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学用《伤寒论》浅识

        作者：曲淑芹（辽宁中医药大学附属医院风湿免疫科）

       总结《伤寒论》的学习过程，主要经历初期朦胧、学以致用、逐步融会贯通三个阶段，在此略谈经验教训，愿与学者共勉。
       初学《伤寒论》，首先学习张仲景严谨的科学态度，对于其内容不能理解的部分作为存疑，很多内容只能是单纯字面理解，因为有些理论临床知识只有通过临证才能逐渐理解。如第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，以“脉浮、头项强痛、恶寒”覆盖伤寒、中风共同表现。第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”仅一句“舌上白苔”，提示与大柴胡汤证、承气汤证等相鉴别；第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，用“反”字、“脉沉”，以表明不同于太阳表证。如此，比比皆是，必须逐字逐句地认真地学习，学习《伤寒论》选读后，最好尽早反复通读全篇，并尽可能地背诵，背诵的内容越多越好，将为进一步理解、学习、应用打下坚实的基础。
       在有了一定临床实践经验后，《伤寒论》方证等内容的学习应用也并不是孤立的，与中医诊疗整体水平相辅相成，在八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等交互运用基础上，结合具体病例，从《伤寒论》全篇前后纵横等方面反复研讨学习。在临床应用时，方证对应是基本的方法，进一步应用病机辨证、体质辨证等方法，反复实践、反复学习，结合前辈的经验，加上自己的体会而生顿悟。方证对应在此仅例举原文第12条、13条、62条、181条，以示其他。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，瑟瑟恶寒，淅淅发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”“伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。”方证对应，师其法，泥其方，临证过程渐贯通。临床上什么时候用麻黄石膏、什么时候用知母石膏，要注意临床表现与药物相对的必然联系，临床表现与药物治疗之间没有客观可见的媒介，而是由病机和治法作为桥梁，同是清热法，麻黄石膏或知母石膏的选择有别。中医学术精华的某些可贵部分是以经验的形式保留在老中医手中的，故既要师其法，又要泥其方。在临证经验相当丰富后，融会贯通，有了达到临床疗效更好的治疗方法，才能师其法而不泥其方，继承而创新。要学懂《伤寒论》，临床实践和跟师学习必不可少。针对病机体质辨证，是在方证对应基础上的认识深化，如第53、277、101条等，“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则与愈，宜桂枝汤。”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”方证应用范围不局限于条文本身，营卫不调证候用桂枝汤；脾肾阳虚证候用四逆辈；邪郁少阳枢机不利证候用小柴胡汤。
       以《伤寒论临证指要》为例，刘渡舟教授论苓桂术甘汤证，在理论临床上达到融会贯通境界，苓桂术甘汤证功效为甘淡利水，养心安神，行肺之治节，补脾厚土。四味药配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人。苓桂术甘汤证临床应用特征，第一是水色，面部黧黑，或是水斑，面部有类似“色素沉着”之黑斑；第二是水舌，舌苔水滑欲滴；第三是脉象，脉沉弦、或只弦、或只沉、或结。个人在临床上，对某些慢性疾病中见有上述特征者，也屡用屡效。
       自己曾在背诵《伤寒论》某些条文时，自作主张作只背诵方证内容，“段章取义”。如第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”擅自去掉“太阳病发汗，汗出不解，其人仍”字句，表面上的学习，忽略了深层次的相互关联的内容。学习刘渡舟《伤寒论临证指要》后，才豁然明白。刘渡舟教授以气化学说解释，太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化，古人认为太阳标本气异，故从本、从标两从之。然而，寒水虽为太阳之本，但它能发生标阳之热，因为太阳的中气是少阴，少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，所以它能温化寒水变为气，则外出太阳，达于体表，布于全身，而起到固表抗邪的作用，可以说气从水生，水由气化，两者相互为用，达成阴阳表里之关系，亦见太阳几赖中气的气化功能而成生理作用，为此，在太阳病中也出现较多的少阴寒证，如第29条的四逆汤证、第61条的干姜附子汤证、第82条的真武汤证等，这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕的内在联系。
       要了解标本中气含义，就要学习《内经》的相关内容。如《素问•六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。本之下，中之见也，见之下，气之不标也。”《素问•至真要大论》曰：“少阳、太阴从本，少阴、太阳从本从标，阳明、厥阴不从标本，从乎中也。”
       借禅宗唯信大师语比喻学习《伤寒论》境界：“三十年前见山是山，见水是水。及至后来亲见知识，有个入处，即见山不是山，见水不是水，而今得个休歇处，依前见山是山，见水是水。”学习《伤寒论》，初学阶段重点在背诵，临床上以应用《伤寒论》为中心，读经典，广博诸家，跟师学习，在中医学理论指导下，不断积累临证经验，才能学懂《伤寒论》，并逐步地融会贯通。