仲景黄疸学说刍议——谈麻黄连翘赤小豆汤治黄疸

庄野医

说到黄疸,医者无人不知,个个皆晓。但是,溯本求源,中医对黄疸的认识,却有一个较长的发展过程。黄疸一病,首载于《内经》,称之为“黄瘅”。自《内经》之后直至宋代,这一漫长的历史长河中,历代医家在《内经》的基础上不断总结临床实践经验,逐步加深了对黄疸的认识,在理论上和临床上不断求得发展,逐渐日臻完善。这当中,研究至深,学有成就的,不乏其人。自汉唐以来,就有很多医家,先后提出了“五疸”、“二十八候”、“九疸”、“三十六疸”等学说。至宋代罗天益氏则概括地将其归纳为“阳黄”、“阴黄”两种。诸如上述学说,不下数十家。论说种种,各呈其端。而其中以张仲景氏领悟独多,论述最为详细深刻。张氏从理、法、方、药四个方面,对黄疸做了深入、全面的论述,形成了一套完整的辨证论治体系。他所创建的治疗法则和“茵陈蒿汤”等方药,一直为历代医家所采用,传至今日,久验不忒。仲师关于黄疸的理论和学术思想,无不被古今医者奉为圭臬,从而确立了他在临床上的指导地位。迄今,凡是中医,尽皆知道,治疗黄疸,热重于湿者用栀子柏皮汤,湿重于热者用茵陈五苓散;湿热并重者用茵陈蒿汤。对号入座,随手拈来,这已成为无可非议的传统。而以上这些方药,退黄的效果,的确是非常好的。自仲景创方以来,历代医家无不视为治黄之经方,承袭沿用,代代相传,起到了不可估量的作用。可是,值得提出的是,麻黄连翘赤小豆汤,同样是仲景先师所创,用以治疗黄疸的主要方剂之一,而很大一部分中医,却对此不熟悉。极少有人使用麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸,将其弃之一旁。笔者认为,这是对仲景黄疸学说学习不够,领悟不深,导致认识上的一种缺失。影响了仲景黄疸学说的完整性。使仲景的学术思想不能得到充分的发扬和继承。这不是非常可惜吗?
        笔者在深入学习和研究仲景关于黄疸的学术思想,并经过多年的临床实践验证,认识到,麻黄连翘赤小豆汤是仲景治疗黄疸的主要方剂之一。它跟茵陈蒿汤和栀子柏皮汤形成有机的联系,共同构成一个完整的辨证论治体系。仲景创立麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤和茵陈蒿汤,立意十分精当。目的是通过散、清、泻三个法则,祛除郁积在里的湿热,以达到退黄的效果。三方是有机联系,相辅相成的。充分体现了仲景的思想方法和学术成就。对待仲景治疗黄疸的这三个具有代表性的主要方子,我们不应失之偏颇,使仲景先师的理论体系造成缺陷。而应该全面地学习和继承他的学术思想和宝贵经验,用以指导临床,提高疗效。下面就麻黄连翘赤小豆汤与黄疸的关系,谈谈笔者的认识,跟同道共同讨论。
1 《麻》方的来源
    麻黄连翘赤小豆汤,乃汉代张仲景所创,见于《伤寒论》阳明病篇。据宋本《伤寒论》第262条云:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。可知,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景专为治疗黄疸而设的。此方与茵陈蒿汤和栀子柏皮汤相提并论,同载于阳明病篇,是仲景治疗阳明发黄的三个具有代表性的方子。也是治疗一切黄疸的三个基础方。这三个方子,为治疗黄疸奠定了一条立方用药的大道,至今,我们所用的治疗黄疸(包括阴黄在内)的诸多方子都是由这三个基础方衍化而来的。
2 《麻》方的组成和用法
    据宋本《伤寒论》第262条记载,麻黄连翘赤小豆汤由以下药物组成:麻黄二两(现用9g),连翘二两(现用9g),杏仁四十个(现用15g),生梓白皮一升(现用9g),赤小豆一升(现用15g),大枣十二枚(现用15g),生姜二两(现用9g),甘草二两(现用6g)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
    其中,生梓白皮这味药,因药源不太清楚,现今药房都未备有此药,常以桑白皮代之。而此药究属何物呢?据《说文》谓:“楸也”。《通志》云:“梓与楸相似”。《陆玑草本疏》云:“楸之疏理白色而生子者为梓”。《本草纲目》亦认为“木理白色者为梓”。因此,生梓白皮,应该是籽楸树的第二层白皮(今江南地区直称为“白梓树”),今后勿须再用桑白皮代替,可直接使用生梓白皮。
3 《麻》方治疗黄疸的机理
    细观近代,中医治疗黄疸,习惯多使用茵陈、黄柏、子等清热利湿之药,开始便选用茵陈蒿汤。至于麻黄连翘赤小豆汤,则极少有人问津。岂知,麻黄连翘赤小豆汤实为发表通里,散热泻湿,治疗黄疸的首选方。仲景所以用它治疗黄疸,立方寓意深奥,道理十分贴切。这得从黄疸产生的病因病机说起。
    关于黄疸的产生,《素问•六元正纪大论》说:“湿热相薄……民病黄瘅”。首次提出黄疸产生的根源是湿热搏结。而张仲景较之《内经》则有了更深刻的认识。他比较详尽和具体地阐述了发黄的病因病机。宋本《伤寒论》第199条说:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄”。第236条又说:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。以上两条经文指出了:“无汗,小便不利,湿热瘀郁不解,是产生黄疸的根本原因。因为无汗则热不得外越,小便不利则湿不得下泄。湿热合邪,郁积不化,便要产生黄疸。要点是“瘀热在里”。针对无汗,小便不利,瘀热在里这三个产生黄疸的根本原因,仲景创立了麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤和子柏皮汤三方,分别通过汗、下、清三大法则,以求得湿热的出路,从根本上消除发黄的致病因素。而麻黄连翘赤小豆汤便是通过发散的办法,使热得外越,则“不能发黄也”。从以上三方,可以看出仲景立法用方之精细入微,真可谓匠心独具,充分体现了中医审证求因,治疗求本的法则。体现了仲景严谨的治学精神。也是仲景黄疸学说的核心和精髓部分,确实值得我们学习。
    对于以上三方的微妙作用,后世医家曾有不少精辟的注释。清代尤在泾说:“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连翘赤小豆是散热之剂”。这一评注,真可谓得其要领,画龙点睛,再明白不过了。而对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,《医宗金鉴》更是做了十分具体的剖析和阐述:“用麻黄汤以开其表,使黄从外散;去桂枝者,避其热也;佐姜枣者,和营卫也;加连翘、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿;共成治表实发黄之效也。”至此,麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的机理,已经十分清楚了。
4 适应证和临床效果
    《医宗金鉴》对麻黄连翘赤小豆汤的评注“共成治表实发黄之效也”,一语中的,道出了该方的主要作用。仲景立方之意,本在于“使黄从外散”。所以凡黄疸初起,症见目黄,全身皮肤发黄,发热无汗或恶寒身痛,肌肤发痒,脉浮等症状,最宜采用本方治疗。此外,凡经过多方治疗,退黄效果仍不明显者,均可采用本方治疗,往往能够收到意外的效果。
    笔者在长期的临床工作中,治疗过许多黄疸型肝炎患者,常常首选麻黄连翘赤小豆汤治疗,均收到良好的退黄效果。深深体会到本方“使黄从外散”的微妙作用。在临床观察中,笔者还发现这样两种情况。
    一种情况是,经使用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等方治疗,黄疸无明显减轻,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸在短短的几天时间内即消失,表现出明显的差异性。究其原因,主要是失于表散之故也。因为邪郁肌表,肺气失宣,里气不降,故非清利湿热所能奏效。此时应本着“先解表,后清里”、“外疏通,内畅遂”的道理,使用麻黄连翘赤小豆汤以疏其外而遂其内,则“瘀热以行,黄自退矣”。这便是中医的“提壶揭盖”法。
    另一种情况是,在使用茵陈蒿汤清利湿热,治疗黄疸型肝炎的过程中,肝功能检验,黄疸指数和胆红素,均已明显下降,而肉眼观察皮肤黄疸无明显变化,改用麻黄连翘赤小豆汤治疗后,黄疸得到较快的消退。由此可见,郁于肌表之邪,还得通过表散这条路子得到解决。足见仲景立法用方之妙,同时也显示了中医的辨证施治,有其深刻的道理和客观的效果。
5 结语
    多年来,笔者在临床工作中,治疗了较多的黄疸型肝炎患者,就消除黄疸而言,有了一定的实践体会。尤其对麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸的体会较为深刻。由此总结出一条经验:治疗阳明发黄,不论有无表病症状,均宜先用麻黄连翘赤小豆汤治疗,“使黄从外散”。此为上策。然后根据需要,再使用茵陈蒿汤等清里泻热。这样,收效迅速。如果未经发表散热,一来便直清里热,则往往收效不佳,有时效果甚微。这对于治疗阳明发黄来说,是提高疗效,缩短疗程的关键所在。而往往一经使用麻黄连翘赤小豆汤治疗,黄疸即可较快地消失,达到痊愈的效果。所以,笔者认为,麻黄连翘赤小豆汤,是仲景先师创立的一个治疗黄疸的卓效良方,应该充分发挥其应有的作用,为临床治疗黄疸建立功勋。故不揣浅陋,以此文与同道共学习。由于本人水平有限,错误之处难免,请同道斧正。

光明中医杂志，1996（6）：1

庄野医

病案举例      1     李某 男 55岁（我家果儿的爷爷） 2009年5月23日，全身起淡红色风团。搔痒不能入眠。自购氯雷他定类药物，服两次，当天风团逐渐消退到小腿部。求愈心切，当晚用硫磺软膏洗澡。第二天晨起活动后双腿红疹，踝关节红肿至脚背，自觉灼烧样痛热感，手摸关节皮肤有发热感。站立难受，只得平卧休息。舌苔由滑润转黄白微腻，自述无他不适。
      辨证：
      风团渐消而关节皮肤红肿灼烧而难以站立，当为热痹。患者素爱饮酒，量颇不俗，劳动后常汗出当风。此为风挟湿热，侵犯肌体，湿热郁阻肌肤，营卫失和，硫磺火助其力所致。当解表散邪，清热除湿，与麻黄连翘赤小豆汤原方去生姜大枣之甘壅：
      麻黄6克 连翘10克 赤小豆30克 桑白皮10克 炙甘草6克  杏仁10克
      结果：服一煎得微汗，灼热消红肿退，行走如常。日晡仍觉关节皮肤复热。二剂基本恢复正常，脚关节红肿聚缩成两个位置对称的水疱，左右内踝上缘各一，约指甲盖大。
（我第一次自己开方抓药啊，勇气可嘉，以前都是用成药的。现在发现，成药很贵，吃不起啊。）
上面这个方子，一煎见效，太高效了，祖先的智慧真棒！       麻黄连翘赤小豆汤【出处】《伤寒论》第262条曰：“伤寒，热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。     【药物】麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，生梓白皮（现多用桑白皮代替）10克，生姜6克，甘草6克
     【用法1】水煎分三次温服 (成人常用剂量: 5剂)
     【用法2】除大枣、赤小豆外，其余药入布袋，扎紧口，煮取药汁。用药汁煮赤小豆及枣，直至赤小豆熟烂为止。每天早、晚各服食1次，连服3天。食豆、枣，喝汤汁。
     
     【方解1】麻黄、杏仁、生姜意在辛温宣发，解表散邪；连翘、梓白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒；甘草、大枣甘平和中，其药物组合成为共奏辛温解表散邪，解 热祛湿之效。
    阳黄为湿热侵袭机体，兼有外感证时应用麻黄连翘赤小豆汤既可散外邪又可内清湿热。


    【方解2】本汤原为湿热黄疸偏表而设，七分清利湿热，三分表散外寒。现被较广泛地应用于风水等症。汤中麻黄、杏仁、生姜为一组，散寒表邪，以解阳郁之热；连翘、桑白皮、赤小豆为一 组，皆苦寒而清利湿热，连翘透邪热之结，赤小豆清中而又活血；甘草、大枣健脾和胃，以补后天。
   【主治1】湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤之病候
   【主治2】外感风邪所致的风水、1.皮肤湿热疹毒、2.湿热壅滞的水肿等。3.常用于荨麻疹、4.急性肾炎初起或慢性肾炎急性发作等病（利水）。5.肝功能异常.6.咳嗽.
    哮喘(阴水雍肺)等阴水证患者忌服（证属湿热内蕴兼表邪未解者较为适宜）


   【用药禁忌】本方对黄疸（肝炎）、小儿水肿（肾炎）证属湿热内蕴兼表邪未解者较为适宜。
     【不良反应】急性中毒表现有头痛、心悸、发热、大汗不止，血压升高，并可引起心动过速，期前收缩，大剂量可抑制心脏，引起心搏徐缓。


【临床应用1 】1．荨麻疹：应用本方加减：炙麻黄10g，连翘10g，银花10g，三角胡麻10g，蝉衣10g，蛇床子10g，牛蒡子10g，赤芍10g，赤小豆50g，小蓟30g，浮萍草20g。用文火煎煮赤小豆，熟后滤汁去豆纳诸药，再煎半小时即可，一次性煎约500ml。分早晚2次服。
    2.风寒袭表加荆芥10g，防风10g；风热加菊花10g，减炙麻黄为5g；
    3.腹痛加白芍30g；
    4.搔痒难忍加地肤子10g，白鲜皮10g；
    5.反复发作的慢性荨麻疹加防风10g，黄芪30g。


【临床1总结】治疗荨麻疹118例，男85例，女33例；年龄3-73岁；病程3日至40余年。
             结果：风团、瘙痒消失，随访1年以上未复发为痊愈，共65例；风团、瘙痒消失3月，1年以内时有复发为显效，共46例；服药期间症状消失，10日至3月复发为有效，共4例；服6剂症状未减或虽减轻但10日以内又反复发作，需配抗过敏治疗者为无效，共3例；总有效率为97.5%。
【临床应用2】急性湿疹样皮炎：应用本方加减：麻黄9g，连翘15g，白桑皮30g，杏仁9g，生姜9g，大枣 6g，大青叶3g。
            症见皮损腥红灼热加生石膏、生地；渗液多加苦参、黄柏；
            瘙痒甚加徐长卿、白癣皮；
            药疹重用甘草至30g，赤小豆至60g；
            发于上部者加蝉衣6g，菊花20g；
            发于下部者加川牛膝9g，车前子15g。
【临床用法】同时水煎，前2煎早晚各服1次，第3煎药汁热水洗浴或湿敷。
【临床总结】治疗急性湿疹样皮炎100例，其中急性湿疹28例，黄水疮20例，接触性皮炎15例，药疹13例，间擦性皮炎9例，隐翘虫皮炎7例，脂溢性皮炎6例，日光性皮炎2例。用药最多为日光性皮炎1例，服药25剂而愈。
           结果：痊愈76例，显效24例，有效率达100%。
【临床应用3】瘙痒性皮肤病：应用本方加减：麻黄9g，连翘15g，荆芥15g，防风15g，桑白皮15-30g，杏仁12g，赤小豆30-60g，生姜6g，甘草6-30g，地肤子30g。

           瘙痒甚加乌蛇、刺蒺藜、僵蚕；
           搔破流水加苦参、土茯苓、滑石；
           皮肤粗糙肥厚加当归、首乌、鸡血藤；
           丘疹形成结节加桃仁、红花、赤芍；
           药物过敏重用甘草30g，赤小豆60g，大青叶30g，
【临床用法】水煎2次分早晚内服，第3煎药汁加热水洗浴。
【临床总结】治疗瘙痒性皮肤病130例，皮疹消退，瘙痒消失为痊愈，共78例；皮疹退有轻度痒感为好转，共49例；无效3例，疗程3-30日。 总有效率97%。
【临床功能】1．改善肝功能：对四氯化碳所致小鼠血清谷丙转氨酶活性升高，本方有明显的降低作用，同时明显降低血清总胆红素含量。组织学检查，本方使肝细胞损伤程度降低，且部分动物肝 细胞基本恢复正常。
            2．利尿：连翘、麻黄有利尿作用。
            3．抗炎：连翘醇提水溶液有明显的抗渗出作用及降低血管壁隐性作用，且能增加炎性性渗出细胞的吞噬能力。
       4．抗病原微生物：连翘煎剂对金黄色葡萄球菌及肺炎双球菌有抑制作用。
【临床应用4】麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎，在急性期可用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。
            如水肿明显者合用五皮饮：麻黄、连翘、赤小豆、陈皮、生姜皮、桑白皮、五加皮、茯苓皮；
            如血尿明显者，可加用活血化瘀之大蓟，小蓟、白茅根、白芨、侧柏叶等。
                  如见咳喘气粗，有水邪上凌之势者，加桑白皮、葶苈子、陈皮、苏子、杏仁等。
            热毒证，为避免毒盛火攻，用五味消毒饮加白花蛇舌草、大青叶、玉米须等，或合用龙胆泻肝丸。
            若面色苍白，四肢不温欲厥者，用五苓散合五皮饮，或加防已、川椒、肉桂、五味子、人参 等，也可急煎独参汤或注射生脉散注射液。若神志不清，服用苏合香丸，芳香开窍。
            如寒湿偏盛，水湿浊气内闭，见尿少尿闭，浮肿更甚，嗜睡等，欲成水毒内闭者，用五苓散合附子理中汤。如浊气上泛甚，也可选用温胆场，或旋覆代赭石汤，或加大黄、山栀、白头翁等。
案例列举
【案例一】周身瘙痒
     刘渡舟医案：高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。
     疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服2剂，微见汗出而瘥。
     按语：皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。
【案例二】 肾风水肿
       张东军医案：樊某，男，28岁。患慢性肾炎两年余，先后在市级医院住院治疗两次，用抗菌素、激素及利尿剂治疗，症情缓解。但尿化验始终Pr(卅)，下肢轻、中度浮肿不消。缘气候变化而患感冒使病情加重，经用青霉素一周病无缓解，故于1985年11月5日前来就诊。症见：颜面虚浮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，按之没指'腰胀痛，左侧尤甚，小便量少，色如茶，腹胀食少，舌边尖红，苔黄而粘'脉滑少力。尿化验Pr(卅)，WBC：3～5，RBC：1～2，颗粒管型O～1。证属邪热入里与水壅结而成湿热内盛，治以清热利水解毒。
      方药：麻黄l 0克，连翘1 5克，赤小豆50克，杏仁15克(捣)，茯苓20克，泽泻15克，白花蛇舌草35克，生姜1克，大枣5枚。
    服药5剂．尿量大增，肿消大半，尿化验Pr(4-+)，余正常'舌苔趋净。上方增党参15克、炒山药20克、山萸肉15克。服7剂，病情稳定，病者只有活动后下肢有轻度浮肿，尿化验Pr(+)继以补益肾气法，巩固疗效。
      按语：张氏认为，麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热内盛之肾风水肿，尤以服用激素后水肿不退而有湿热之证者为宜。凡湿热蕴结于里，不论表邪有无，均可投用本方。
【案例三】 浮肿紫斑(紫癜肾炎)
      李浩然医案：何某某，女，15岁，1981年3月14日诊。发病前三天曾感冒发热，未治而热退。继则面部四肢浮肿，下肢发生紫斑，纳减，苔薄，脉小滑。检查：扁桃体轻度充血，心肺(一)，腹软，肝脾未触及。双下肢有散在性黄豆大小紫斑数十枚，不痛不痒，面部和四肢浮肿。血象正常，血小板20万／立方毫米。尿检：蛋白++’白细胞++，红细胞卅。临床印象：1．急性肾小球肾炎；2．急性过敏性紫癜症。
      处方：麻黄9克，连翘12克，赤小豆30克，桑皮12克，桃、杏仁各1O克，姜皮3克，大枣5枚。3剂，浮肿、紫斑全消。尿检：蛋白十，白细胞十。继服5剂尿检正常，随访一年正常。
      按语：本案为外感引动湿热，肺肾同病，水气不化而见水肿；湿热迫血妄行，外发紫斑。总以解表化湿，宣肺利水为宜，麻黄连翘赤小豆汤主之。
【案例四】 肌衄
        于世楼医案：张某某．女14岁，1984年3月8日诊。初起身有寒热，体温39LC，纳呆，呕吐，四肢关节肿痛，以膝踝关节较剧，继在膝、小腿部出现对称性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白腻，脉沉细数。证属外邪束表，湿热郁蒸，热迫血溢而致肌衄。治宜疏风清热，祛湿凉血。
     处方：麻黄3克，连翘12克，杏仁、甘草、白藓皮、黄柏、赤芍各1O克，茵陈15克，紫草、赤小豆各30克，生姜5片，红枣12枚。煎服。服药3剂后紫癜略退，诸症亦减轻，关节疼痛仍在，照原方加防己、木通各1O克，续服3剂而愈。
     按语：外有邪气束表，内有湿热蕴结。寒热无汗，则湿热无外泄之路，郁蒸肌表，损伤阳络，而致肌衄。治宜外散表邪，内利湿热，麻黄连翘赤小豆汤与之相宜，果三投而愈。
【案例五】 咳嗽(慢性支气管炎)
        王忠民医案：孙姓，男，59岁，1980年2月2日就诊。夙病慢支12年。3日前不慎受凉后宿疾再作，发热恶寒，无汗而咳，头痛身重，喘不得平卧，胸闷气急，咳吐痰量多而粘，色微黄，纳呆恶心，小便不利，下肢浮肿，舌质红，苔黄腻，脉浮略数。闻心音轻远、律整。呼吸音减弱，呼气延长，肺底闻及湿性罗音和哮鸣音。体温38．7C。化验：白细胞18200／立方毫米，中性78％，淋巴16％，酸性29／5，单核4％。胸透：双肺纹理增强，轻度肺气肿。证属风寒犯肺，湿聚化热，肺失和降。
     拟麻黄连翘赤小豆汤加味：麻黄9克，连翘1 2克，杏仁、炙桑白皮、甜葶苈各1 5克'赤小豆30克，甘草、生姜各6克，双花24克，陈皮l O克。水煎。分二次服。
       进上方3剂症即缓解，咳吐减轻，已能平卧，痰渐少，水肿消失，气急亦明显好转，体温降至正常。宗前方增损复进5剂，咳嗽悉平。
     按语：内有湿热，复感外邪，内外相合，闭阻于肺，致发咳嗽。故拟本方以外散寒邪，内清湿热。据王氏经验，运用本方应据其病位、轻重与久暂，决定剂量大小和加减。湿热在上，偏于清泄；在中'佐以理气；在下，重用利导。外邪不除者，加金银花、桂枝；痰湿阻肺地龙加地骨皮l0克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散意，又服2剂．诸症消失，继以玉屏风散调理月余，1年后寻访，哮喘未发。
【案例六】 哮喘
     蒋昌福医案：吴某，男，16岁，1987年3月2日初诊。患者幼时即患哮喘病，以往较轻，近年来，症状加重，每因受凉即发。发时呼吸迫促，胸闷喘咳，咳痰不畅，头部出汗，不能安卧。此次发作已经1周，除上述症状外，还伴有轻度发热恶风，喉间哮鸣，吸气困难，口干，纳食不香，脉象滑数，舌苔薄黄。此乃寒郁发热，痰热夹外邪阻塞息道，以致肺失宣肃，取麻黄连轺赤小豆汤加减宣肺祛痰清热。药用：麻黄8克，杏仁10克，连轺15克，赤小豆10克，桑白皮10克，甘草6克，地龙3克。
    上方连服2剂，痰畅，喘定咳减，右寸脉仍现滑大而数。原方去地龙加地骨皮10克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散之癔，又服二剂，诸症消失，继以玉屏风散调理一个月，一年后寻访，哮喘未发。

    按语：运用本方，以表邪与湿热共存为要点。本案哮喘内有湿热，外受凉而发，与此病机相合，故以本方清宣利湿。盖湿热郁蒸肌表，气机被阻，既不能过于寒凉清热，以免气机被遏，亦不能滥用温运、苦燥化湿，以防伤津化燥，惟以清宣为宜。此外，本案亦有痰热之征，故去生姜之温，加地龙以增清热平喘之力。
【案例七】 晨间喷嚏(过敏性鼻炎)
        蒋昌福医案：张某，女，27岁，1988年3月3日初诊。患者晨间喷嚏已经2年，每天早晨起床，即作喷嚏，连连十数声，甚至数十声，经本院五官科诊断为“过敏性鼻炎’。多方医治疗效不佳，脉象平和，舌尖略红，苔薄黄，牙龈紫赤，患者曾因连续喷嚏，引起腹肌强烈收缩，致流产两胎。此乃邪热相争于肺窍，拟麻黄连轺赤小豆汤加薏苡仁，宣散肺部郁邪：
       药用：麻黄5克，连轺15克，赤小豆1O克，桑白皮6克，杏仁8克，甘草3克，薏苡仁15克，生姜3片，大枣5枚。服上方3剂，晨起喷嚏大减，继原方连服1周而痊愈，后改用玉屏风散巩固疗效，至今已半年未发。
      按语：邪热郁闭肺窍，作嚏不止，本方以辛宣开散为主，能助肺气开发，透窍达邪，是获其效。者，加前胡、白前；痰涎壅盛者，加苏子、甜葶苈等。


新制麻黄连翘赤小豆汤治疗小儿皮肤病验案举隅
    麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论·阳明病篇》第275条：“伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”用于治疗风寒表邪未解，湿热蕴郁而致的黄疸。导师马融教授根据麻黄连翘赤小豆汤的组方寓意和异病同治的传统理论，临床灵活加减，拟定新制麻黄连翘赤小豆汤，药用：麻黄6g，连翘15g，赤小豆15g，蒺藜15g，紫草15g，蝉蜕9g，白鲜皮15g，当归15g，地肤子15g，苦参10g，大青叶15g，桂枝10g，茯苓15g，蒲公英15g，天葵子15g，地丁15g，赤芍15g，甘草6g，党参15g。用于治疗小儿皮肤病，屡奏佳效。兹举验案如下。
    1、湿疹
    案1李某，女，1岁7个月。2006年5月9日初诊。主诉：湿疹1年。患儿1年前始出现湿疹，于颈项、耳后、肘窝、腋窝、窝等皮肤皱折处出现皮疹，对称分布，色红，伴搔痒，受热后尤甚，痒甚时搔破流黄水。患儿情绪急躁，纳可，寐安，便调。查体：咽稍红，舌淡红苔白，指纹青。诊为湿疹，证属风湿热毒蕴结肌肤，法当疏风透邪、清热利湿、解毒活血，予新制麻黄连翘赤小豆汤，2日1剂，水煎100mL分次频服。服药4剂，患儿症状明显改善，湿疹颜色变浅，颈部、腿部已基本消退，两臂稍痒，遇热痒甚，情绪好。纳可，便调。原方继服3剂，患儿皮疹消退，纳可，寐安，偶烦躁哭闹，予健身消导颗粒以善其后。
    2、急性荨麻疹
    案2陈某，女，16岁。2006年3月7日初诊。主诉：皮疹10天。患儿于入院前10天因吃羊脑，复受凉而出现颜面部红色皮疹，伴搔痒，无发热，无鼻塞流涕，无吐泻，就诊于本市某医院，诊为“荨麻疹”，予西药治疗（具体不详）3天，无明显好转，遂予氟美松5mg肌注，口服强的松5mg，2次/d，治疗3天，患儿夜间皮疹搔痒加重。入院前3天转诊于另一医院，诊断同前，予VitC 0.5g，西咪替丁0.2g，地塞米松8mg静点，肌注苯海拉明20mg，治疗3天后，皮疹仍无明显好转，为求中医治疗，今就诊于本院儿科门诊，诊时证见颜面及全身红色皮疹，略高出皮肤，伴搔痒，无发热、咳嗽、吐泻及其他不适。查体：神清，精神反应好，查体合作，营养中等，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软无抵抗，咽充血，双侧扁桃体2度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体未见异常。舌红苔黄，脉浮数。查血常规示：WBC 17.1×109/L，L 40.8%，G54.2%。诊为荨麻疹，证属风热蕴肤，法当疏风清热凉血，处方：金银花10g，连翘10g，防风10g，薄荷5g，生石膏20g，丹皮10g，当归10g，赤芍10g，厚朴10g，陈皮10g，桔梗10g，牛蒡子10g，蝉蜕5g，地肤子10g，白鲜皮10g，大黄5g。水煎200mL分服，日1剂，分3次服。配合西药新天欣、西米替丁等对症处理。二诊（2006年3月9日）：患儿近3日服药后，皮疹较前稍减轻，但仍有反复，以头面部及周身为主，伴搔痒。纳可，便调。舌红，苔白稍腻，脉滑。查体，咽稍红，两肺呼吸音清，心音有力，腹软。今改为新制麻黄连翘赤小豆汤加厚朴10g。患儿服药2剂，皮疹消退，继服此方5剂巩固治疗，皮疹未再出现（西药治疗6天后停用）。随访1个月，未复发。
     3、慢性荨麻疹
    案3由某，女，9岁。2005年11月10日初诊。主诉：反复皮疹3月余。患儿3个月余前无明显诱因出现周身皮疹，略高出皮肤，色红，搔痒，甚则融合成片。曾就诊于本市某医院，诊为“荨麻疹”，予西药口服及外涂（具体用药不详），治后皮疹消退，停药则复出现，症状较前更重。亦曾于外院口服中药，但疗效不著。为求进一步治疗，诊于本院。诊时证见患儿周身皮疹，以躯干部、面部为主，皮疹色红，高出皮面，甚则融合成片，伴搔痒，入夜甚。患儿无发热，无腹痛及吐泻，纳欠佳，二便调，寐欠安。查体：精神反应好，咽稍红，除皮疹外未见其他异常。舌红，苔白稍厚，脉滑数。诊为慢性荨麻疹，证属风湿热毒蕴结肌肤而致，法当解表透邪，清热解毒利湿为主，予新制麻黄连翘赤小豆汤加焦三仙30g。日1剂，水煎200mL分次频服。谨守此方，服药10剂，患儿皮疹及搔痒基本消失，纳可，便调，寐安。继以前方加减巩固治疗半月余，皮疹及搔痒完全消失，且无反复。随访半年，未见复发。
     4、体会
    荨麻疹属皮肤变态反应性疾病，其病理表现为组织胺介质导致的皮肤黏膜之毛细血管及小血管扩张充血，通透性增高所致的风团性损害或局限性真皮水肿。湿疹亦是由多种内外因素引起的与变态反应密切相关的一种皮肤疾病，临床常有轻重不等的搔痒、多种形态的皮肤损害、时有渗出、反复发作的特点。中医学认为此类疾病的发生，责之于先天禀赋不足，风、湿、热、毒之邪客于肌肤所致。风性“善行而数变”、“风盛则痒”的特点与“风团性损害”、“搔痒”的临床表现是一致的；“湿性黏滞”、“湿盛则肿”的特点与本病真皮水肿的病理表现及临床时有渗出、反复发作的特点极为相似。因此“风”和“湿”是发病的主要病理因素。此类疾病病位主要在肺脾，《内经》云：“少阴有余，病皮痹瘾疹”，《金匮要略》中有“邪气中经，则自痒而瘾疹”。肺主气，外合皮毛，为水之上源，脾主肌肉，主运化水湿。小儿具有“肺脏娇嫩”、“脾常不足”、肌肤脆弱、腠理疏松的生理特点，肺气壅闭，气机不利，气滞湿阻，湿气留连皮肤则皮病；或饮食不当，脾运失健，湿热内蕴，而肺失开阖，皮毛失宣，复感风邪，风湿热郁于皮毛肌腠之间，阻于经络，内不得疏泄，外不得透达，营卫失和，气机失调，发为本病。
    导师马融教授认为，其病机与经方麻黄连翘赤小豆汤组方寓意有共同之处，因此根据异病同治的传统理论，临床灵活加减，拟定新制麻黄连翘赤小豆汤治疗小儿湿疹、荨麻疹，其组方特点有三：一是宣展肺气，发散外邪以和外：如方中用麻黄宣肺解表，透疹止痒为主药，桂枝可助麻黄增强解表散邪之力以和外；二是健脾化湿，清热解毒以畅内：如方中以连翘味辛苦凉，清热解毒利湿，既能监制麻黄之悍，又能透发内在火热或清利湿热，配赤芍、赤小豆、紫草、苦参以清热凉血、清化湿热，合大青叶、蒲公英、天葵子、地丁以清热解毒，茯苓、党参、焦三仙健脾利湿化滞，诸药合用使湿、热、毒之邪得祛以畅内；三是疏风活血，调和营卫以通经脉：如方中蒺藜、白鲜皮、地肤子、蝉蜕助麻黄疏风止痒透疹，桂枝既可散外邪以和卫，又通行经脉，配当归养血活血，使营卫和调，气机通畅“，血活风自灭”。全方共奏疏风活血、清热解毒化湿、止痒透疹之功。如此则内外和畅，气机通畅，营卫调和，肌肤濡润丰满，外不得侵，则皮肤安康无患矣。药证合拍，故屡奏佳效。
     http://blog.sina.com.cn/s/blog_a531de38010180bj.html转自龙志勇。