛去苗叶各2两。上为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服3丸，熟水送下，渐增之，早晚食前、临卧各1服），主治涌水腹满。随着近代对此药对研究的逐步深入，被广泛用于急性阑尾炎、急慢性胆囊炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、泌尿系结石、消化道溃疡、慢性痢疾、坐骨神经痛、慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎、疝气、尿毒症、肾功能衰竭等，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者均可使用。如李克绍先生认为：凡消化道溃疡久治不愈者，不论痛在胁下或腹部，不论是否偏痛，不论是否发热，只要脉象沉弦或沉紧，按之有力，大便秘结、其人不呕（呕是病机向上），即可放胆使用（《浙江中医学院学报》），这种用法对拘泥于传统收敛生肌法的人是种有益的提醒。祝味菊用于风疹块方：附子12、大黄9、黄芪12、白芍12、海桐皮12、黄芩9、防风9、乌梅9、黄连3；阿米巴痢疾方为黄附片先煎、当归、芍药、桔梗各12克，制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克，黄连4克，炙甘草6克，并说：“治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验，但必须与附子、熟大黄共用，效力方着”。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急，颇有疗效。其他如董建华治疗中风后遗症半身不遂；张伯叟治疗老年冠心病心阳不足、兼有胃肠积热或瘀热互阻者；王辉武经验治寒凝络阻之咯血、阴结不通之胸痛、沉寒痼冷之腹泻；骆安邦（大黄6--10、附子10--20先煎、细辛6--12、白芍30--60、甘草6--10）治坐骨神经痛，皆取得一定疗效。

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     而附子大黄对于肾衰尿毒症的独特功效更值得重视。如蒲辅周先生治肾功能衰竭阳气虚衰者, 每用附子配大黄温阳泄浊，以降低血中尿素氮及肌酐、改善肾功能（《蒲辅周医疗经验集》）。近年来以附子大黄为主治肾衰尿毒症的报道屡见于报刊，如刘锐的附子大黄汤（制附子15克先煎，生大黄18克，益母草30克，炙黄芪45克，芒硝粉10克冲服），可温补脾肾、通脏降浊、利尿泻毒，主治脾肾阳衰、水停毒盛的尿毒症；再如附子先煎、桂枝、大黄各10--15g、黄芪20--40g、桑白皮15--20g，水煎服每日1剂，同时用附子15g、大黄30g、牡蛎、蒲公英各60g，浓煎200--400ml作保留灌肠，每日1次。治疗25例，显效14例，好转6例，无效3例，死亡2例（《陕西中医》1986.12）；大黄、附子各18g、牡蛎36g水煎灌肠，配合一般治疗，观察34例，除4例死亡外，余皆缓解出院（《内蒙古中医药》）；大黄20g、黄芩、生牡蛎各50g、炙附子15g，水煎，每日睡前滴肛150ml，病情重者可每日灌注2--3次，治疗19例，显效6例，好转7例，无效3例，死亡3例（《上海中医药杂志》）；熟附块20g，炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g，水煎服。另吞服清宁丸，配合灌肠，治疗15例，症状完全消除者6例，症状显着改善者8例，死亡1例（《浙江中医杂志》）；熟附片、生大黄各10g，炒槐花、生牡蛎各 30g，浓煎成100--150ml保留灌肠，治疗30例，能改善症状，延长存活时间（《浙江中医杂志》）。

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五.笔者评按。

    附子大黄配伍后的功效之奇、应用之广，远在其他附子药对之上，为笔者临床之剂常用之附子配伍法。但二者配伍的技巧颇有讲究，要注意彼此之间的剂量比例、煎法、炮制法、配伍、剂型等方面的因素，才能充分发挥这一药对的神奇功效。

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1.剂量：
    大黄附子汤重附轻黄是因寒而积，故以温为主以下为辅。千金温脾汤重黄轻附，是针对虚中夹积的病机，附子虽轻于大黄，但附子非单兵作战，是与姜草参为伍，即四逆加参，乃温补之意，并非单纯祛寒，故附子不取大量，全方合意，以温补为主以下为辅，与大黄附子汤以温为主以下为辅同中有异。《圣济总录》之中和散取二药等份（附子一两，一半生一半炒；大黄一两，一半生一半炒，上二味，同碾为散，每服二钱匕，温米饮调下，临卧服）治产后大便难，是因为产后宜温而便难当下，但热之太过而伤津、寒之太过而伤阳，如此则寒、热均不为过，相反相成，共成温下之剂。可见二者比例很有讲究，学者于此处务必留意，时刻勿忘景岳之告诫：“用之多寡，酌人实虚；假实误用，与鸩相类”。

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接上：

     来春茂先生以大黄附子汤治慢性结肠炎就非常注意之。若病程日久、脾肾阳虚、阴寒内甚、倦怠乏力者，用黑附片30（开水先煎一小时）、大黄9（酒炒焦色黑但不能过枯，炒至对成，表皮呈黑、心中呈黄褐即可）、细辛3、党参15--30。若病程在半年内，身体尚未见明显亏虚者，则用黑附片9--15、大黄9、细辛3（制法同上）（《来春茂医话》）。其中大黄酒炒，乃去性存用之意。而这样调配剂量的原因，无非是因为慢性结肠炎固有内结，而虚损之程度却因时间长短及个人体质而异，所以要依具体情况而施温补药之量，较之于那些偏执于“经方以不加减为贵”的人，极尽灵活之意。笔者更加熟地而成四维汤，乃因慢性结肠炎虽阳气大亏，但腹泻日久未有不伤阴者，附子熟地阴阳并补，阴滋阳复，自然夙根可断、痼疾可廖。

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同样是大黄附子汤，范文虎先生却重黄轻附治疗客寒包火之乳蛾（急性扁桃体炎），药用：生大黄9、淡附子3、细辛0.9、玄明粉9、姜半夏9、生甘草3。范氏自云此病乃本热而标寒，故用大黄苦寒消其热，附子辛热善走散其寒，凡乳蛾之舌苔白、质微红、及有其他寒包火之征象者，常可一服而热解肿痛消。笔者非常推崇此方，临床常用于急性扁桃体炎、急性咽喉炎等，但并不拘泥于是否有寒，而恒用附子，取用寒不远热、火郁发之之意，疗效极佳。也曾用于数例胸腔积液患者，服后剧烈腹泻而不腹痛，此虽赖于大黄芒硝速消其水，但若无附子护中，恐正随邪同去，患者难以承受。

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贺本绪先生曾治一例外感后高热者，纳呆呃逆，大便4日未通，脉沉细有力，舌绛苔灰厚腻。贺氏分析认为：脉沉细为里虚，有力为积；舌绛为热，苔灰厚腻为胃气虚建运失职、热毒积聚相并之象。病已入里非下不可，但胃气已虚，胃虚而攻下，则虚实均需兼顾。拟扶阳以保胃气，通润以降积聚，处大柴胡汤合承气汤，用小量大黄，加少量附子并伍当归。1剂便通，次日热退。

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此案虚实寒热并存，大量附子恐助热毒，大量大黄恐伤胃虚，故附子大黄均取小量。贺氏舌、脉病机分析的丝丝入扣，用药剂量恰到好处，为虚实寒热并存证的治疗提供了典范。实际上这种方法是源于《千金方》的，《千金方》中含有大量脏腑错杂症候群的复合治疗方法，并非单纯的补、泻、温、凉等，姜春华、朱良春、张伯臾等先生都从中获益匪浅，如张伯臾就指出，千金方表里寒热补泻升降通涩等药常融冶于一方，可谓用心良苦，奥理蕴在其中。