中医舌诊

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异常舌象的研究
（一）淡白舌
淡白舌多见于虚证。临床观察，其形成与贫血，全血粘度、血浆粘度和血浆渗透压降低，白蛋白合成障碍，血浆蛋白偏低，组织水肿，消化功能障碍导致营养不良，基础代谢降低及某些内分泌机能不足等因素有关，用益气、养血、温阳的药物治疗后往往可以纠正。用裂隙灯观察，可发现淡白舌的丝状乳头分枝与角化多于正常舌。微循环显微镜下观察，淡白舌的舌尖蕈状乳头常萎缩，数量减少，血色变淡。病理切片示舌下粘膜变厚，主要为棘细胞大量增生，表面被覆一层明显的角化不全细胞。
（二）红绛舌
红绛舌往往发生于发热，感染（特别是急性化脓性感染），脱水，外科手术，维生素B族的吸收、利用障碍，基础代谢率升高，交感神经亢进导致唾液浆液分泌过少，上消化道炎症，高氮质血症，一定程度的缺氧及酸中毒，意识障碍等情况。病理切片示红绛舌时丝状乳头明显萎缩；蕈状乳头亦较低矮或萎缩；上皮层次显著较少，表面角化现象亦减少或无角化现象；粘膜固有层的毛细血管数目增多，扩张充血或出血，周围有较多的淋巴细胞或白细胞浸润。

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（三）紫舌
紫舌多见于心血管疾病、肝胆系统疾病与肿瘤，其形成主要与血氧饱和度下降，静脉郁血，血液缓慢，血粘度与血小板聚集性升高，毛细血管扭曲畸形，脆性增加等因素有关。紫舌的微循环障碍明显，主要表现为血色暗红，管袢瘀血，异型管袢增多，微血管速度慢。紫舌时前列腺素A2的含量亦明显低于正常人，而前列腺素A2是一种较强的血管舒张剂。正常人随着年龄的增加，紫舌的发生率亦逐渐上升。舌上瘀斑、瘀点除与舌微循环障碍，舌局部出血后含铁血黄素沉积有关外，舌乳头粘膜上皮内黑色素沉着也是因素之一。
（四）胖嫩（齿痕）舌
舌体胖嫩有齿痕常与淡白舌兼见，一般认为贫血、血浆蛋白下降引起的组织水肿有关，亦见于舌的结缔组织增生，血管淋巴回流障碍。舌部血管的平滑肌细胞、舌肌细胞内水钠潴留，细胞水肿、肥大，因而舌体增大，弹性降低，亦为齿痕舌的形成原因。

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（五）光剥舌、裂纹舌
光剥舌、裂纹舌往往与红绛舌同时出现，多见于阴虚内热之证。有人对舌印脱落细胞观察后指出，阴虚光剥舌时，中层细胞大量出现，尤其是小多角形细胞，其数量与病情的轻重成正比。阴虚光剥舌的细胞总数显著增加，细胞坏死普遍存在和背景白细胞堆积等，说明有上皮细胞脱落过快，营养不良和炎症的存在。
裂纹舌的形成与舌粘膜萎缩有关，研究表明：裂纹舌的超微结构特点是舌上皮脚向下延长、增宽、角化障碍导致次级乳缺乏，以及真皮乳头泡沫细胞减少或消失。
（六）白苔
白苔不但见于表证、寒证，亦多见于虚证，在各种疾病的恢复期，以及有主诉而无器质性病变的疾病如神经衰弱，无表里证的疾病如早期乳腺癌，表证初起，慢性感染，痰饮如有哮喘、胸、腹水时均可出现白苔。白苔常出现丝状乳头的变化，如白厚苔的丝状乳头角质突起增多而致密。通过荧光舌象观察白苔，发现病理白苔与正常白苔在红色荧光发生率及白色荧光发生率上有显著差异，为辨别病理性白苔提供了客观依据。
（七）黄苔
黄苔多见于炎症感染与发热。当白细胞>15000/mm3时，黄苔的出现率可达72.9%。溃疡病活动期、浅表性胃炎、胃癌等病症表现为胃粘膜充血、水肿或糜烂出血时，亦多见黄苔。研究发现，黄苔的丝状乳头增生，角化增剧，舌粘膜表面聚集有大量细菌及炎症渗出物。黄苔苔色的形成与优势菌群产生的色素及霉菌生长有关。肝炎或胆管炎呈黄或黄腻苔时，患者舌腺粘液腺内的粘多糖与肝内肝管上皮细胞内的粘多糖均有变化，表明了黄苔与内脏某些病理变化之间的一致性。

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（八）黑（灰）苔
灰苔为黑苔之浅色，多见于危害病，又以属热证者居多。其形成与高热、脱水、毒素刺激、中枢神经系统及胃肠功能失调、霉菌与产色微生物的增殖、慢性炎症及肾虚等诸种因素有关。病理切片可见粘膜上皮增厚、乳头延长、基底细胞增生。棘细胞层中，上部细胞间桥消失，伴有明显空泡和角化。丝状乳头及蕈状乳头表面被覆有角化和角化不全物质及成堆球菌、霉菌的菌丝、芽胞、少量红血球等。粘膜下的固有膜轻度水肿，毛细血管扩张。内皮细胞肿胀肥大，周围有少数圆形细胞浸润。固有膜深层及肌层无重要改变。
（九）腻苔、厚苔
腻苔与厚苔常并见，厚腻苔不退，往往表明病情加重，恶化或迁延难愈，多见于急、重病证或某些疾病的恢复期，如心、脑血管病，肝火，乙型脑炎等。厚腻苔亦与消化功能紊乱密切相关，如厚苔时的酸刺激后唾液淀粉酶明显降低。腻苔的形成与上皮细胞角化不全，表面附有大量细菌，被膜的颗粒增多有关。厚苔的舌涂片可见上皮细胞过度角化，并有大量细菌及成堆的白细胞出现。厚腻苔时唾液溶菌酶的下降最为明显。厚腻苔的扫描电镜检查除见乳头表面、乳头之间粘有大量粘附物之外，还可见到丝状乳头有明显的增粗、延长和倒伏。乳头增粗使乳头间隙变小，加上大量的粘附物，从而构成了厚腻的舌苔。乳头的倒伏和延长，使丝状乳头相互交织，而影响口腔的自洁作用，加上表面的粘附物和乳头间的残留物堆积，使舌表面被覆了一层厚浊粘腻的物质。

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舌脉
舌脉的研究近10八年来发展较快，成为中医舌诊的一个重要组成部分。
（一）正常舌脉
1983年确定了“舌脉”的名词及其分布，研究表明，正常人的舌脉隐现于舌粘膜下（93.65%），绝不粗胀。舌脉形状有单支干、双支干与多支干之分，但83.77%表现为单支干。正常舌脉主干的长度不超过舌尖到舌下肉阜连线的3/5，舌脉管径以2.7mm为界限。正常舌脉的颜色多呈淡紫。
（二）异常舌脉
异常舌脉主要表现为舌脉曲张，除主干长、宽度超出正常外，舌下外带的血管扩张可分为囊状、囊柱状、粗支状三种状态。
舌脉为观察气血、津液的盈亏及淤畅的敏感指征。舌脉曲张是瘀血证的重要特征，由于它比紫舌更早出现，故较紫舌更有价值。舌脉异常多见肿瘤、心血管疾病。

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舌苔的现代研究进展
近现代，随着显微镜技术，各种生理、生化测定、病理检查及动物实验等大量医学科学技术的发展，对舌苔形成的原理进行了深入研究。
（一）舌苔的微观研究
舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成细小突起，称为舌乳头，包括丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。扫描电镜观察丝状乳头呈现出海绵样网络状结构，表面还有许多层状角化剥脱物和少许颗粒状粘着物附着，乳头排列紧密，主要分布在舌中部和前1/3部；以透射电镜观察表明，舌粘膜上皮包括基底层、棘层、颗粒层、角质层。菌状乳头表面的粘膜上皮各层构成与丝状乳头相同，但各层的细胞层次大为减少。舌粘膜上皮不断进行新陈代谢，细胞不断分裂增殖、分化、迁移和剥脱即形成舌苔，这一过程保持相对平衡则维持正常薄白苔。当基底细胞增殖速度，溶酶体及所含各种水解酶质和量，膜被颗粒多少，桥粒存在与自溶速度，口腔内局部环境的理化因素等发生变化，舌苔即发生变化。
马文香等（1）对舌苔进行刮片检查和术后病理切片电镜扫描，薄白苔刮片，脱落上皮细胞较少，主要为角化前细胞，一般无菌，即或见到细菌，也大多在单个角化细胞浆内，中性白细胞较少，涂片背景较清洁，切片可见舌丝状乳头无角化或角化不明显，致使上皮表面较扁平，棘细胞增生，部分为棘细胞和角化不全细胞，胞浆常有水肿。薄黄苔舌刮片，脱落上皮细胞比较多，以角化不全细胞为主，也可见中等量完全角化细胞，中性白细胞较多，或见单核细胞，细菌较多，或在坏变的单个上皮细胞胞浆内，或成群。黄腻苔或白厚腻苔舌刮片，有大量脱落上皮细胞，角化不全细胞和完全角化细胞，中等量中性白细胞和单核细胞，一般不见淋巴细胞，细菌较多，或存在角化细胞胞浆内，或成群。黄褐腻苔涂片，细菌较多，有的见条状角化物质，周围有细菌包围，形成角质栓，病理切片组织形态多表现丝状乳头上皮明显增生，角化亢进，由角化不全和完全角化细胞形成的尖锥或松塔状角化树分支增多，其表面常有细菌附着。
山西医学院对舌乳头的研究表明，菌状乳头表面上皮随着年龄增加逐渐增厚，透明度逐渐变浅，微血管模糊。脾气虚患者丝状乳头发育不良，低矮无角化而形成薄苔或无苔，或过度角化形成黄厚苔。血虚患者丝状乳头发育不良，菌状乳头内血管开放数目减少，充盈不良，血色浅淡，舌苔簿白或无苔，舌质淡白。

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（二）健康人的舌苔分布情况
张伯礼（2）对6708名健康人进行舌苔调查，有白苔4945例（73.72%）、黄苔1609例（23.98%）、黑苔59例（0.88%）、剥脱苔89例（1.33%）、全剥无苔者6例（0.09%），结果表明，大部分健康人的舌苔是薄白苔，极少数的人是薄黄苔。健康人中，薄白苔分布最多，占53.59%，还有17.92%的人为薄白腻苔，这二种舌苔占了70.79%，出现比较多的还有薄黄腻苔占14.13%，薄黄苔占7.45%，其它异常的舌苔一共只占7.63%。薄白苔在各年龄组所占比例和年龄有密切关糸，随着年龄增加，所占比例逐渐减少，年龄越大，所占比例越低。10-19岁组，薄白苔占77.89%，而60岁以上组，只占19.32%。簿白腻苔在各年龄组中所占比例，与此相反，随着年龄增长，逐渐增加，年龄越大，所占比例越高，10-19岁组，薄白腻苔占8.23%，而60岁以上组却占到40.91%。薄黄腻苔在各年龄组所占比例，也呈现了相同的变化规律，只是变化程度比较小。剥苔在健康人中所占比例比较小，大约为1.42%。男性和女性在舌苔分布上有差别，薄白苔在男性中占47.76%，在女性中占61.58%，薄白腻苔在男性中占19.94%，在女性中占15.15%，薄黄苔在男、女中分别为6.81%和8.33%。中田薰（3）对554名体检学生的研究表明，其中正常舌417人，（75.3%），异常舌137人（24.7%），体验异常者，异常舌的学生有89人（65.0%），正常舌的学生中有179人（42.9%），异常舌的学生患病率较正常舌的学生高（OR=2.46，p<0.01）,诊出疾病多为特应性皮炎、变应性鼻炎、贫血、便秘。
（三）舌苔与免疫相关性的研究
马伯龙等（4）的实验证明98%病理舌苔者唾液淀粉酶含量低于正常对照组含量的最低值，使其口腔的免疫防御机制失去了完整性，从而为口腔某些菌群的生长创造了条件，造成口腔内菌群的失调。舌苔中大量不同的细菌作为抗原侵犯和进入舌粘膜下组织，使舌体局部感染，出现炎性反应。血清中的IgA、IgG、IgM成分大量进入唾液，目的是加强口腔的免疫功能。唾液免疫球蛋白的增多，特别是SIgA含量的增多，其主要功能是为感染的部分提供抗体，而增强局部的吞噬作用和促进人体的防御机制。实验研究表明（5），正常薄白苔，不论病情轻重，免疫球蛋白及淋巴细胞转化率均正常，细胞、体液免疫功能均正常。厚白苔者IgG超出正常值，淋巴细胞转化率增高，细胞免疫功能增强，体液免疫基本正常。厚黄苔者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM全部增高，IgA增高尤为明显，但淋巴细胞转化率则正常。体液免疫明显增强，IgA最突出，细胞免疫则正常。黑苔者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM全部降低，其中IgG最显著，淋巴细胞转化率则全部低于正常。体液免疫、细胞免疫功能皆降低，机体联合免疫功能低下。光舌无苔者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM全部增高，其中IgG最突出，淋巴细胞转化率则全部显著增高。体液免疫、细胞免疫功能皆明显增强，表明机体免疫功能亢进。

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（四）舌苔与激素的关系
在临床上见到内分泌系统障碍患者常伴有舌象的变化，如甲状腺机能亢进者，常为红舌或绛舌，苔少甚至光滑如镜面。舌苔与女性激素的关系受到人们的重视，Thoma氏报导，女性月经来潮前1-2天舌粘膜可见色泽增加，可能是对激素反应有关。
吴正治等（6）对26例正常薄白苔和91例病理舌苔者的唾液皮质醇进行测定，病理薄白与白厚之间，正常、病理薄白、白厚、薄黄与黄厚、花剥、光剥之间差异均有显著性意义。唾液皮质醇可代表有生物活性的游离皮质醇水平，且其含量不受唾液流速和酸刺激的影响（7）。皮质醇对糖、蛋白质和脂肪的中间代谢有重要调节作用，但皮质醇长期分泌过多则可抑制细胞合成代谢（氨基酸等原料受抑）。剥苔患者唾液皮质醇显著增高，可能亦与其影响舌上皮蛋白质合成，使其不能正常生长分化有关。虚寒薄白苔患者皮质醇含量低于正常人，说明其肾上腺皮质功能低下。黄、厚苔患者皮质醇升高则可能与炎症感染、精神剌激等介导的应激反应有关，应激时大量产生的儿茶酚胺使cAMP增多，舌上皮生长分化加速从而导致厚苔出现。
（五）舌苔与植物神经的关系
舌苔可因舌活动少，唾液分泌减少而产生，因此干燥综合征与夜间开口呼吸者易于形成舌苔。迷走神经兴奋时唾液腺分泌大量浆液性的分泌物，刺激交感神经时唾液腺分泌高粘稠度的分泌物，因此迷走神经张力增高时，唾液的粘稠性较低，有利于舌苔的清洁，舌苔可变薄，交感神经兴奋时因唾液粘稠度增高而使舌苔变厚，故兴奋或不愉快、紧张、焦虑、疼痛等精神、神经因素可引起厚苔。脑卒中时，病侧舌苔增厚，这主要是因为舌运动障碍影响舌苔的净化作用所致(7)。
吴正治（6）对不同舌苔患者植物神经平衡指数进行测定，正常、病理簿白、白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥组分别为0.14±0.16、-0.06±0.15、0.68±0.31、0.42±0.21、0.70±0.22、0.88±0.31、1.15±0.34，各类舌苔的平衡指数由病理虚寒薄白、正常、薄黄、黄厚、花剥、光剥依次增大，说明舌苔的变化与植物神经平衡状态有关。植物神经系统的对立统一是调节人体内环境动态平衡的重要基础。植物神经平衡指数与儿茶酚胺呈正相关，能客观地反映交感-肾上腺系统的机能状态。该指数值愈大提示交感系统愈活跃，反之则提示迷走神经系统占优势。

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（六）舌苔的细胞化学研究
人正常舌粘膜上皮细胞内G-6-PDH呈高度活性，LDH、MDH、ACP、ANAE活跃，RNA、-SH含量较丰富，标志着其细胞内氧化和合成代谢较旺盛，尤以戊糖旁路活跃、酵解和溶解活性较强为其显著特点。病理薄白苔LDH、MDH、RNA、-SH等各项指标低于正常；白厚苔的特点是G-6-PDH、MDH、ANAE活性增强，RNA和-SH含量丰富，ACP活性相对低下；薄黄苔LDH、MDH、G-6-PDH、RNA、-SH及ACP均高于正常；黄厚苔LDH、G-6-PDH、MDH、ANAE、RNA、-SH增高而ACP无明显变化；花剥与光剥的共同特点是MDH、G-6-PDH、ANAE活性减弱，RNA、-SH含量降低而LDH、ACP活性病理亢进，其中光剥苔变化较花剥苔更为明显。
由于生物化学和组织的迅速发展，酶的研究日益受到重视。Burket认为，地图舌的形成可能与角蛋白酶有关。Jensen发现，缺铁或缺维生素B12，舌粘膜萎缩时葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及琥珀酸脱氢酶明显降低。当经过治疗而恢复时，则见它们活性增加，因此，认为此酶的活性与舌乳头之生长有关。

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（七）舌苔与舌面PH值的关系
陕西中医药研究院对227例健康人舌苔及唾液成分观察表明，发现正常人薄白苔、厚白苔、厚黄苔等酸碱度无明显差异。上海中山医院还发现，厚苔、腻苔、黑苔、光红舌等病理舌象的唾液PH值低于正常薄白苔，而薄黄苔唾液PH值则与正常苔相近。
正常薄白、病理薄白、白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥患者舌面PH值分别为6.94±0.34、7.05±0.50、6.92±0.60、6.54±0.44、6.40±0.45、6.10±0.58、5.81±0.34。可见舌面PH值与舌苔变化有一定关系，剥苔、黄苔、厚苔高于正常、白苔及薄苔者。其PH值与唾液分泌率、酸性代谢产物等有关。PH值降低时游离H+增多，有利于细胞间隙中正离子与膜表面糖链宋端的负电荷相互吸收，增强了细胞间的粘附力，可能是舌苔变厚变腻的因素之一。（9）
对200例不同舌苔病人的舌面PH值研究表明（10），厚苔病人，无论白苔及黄苔均表现舌面PH明显低于正常人。说明蓄积的代谢产物及外来不洁之物在口腔细菌作用下水解而使PH降低。这点与厚苔病人，舌涂片中见到背景较脏及有大量细菌是一致的。无苔病人舌面PH不但低于正常人，而且也低干厚苔病人，说明舌面酸碱度不但与舌苔本身有关，也与机体全身的病理改变有关，如水电解质和酸碱平衡失调等。有人认为，阴虚病人较阳虚病人有明显的水电解质和酸碱平衡失调，所以舌面PH值偏酸。对48例无苔病人观察，均属阴虚，PH值明显降低。所以舌面PH值的测定对研究阴虚阳虚和了解机体酸碱平衡情况有一定的参考价值。
（八）影响舌苔变化的其它因素
1.与营养缺乏有关：（9）动物实验表明，缺乏核酸的食物，可造成舌粘膜上皮角化亢进和溃疡；缺乏蛋白质的食物，可造成舌粘膜萎缩；在胃肠系统疾患和癌肿患者，由于肿瘤的消耗或胃肠机能损害，造成营养缺乏，甚至发生恶液质，均可使舌粘膜乳头上皮角化亢进，促使溃疡形成或发生萎缩，形成异常舌苔。
2.与微循环的关系：（10）局部血行障碍对舌苔变化有很大影响，心肌梗塞或因头部外伤而休克的病人，舌苔往住在1-3日内变厚，如治疗后病情好转，则苔在一周左右恢复正常，如病情恶化，则苔持续不退。
神经传导障碍亦可引起舌苔变化，用普鲁卡因、酒精阻滞一侧舌咽神经，阻滞侧的舌苔消失，形成光滑舌。
3.吸烟对舌苔的影响：吸烟可影响舌苔色泽，使之变黄变黑；对苔质影响更大，使舌苔变厚、变腻、变燥，成为异常烟苔。
4.饮酒对舌苔的影响：饮酒对舌苔苔质有一定影响，主要是对黑苔和厚腻苔的影响。
5.刮舌对舌苔的颜色和苔质未见明显影响。
6.舌苔与食物残渣：冈田正直（11）对2个明胶与火棉胶包埋的舌标本和100余例刮苔涂片的标本进行镜检，表明普通舌标本未见到动、植物纤维和淀粉，在丝状乳头间的小窝内也未见到食物残渣，因此认为，就诊患者在一般惰况下，食物残渣对舌苔的影响很小。
（九）舌苔与疾病、预后的关系
岛田丰（12）（13）依据寺泽的气虚、气郁、气逆、血虚、血瘀、水湿内停记分和所拍舌像进行分类，舌苔按厚度分为轻、中、重三度，按色泽分为白、白黄和黄色三种，探讨了舌苔与气血水失调以及与自觉症状的关系。结果在气血水失调各类型中，气虚与舌苔厚度及色泽呈明显相关，即舌苔越黄、越厚，则气虚程度越严重。病人自觉症状特别是消化系统症状如体倦身重、易疲劳、睡眠差、食欲不振、胃部不适、胸胁苦满等也与舌苔的厚度和色泽有关。
关矢信康（14）对268例患者进行研究，于同一日拍摄其舌部照片并进行腹诊，探讨舌苔厚度、颜色与腹部证候的关系。腹力分为软弱、中等和充实三级；腹直肌紧张，心下痞硬，胃部振水音，胸胁苦满，脐上悸，脐周围、回盲部及乙状结肠部压痛拒按，小腹不仁分为阴性和阳性。舌苔厚度由薄至厚，舌苔颜色由白至黄均分为6级，分别按0-5分评价。结果经统计学分析，心下痞硬、右胸胁苦满、腹直肌紧张阳性组与阴性组相比，舌苔厚度及颜色分均明显升高；脐下悸阳性组舌苔颜色分比阴性组明显升高；腹力软弱组的舌苔厚度分比腹力中等组明显升高。结果表明，舌苔的厚度及颜色与腹部证候之间存在一定的相关性。
诸惜勤等（15）对300例小儿肺炎患者进行舌象观察，舌苔以薄黄、薄黄腻、黄腻为多，占82.7%，白苔仅见于肺炎初起或恢复期。其中花剥苔患儿经常反复发生呼吸道感染和肺炎，经免疫学检查细胞免疫和体液免疫明显低于正常患儿，提示花剥苔患儿可能存在免疫机能的不足。舌苔白细胞计数100例，白苔患儿白细胞数少，说明白苔患儿炎症感染较轻，黄苔、黄腻苔患儿舌苔白细胞数明显增多可由++增至+++或++++，说明炎症后感染越重。舌苔从薄白→薄黄→黄苔为进，舌苔白细胞计数亦由+→++→+++，舌苔渐化由黄苔转为薄白，舌苔白细胞计数也逐渐减少。患儿舌苔从薄白变为黄苔或黄腻苔且持续不退，舌白细胞数亦持续增加，临床症状加重，高热，咳喘，烦燥，两肺罗音增多，反之舌苔渐化，舌苔白细胞数减少，则临床症状渐见好转。
李成军等（16）观察了15例AMI患者的舌苔变化，AMI初1-3天，出现剧烈持久性的胸痛，难以忍受，或痛连肩背，伴有胸闷憋气、冷汗肢厥。病因不论气滞、痰阻、血瘀、寒凝，舌苔以薄白多见，可出现白腻、薄黄等。病程进展至4-20天，患者病情发展，机体正气已虚，气阴两伤，表现为虚实并重。邪实证主要为气滞、痰浊、血瘀，或有腑实证，此时舌苔多白腻或黄燥。至疾病的后期，约三周之后邪实逐渐衰减，以正气虚损为主，表现气阴两虚或阴虚，亦可兼有血瘀、痰浊，此期舌苔多薄白，白腻或剥脱光红。
成志峰（17）等观察了125例中风病人舌苔与病情的关系，研究表明中风病人的舌苔多为黄苔或黄腻苔，出现率为78.4%，入院时见黄苔者共56例，治疗效率为89.4%，显效率为34.5%；腻苔者共60例，其有效率为92.1%，显效率为36.4%。出院时仍有黄苔者27例，其治疗有效率为98.3%，显效率为33.8%，其中有黄苔者显效率最低，疗效较差，可见黄苔之持续存在不退，提示预后欠佳。