大陷胸汤一验一误

bygzpf

大陷胸汤一验一误

作者：沙丘沙

验案：患者，女，35岁，本村人，1990年春就诊。素有胃痛病史多年，由于农忙，饮食不周，旧病复发，疼痛难忍，波及整个上腹部，拒按，摇动有振水声，哗哗地响，形亏体弱，舌淡苔薄白，脉细。予大陷胸汤：大黄30g，加水600毫升，煎取400毫升将芒消20g溶化，入甘遂末4.5g，温服200毫升，大泻数次，病若失，余药未服。五年后随访，胃痛未再发，多年宿疾，一泻竞除。
讨论：我虽有大陷胸汤证为急性腹膜炎的说法，但并不是说大陷胸汤只能用于腹膜炎。曾与一兽医交谈，他说：“牛马多结槽，但分食结水结，食结又分前结后结，前结将消导药用大注射器直接注入胃中，后结将胳膊由肛门伸入肠中去掏”只是对水结未说治法。心想：前结，保和丸四磨汤证；后结，大承气汤证；水结，轻者，五苓散；重者，大陷胸汤。不料，当初的想法，在这位患者身上得到了验证。
误案：患者，女，30岁，本村人。1998年10月11日，满腹疼痛，以脐周为甚，拒按，时有隆起如拳，上下移动，舌质正常，苔白，脉沉紧。曾经他医口服肌注止痛药，数日不能缓解，延我诊治。辨为大陷胸汤证，方药同上。分两次温服，于一日内服完。次日再诊，不吐不泻，疼痛加剧，建议转诊检查，在县医院住院一周，未能确诊，腹痛缓解而出院。
讨论：事后思考，本是大建中汤证，《金匮要略》：“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”。此患者除无呕吐，乃典型的大建中汤证，以脉紧拒按误认为是实证，幸而迷途知返，未造成严重后果。可知，临床实际，不似初学八纲辨证时，寒热虚实，清晰易辨。孙真人说：医者应胆大心细，诚经验之谈。

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寒结胸，应用枳实理中汤可治。