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作者：郑志杰 李志刚
《伤寒论》非常重视脉诊，开篇就是“辨脉法第一”“平脉法第二”，并且几乎各篇目均冠以“辨××病脉证并治”字样。全书脉诊法以寸口诊法为主，兼论趺阳脉，还有少量的少阴脉诊，《伤寒论》对这3种脉诊法运用的非常纯熟。
1 寸口诊法
寸口诊法是《伤寒论》中最主要的诊法，它与《难经》《脉经》等医籍中脉诊法均不同。《伤寒论》中的脉诊法自成体系，主要体现在四大方面。
1.1 以阴阳为总纲 《伤寒论·辨脉法》谈到脉象分阴阳：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”谈到尺寸分阴阳：“假令寸口脉微，名曰阳不足，……假令尺脉弱，名曰阴不足。”书中多次提到脉之阴阳，大部分是指部位，那么阴阳指的是浮沉还是尺寸？“风温为病，脉阴阳俱浮”一句足以说明“部位的阴阳”应指“尺寸”。《伤寒论·平脉法》所言“脉有三部，阴阳相乘……脉有三部，尺寸及关”亦可佐证，纵览全书，也是以“尺寸”解释最为合理。
1.2 以尺寸脉合诊判断病在何经 《伤寒论·伤寒例》总论伤寒病，其中明确提出六经病的脉象特点：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发”“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发”“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发”“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发”“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发”“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发”。这是以尺寸脉合诊判断病在何经。
在六经病最精要的提纲证条文中，太阳病、少阳病、少阴病的脉象则与前文基本一致。如太阳病“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，少阳病“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，少阴病“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。显然，《伤寒论》的六经病脉之条文与六经病提纲证的脉象应是前后呼应的。而阳明病、太阴病、厥阴病的提纲证没有提到脉象，这却是有原因的。阳明病多以症状作为处方用药的依据，少提脉象，太阴病则条文与脉象俱少。《伤寒论》对此二经病的主要诊脉法是诊趺阳脉，具体见于《伤寒论·平脉法》与《伤寒论·辨脉法》。至于厥阴病，众所周知，其中的条文排列比较混乱，错简较多，而且厥阴病的变证众多，各条文的脉象各异，难以认定厥阴病的脉象。
1.3 多论脉象，少谈脉位 很多人认为《伤寒论》中大部分脉均只言脉象而不涉及脉位。如“其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也”“脉浮而紧，按之反芤，此为本虚”“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”等等。
但是撇开脉位，脉象又何以依附？这是我们探讨脉诊时无法回避的一个关键问题。六经病的脉象应是哪个脉位的脉象？其实，《伤寒论》中自有说明。六经中的第一经是太阳经，其对脉的说明是最详细的。如在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中谈到“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒……风温为病，脉阴阳俱浮……太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解”。在前文《伤寒论·伤寒例》中已谈到“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发”。参考前后文，可以清楚看出太阳病中的“阴脉”指的是尺脉，“阳脉”指的是寸脉，太阳病的脉象是尺寸两处的共同脉象。而太阳病的提纲证“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”中仅言脉浮。三者对比可知，太阳病提纲证中的脉浮应该是指尺寸部的脉俱浮。
由于六经中的第一经太阳经已经详细说明，后面五经的脉象就无需再重复说明是尺寸部的脉象了，所以简化后只谈脉象。于是，我们可以得出一个重要结论：《伤寒论》中的脉象其实已经暗含了部位，是尺寸的共同表现。
1.4 多言“尺寸”，少语“关”部 《伤寒论》谈到脉位的条文中，多以“阴脉”“阳脉”或“尺寸”表明脉之在尺、在寸，而很少论及关脉。如《伤寒论·辨脉法》中“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也”“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦”等，《伤寒论·伤寒例》中“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发”等，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”。仅在几处提及关部，如《伤寒论·辨脉法》中“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也……寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结”等。
《伤寒论》如此重视尺寸脉象与其以阴阳为总纲的指导思想有关。从其脉诊法多以阴阳论尺寸、鲜提关部来看，乃是一种阴阳脉诊法，而且它没有说明寸关尺的长度，更没有将寸口脉分候脏腑，与《脉经》差异悬殊，这与现在医师多将寸口脉分为六脏脉而诊察脏腑的脉诊法不同，二者完全是两套诊脉思路。
2 趺阳诊法与少阴诊法
趺阳诊法与少阴诊法见于《伤寒论》中《辨脉法》《平脉法》《辨阳明病脉证并治》《辨厥阴病脉证并治》四篇。趺阳诊法诊脉的部位是“趺阳”，即冲阳穴，乃是胃经的原穴，诊察的目标是脾胃，即后天之本；少阴诊法诊脉的部位是“少阴”，即太溪穴，乃是肾经的原穴，诊察的目标是肾，即先天之本。
在《伤寒论》中，这两种诊法几乎总是相提并论，所以我们必须把二者联系在一起讨论，才能体会张仲景对此二处脉诊的用意。从身体部位来看，趺阳脉在足背高点，太溪脉在内踝后，二者也很靠近，可以同时切诊。
《伤寒论·辨脉法》云：“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经也，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而沉，才见此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。”由于下利与脾、肾关系最大，此处提出用以鉴别的脉象，若趺阳脉浮涩、太溪脉正常则病在脾胃，如太溪脉滑数，则会下利脓便，病在肾。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》论述下利时认为：“少阴负趺阳者，为顺也。”对比两处脉象，阴脉负于阳脉是符合生理的，故为顺。尚炽昌［1］认为此处应以土不能被水反克解释，运用五行理论大加阐发土制水为顺。而《伤寒论·平脉法》有提到“脉有相乘、有纵、有横、有逆、有顺，何也？”“金行乘水，木行乘火，名曰顺也”，可见“顺”指的是母乘子，不是土与水的关系。另外，五行又分阴阳，趺阳脉为胃脉，乃阳土，少阴脉为肾脉，乃阴水，阳土与阴水无相克关系，只有相合关系。再者，《伤寒论》是一部实用的临床书，多源于实践而又指导实践，此处的对比应该没有那么复杂的深意。
《伤寒论·平脉法》云：“阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。”此处将阳明脉与少阴脉并论，而不谈其他脉，必然说明的是趺阳脉与太溪脉，而不是寸口的六经脉，否则不能符合《伤寒论》的语言特点［２］。另有其他二脉并举的条文可以证明：“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒。浮为腹满，紧为绞痛……少阴脉不出，其阴肿大而虚也”“趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚……少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆。趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬。少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫……”此处各条文的脉象都没有鉴别的需要，症状差别很大，所以能排在一起很可能是因为张仲景总是同时要切诊趺阳脉与太溪脉，习惯把二脉相提并论［３］。
张仲景非常重视胃气，这可从其对趺阳脉的重视看出。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》介绍了诊断脾约证靠的就是趺阳脉诊：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。”这是趺阳脉诊的独特运用。其余如“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格”，可诊断关格，“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强”“趺阳脉浮而芤，浮者卫气衰，芤者荣气伤”用以明确病机，“趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷，紧者，病难治”“趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气噎，言胃气虚竭也”用以推断预后。张仲景对趺阳脉的切诊得心应手，为后世留下了宝贵的经验。
【参考文献】
［1］尚炽昌.少阴负趺阳者为顺［J］.国医论坛，1986，1(1)：5?6.
［2］张 馨.中医四部经典［M］.北京：中国文史出版社，2003：235?273.
［3］尹桂平.浅析成无己《注解伤寒论》学术思想对后世的影响［J］.长春中医学院学报,2004,20(1):1?2.
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发表于 2011/7/26 14:45:02