凤翅医话——亲验麻黄加术汤

凤翅

     先说点题外话。人吃五谷杂粮，不可能没有生病的时候。医生也是肉长的，和芸芸众生一样，也会生病，为医先自救，天天和药打交道，就有便利的条件。我见过不少医生生病了，就请别个同行医治，殊不知自己的身体情况自己更清楚，即使请“名医”也还要揣度，不一定更切题。我这几十年大病没有，小病不少，自习医后都是自己解决的，包括家人。忆上学读书时，住学生寝室大冬天的被子单薄，受寒咳嗽，一二月不止，请学校门诊医生诊治，处止嗽散加味方，喝多剂而不愈，无奈第一次给自己用小青龙汤方，二剂即病若失。以后对小青龙的认识更加深入，因有切身体验故。一九九二年秋，不经意中发热，查血象无问题，按大众处置方法，静脉注射青霉素一周，天天热去复来，寒热交作，只得处小柴胡加石膏方，二剂即热退寒消。此第二次自用经方。九五年病患输尿管结石，在“疼得要命的尿结石”文中有述。平素有个感冒发热都是一二剂药解决，这个没啥说的了。因素来爱好杯中之物，身体就多湿，从舌头胖大有痕，大便素来偏溏可知，烧酒热性大，喝了还怪好，至于啤酒，天热出汗时，有去路还行，天冷了多喝了便不舒适，肚子膨胀，小便不利，明显地脾脏运化不良，水湿停聚，这个除非戒酒才可彻底改变的。有时在一年之中，特别是夏秋之交，加上贪凉过度，喝了啤酒也爱有个感冒，但不是常说的胃肠型感冒，不吐不泻，饮食如故，当然就不是肠胃炎了，就是身子困而酸疼，还有关节痛的症状，查体温常在37°多一点，喝个退烧药管个半天轻松，药劲过去了依然如旧。最早在零一年出现了这个问题，服时方也能治住，常服三二剂见效热退。近几年，随着临证经验的增多，更大胆喜爱用经方，对于这个小恙，麻黄加术汤更切题。

    《金匮》痉湿暍篇有云“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”，这个湿家没有明白去说表湿或里湿，重要的是麻黄加术汤能祛湿。麻黄汤为风寒表实而设，为开太阳之汗，加术即可并行表里之湿，从汗尿而去，发汗利水为治太阳病两大法门，麻黄加术汤的功用是最能体现的。对麻黄的运用，困于古时方医家之说，原来我多不敢大量使用，即使有的对之证，需要用麻黄时也只是用小量六八克混迹于其他开表或利水药中，用于咳喘证时，剂量也最多在十来克左右，不敢轻易越雷池一步。零九年八月，我与朋友在汉江边小聚，饮冰镇啤酒过多，加上江边凉风吹袭，第二日即发热，并无咽痛、流涕的上感症状，有的是微恶寒、身困、身痛，肚腹撑胀，小便热少而不利。寻思半日求解。脉来浮数，看舌胀有苔，口中虽渴而不欲饮，水湿无疑。外感凉爽之风而闭汗窍，内伤酒湿之邪而困脾阳，宜开表而运脾。原来出现此证时，多次藿香正气主治，多日才解。此次下定决心服麻黄加术汤。其中之术，知道用苍术更适合，《本草正义》谓“脾家湿郁，或为瞋胀、或为肿满，或为泄泻疟痢，或下流而足肿、、、、、但有舌浊不渴见证，茅术一味最为必须之品”，从考证看，仲景之时白术苍术不分，但从后世对术的区别运用看，五苓、真武、苓桂术甘辈健脾利湿当用白术为宜，湿郁有表的麻黄加术、越婢加术中当用苍术为好。王好古有神术汤，仿麻桂之意而制，柯琴谓“此王好古得意之方，仿仲景麻桂二方之义，而制为轻剂也，然此是太阴之剂，可以理脾胃之风湿，而不可治太阳之风寒，亦不可以治阳明之表证，与少阳之半表里也，内经所谓春伤于风，邪气留连而洞泄，至夏而飧泄肠澼者宜之、、、、、、今人不知仲景立方之旨，祇恐麻黄桂枝之伤人也”。陈修园《时方歌括》说“术防甘草湿家尝，神术名汤得以方，自说法超麻黄上，可知全未梦南阳”，蔑视之意跃然字里行间，都因为惧怕麻黄桂枝之过也。斗胆处方；麻黄30克、桂枝20克、杏仁20克、甘草10克、苍术40克，依法煎药，取汁400ml，温服200ml。药后温覆取汗。不半时，汗出绵绵，肚中滚动，如厕二便俱下，此脾家实，腐秽当去之故。隔半日再服余药，反不见汗，只是小便通利，大解稀便两次，中病即止，不再服药，身轻热退，肚子也瘪了，看来还能减肥呐！前些日与友在诊所门前对酌，酒过三巡，忘了身体，兴趣来处，又饮啤酒三瓶，晚上凉风习习并不觉冷，第二日就感不妙，饮食注意也不行，到第三日还是病了，发热37.8°，感觉如上述。这一次我有意实验药物分量对效果的影响，减其制用；麻黄15克、桂枝10克、杏仁10克、甘草6克、苍术20克，还是取400ml，分二次服用，效果不如上一次，服二剂才好。可见药量大小是关键，愈信乎不传之秘在于量之说。

     对于麻黄和苍术的配伍应用，早年读《名中医治病绝招》中有许公岩先生“治湿证，恒用麻黄、苍术”一文，许老先生的体会治疗湿证虽用祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，依法用药治之，仍有不少病例湿去复聚，久治不愈，疗效每不满意。后来反复实践，在选药的过程中，深切体会到麻黄与苍术最为理想。因苍术辛苦温（气味雄悍），为燥湿健脾要药，能以其辛温之气味升散水湿，使脾气上归于肺，脾建则湿化。然在脾虚湿积时，肺也不能独建，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停聚，又将能发汗利尿之麻黄作配以助肺之宣达，两药同用协作具有升脾宣肺而化湿之功。并发现两药配伍剂量不同而作用也异。等量使用，则见发大汗；苍术倍于麻黄则小发汗；苍术三倍于麻黄则尿量大增，利尿作用显著；苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗尿，则湿邪则自能化。先贤之论，与我体会确实暗合也。（处方用药仅供参考）

樊正阳闲书于2011年9月18日夜

爱情氧吧

领教了。不过“苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗尿，则湿邪则自能化。”这湿从何化？颇欲一试。

走进中医

很好, 学到不少, 经方的很多方自己试过后的感觉就是不一样

走进中医

防己黄芪汤 越婢汤 越婢加术汤 真武汤 [转贴

金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜；益气祛风利水良，表虚风水风湿康。

《金匮要略》治疗水气病的原则是腰以上肿发汗，腰以下肿利小便。防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。即是以下半身浮肿，腰以下酸重为特征。当然，腰以下肿也包括膝关节、踝关节的肿胀。另外，还可以见到脚重，爬楼梯拖不动腿的情况。然而，对于本方主治的认识却又不能停留在上述的层次，还应探求体质上的特点。就体质而言，本方证多见于虚胖体型，其人多肌肉松软，触之如盛水的皮囊；皮肤多黄，上半身多易出汗，而下半身皮肤干燥。其人多为悠闲者，或为养尊处优之人，或为大病恢复期养病之人。因为体内水分容易外渗，故而平时容易多汗、浮肿、身重。整个人如同一块吸满水的海绵，一动就有水液外流。由于多汗与水肿，病人多伴有小便不利。掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助的。为了更好地认识本方主治，很有必要与其他方作鉴别。就体型而言，防风通圣散与大柴胡汤也多用于肥胖之人，但那是实胖，是腹壁肥厚，按之有力的壮实。而本方所主则是虚胖，是水胖。桂枝汤也主脉浮、汗出恶风，但却无浮肿身重，也无小便不利，而且多见于白瘦之人。牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”，但多为“大病差后”，出汗也不及本方证多。麻黄剂也主水肿，但多为全身性的，至少是侧重于上半身，属于腰以上肿当发汗的范畴。本方以黄芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白术利水于内，以杜外渗之源。不惟治标，久服也能改善体质。

越婢汤：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）

越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。“风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。因此，可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性的高血压。药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者有发汗作用，后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达６两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药，除了该药本身的效应外，还要考虑组成方剂后的群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇的；更要结合具体的病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的，恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言，麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾病，但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴与上冲；真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症；大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼。越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会，但那又属于古方新用的范畴了，其方证的具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要的，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用的。



越婢汤“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”。 〖组成〗:麻黄 六两[9g] 石膏 半斤[18g] 生姜 三两[9g] 甘草 二两[5g] 大枣 十五枚 [5枚]]，越婢加术汤，这也在金贵要略里头。“风水恶风,一身悉肿，身肿，古人就叫风水了。要用,越婢汤。加术---他不叫风水叫里水，这个书上有改的，我认为是对的，有里水说明小便不利，越婢加术，我们在临床上也是，论其原因，不是论水肿之所在---水肿当然都在外头肿，医宗经鉴里改了一个皮水------那都不对的。他说里水怎么隔麻黄呀，其实里水用麻黄的机会太多了，尤其临床上常遇到的肾炎呀，尤其病发浮水的时候。肾炎这个腹水我们用治肝硬化的腹水的方法就不行，你用越婢加术汤虽然好使，但是麻黄得重用，原量麻黄是六钱应该是18克，我们至少都四钱用12克。那时，病房有一个人就是大肚子，腹水，是肾炎并发腹水，那是我给会诊的，我就给用的越婢加术汤很快就消了。这个好使得很，这个不也不知道有多少病例了。但是治关节疼，你根据这个方剂基础的治疗的效用，凡是关节疼得有水肿，不但疼它肿，这个你用桂枝汤，葛根汤----都不如用越婢加术附，也是用越婢加术的去水，加术就能利，附子，术者这些都能治痹痛，利水，除湿，这很好使。所以 这3个方子----桂枝汤术附，葛根汤加术附，越婢加术附----这是在治痹痛最常用的方子。

真武汤

真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。 [茯苓三两(9g)芍药三两(9g)白术二两(6g)生姜切,三两(9g)附子一枚---少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之

真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈，人体的“寒水”又是何种状态呢？“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖，也有医者客观诊到的四肢冷，脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”的思睡状态，疲倦感也很严重。不过，也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静，可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕，如脑震荡后遗症的头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕；又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。另外，还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。本方所主寒而水停，病势相对缓。临床运用上水肿甚者，有与防已黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证

czg2000

学习了.

不忘初心

学习了，，，感谢分享