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发表于 2011/10/9 23:09:55
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问 诊 单
Q名：啊 Q号：765119537 问诊时间：2011-10-9 发病年月日： 2011-8-26
出生年月日时：1930-10-12 出生地：吉林省四平市
性别：男 职业：离休
学历：小学 城市：贵州省都匀市 身高：170CM 体重：60KG 婚姻状况：已
注意：中医讲究“辩证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以求治本。
主诉：三十几岁得过空洞性肺结核（右肺）。后治愈，从未复发，有烟瘾，73岁戒烟，一直以来，咳嗽虽不多，但每天都有，2009年发现血压：高压高、低压低，陈旧性支气管炎，动脉硬化，冠心病。后在本地的中医院吃中药以及降压药，去年下半年到今年有三次感冒，感冒的病程很长，以往一个星期就好了，可这几次病程都超过一个月，今年1月到医院拍片，诊断为肺气肿（这病可能这之前就有了），直到8月27号吐了一口黑色痰块，然后照CT，发现胸腔中间靠左肺的地方有一块5*6CM的肿块，医生确诊为：Ca+. 他所表现的症状：体力下降、胃口相对变差、脸色发白、嘴唇发青，然后找了个本地的个体中医看病，诊断如下：1、肝胆失调（胆已摘），2、开始生成白内障，3、心肺火旺。方案以去心肺火为主施药，到现在已吃了三个方子，精神比原来还差，全身难受，无法形容，体力也明显的下降，人也明显消瘦，整天只想躺卧在床，左肩痛，但躺下就不痛了，到目前已没胃口且不想进食，这期间痰中偶有鲜红色的血，。
问诊：
一、 胃口如何？
没有饥饿感，每天不知道饿，吃东西吃不下去。
二、 睡眠有无异常？是否失眠？睡觉会烦躁吗？
晚上睡眠正常，白天犯困时，只能睡一小会，很容易醒。
三、 精神状态有无异常？比较饱满还是萎靡？是否容易劳累、犯困？有无心烦懊恼？
精神状态明显比以前差，全身上下无力，无精打采，容易累，累了就有烦躁的感觉。
四、 大便频率？有无便秘或拉肚子？干硬、粘腻、稀烂、软硬适中？
大便两三天一次，偶有便秘，有时会拉稀，有时一天一次。
五、 小便频率？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽、刺痛感？
频率低，尿少，颜色透明，排尿不太顺，时间长，但最终能尿尽，有轻痛感。
六、 平时是否容易出汗？夜间是否盗汗？目前有无出汗？有无烦躁现象？
不容易出汗，无盗汗，天热有汗，有烦躁的感觉。
七、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
不知道渴和饿，无所谓喜欢热水、冷水。
八、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、耳鸣、目赤等等。
基本正常，偶有目眩。
九、寒热情况？如怕冷、恶寒、自觉烦热、忽冷忽热等等。
不怕冷，现在天冷时冷风容易侵入鼻腔、喉，引起剧烈咳嗽。
十、头部、颈部有无异常？如胀、痛、晕等。
四、五十岁左右有偏头痛，现在不会痛了，劲椎有变形，未见胀晕，偶有不舒服。
十一、胸部、胃脘部、腹部、背部，有无异常？如：悸动、拘急、疼痛、胀满、苦闷等。
没有异常，吸是最近感觉一会这里痛一下，一会那里痛一下，像是神经痛。
十二、四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、冻疮、龟裂、浮肿、拘挛、手脚心烦热。 四肢正常。
十三、舌苔厚腻？薄白？黄？舌体大小？舌质颜色？（附舌头相片）中间厚腻，边薄白，舌体大。
十四、曾经得过何病？是否动过手术？目前是否在服用其他药物？
三十几岁右肺空洞性肺结核，六十岁左右切除胆，目前只吃您的药。
十五、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？女性请说明月经（周期、经期、经量、色、质伴随症状，末次月经时间）、带下（色、质、量、气味）。
之前饭量很好，最喜欢吃面条，可以吃一海碗。
十六、有无恶心、呕吐？ 无
十七、曾经检查结果，治疗经过和方法？
高血压（高压高、低压低），冠心病，动脉硬化等，吃中药和降压药。效果不明显
十八、病发的规律性？如一天中及一年中何时重何时轻？
上午感觉好，到下午感觉不舒服，没有力气和精神。
十九、加重或缓解病情的因素？ 不知道。
二十、病程多长？
今年八月感冒以来，到八月底查出肺癌，每况愈下。
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