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作者：李绚 刘公望
《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作。在《伤寒论》中，脉诊占有十分重要的地位，贯穿于辨证施治的各个环节，与理法方药的各个方面都有着密切的联系，是仲景学术思想体系中极为重要的组成部分。《伤寒论》不仅广泛地应用脉学来解释病机、鉴别病证、确定治法、判断预后等，而且还确立了临床内、外、妇科常见病证的纲脉、可见脉、变脉、死脉等，集中体现了仲景的脉学思想。
笔者对《伤寒论》的脉诊进行了较为全面的整理与研究，根据导师刘公望教授多年研究《伤寒论》的经验，归纳总结了仲景脉学的应用法则，分为凭脉辨证候、凭脉言病机、凭脉测病因、凭脉遣方药、以脉代证候、凭脉辨传变、凭脉断预后7个方面。
1 凭脉辨证候
凭脉辨证、以脉诊病是《伤寒论》脉诊最基本的特征，脉与证都是疾病反映于外的客观征象，即所谓“病生于内，则脉色必见于外”。而两者在一般情况下，又是相适应的，也就是“有是证，即有是脉”。当然疾病的发生是错综复杂的，临床上切不可一概以脉象来确定疾病，尚应脉证合参，辨证而定［1］。《伤寒论》中凭脉辨证候的条文共27条,如第1条云:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”脉浮为外邪袭表、卫气向外抗邪的外在反映，提示病位在表，正气未虚。
2 凭脉言病机
凭脉言病机是指借脉象阐释疾病发生发展变化的机理，这是《伤寒论》一书中脉学的主要特点。无论是内因还是外因或不内外因，造成机体损害时，皆可致脏腑功能紊乱。机体表现为邪正斗争、阴阳消长、升降失常等全身的病理反应，必然会反应到脉象的变化。《伤寒论》讲脉的条文虽多,但其主要精神不是讲具体的脉象，而是通过论脉以解释病机［2］。《伤寒论》中凭脉言病机的条文共68条，如第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”阳浮(脉浮)为外邪犯表，卫阳浮盛，抗邪于外；阴弱(脉缓)为卫外不固，营不内守，营对浮盛之卫而言相对不足，可称营弱。病机为营卫不和。
3 凭脉测病因
脉象既可反映疾病的病理过程，同时亦可反映疾病的病因。致病因素是多种多样的，诸如气候的异常、饮食劳倦、跌扑金刃外伤等，其作用于人体会引起一系列的病理变化，同样也会导致脉象的异常，因此从异常之脉象可以反过来推测其致病原因。《伤寒论》中凭脉测病因的条文共10条，如第67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”沉脉主水病，紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故治当温化，用茯苓桂枝白术甘草汤。
4 凭脉遣方药
根据脉象可以确定疾病的证候，反映疾病的病因、病机，故可以根据脉象来指导治疗。但是，仅从脉象来确定治法方药，尚嫌不够全面，应结合全身症状，分清标本缓急，然后施治，才能得到良好的治疗效果。《伤寒论》中凭脉遣方药的条文共10条，如第42条云：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”病人脉象浮弱，不宜发汗过多，故用桂枝汤解肌发汗为宜。
5 以脉代证候
语言精练、言简意赅是《伤寒论》的写作特点之一，因此条文中常出现以脉代证法，即以脉代替证候,研读原文时应根据脉象判断出证候、病因、病机而进一步指导治疗［3］。《伤寒论》中以脉代证候的条文共结合家传条文，共11条。如第51条云：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”脉浮即确立病位在表，为借脉浮代表病在太阳，而省去了太阳表证必具之证。
6 凭脉辨传变
疾病的过程是一个不断动态变化的过程，因此，掌握疾病的发展趋势，正确判断其传变，具有十分重要的意义。仲景往往根据脉象判断疾病的传变，诊察脉象的变化，以判断病情发展的转归,也是《伤寒论》脉诊运用的精彩之处。《伤寒论》中凭脉辨传变的条文共8条，如第4条云:“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”脉若静，指病人的脉象仍与太阳病的其他见证相符，则知病证仍在太阳，还没有发生传变；脉数急已不属太阳病之脉，则反映病邪已经入里，发生了传变。
7 凭脉断预后
此外，《伤寒论》还根据脉象推测病之生死吉凶。所谓疾病的预后，即机体对疾病的反映情况，也是邪正斗争、阴阳消长的结果。若正盛邪却，病即康复；若邪盛正衰，预后不良。这一过程，亦必然会反映于脉象之中。《伤寒论》中凭脉断预后的条文共16条，如第178条云:“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”结、代脉多由心脏阴阳气血双虚，鼓动血脉无力所致。其病较重，故预后不良［5］。
脉诊作为《伤寒论》的一个有力的说理工具，让我们更好地理解原文的含义，理解仲景言脉的目的，为更好地理解和学习《伤寒论》提供一条途径。通过以上几个方面的探讨，希望能对《伤寒论》中有关脉诊的资料作一个整理、归纳、总结，并由此找到它的一些规律，这对于系统地继承和掌握仲景的脉学思想，指导临床应用，进一步深化对仲景脉学理论的认识，更加全面地评价仲景的历史功绩都有着十分重要的意义。
【参考文献】
［1］闫 妍.《伤寒论》脉症合参的辨证思维［J］.时珍国医国药,2007,18(9):231?232.
［2］赵恩俭.中医脉诊学［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:19?23.
［3］刘冠军.脉诊［M］.上海：上海科学技术出版社,1979:4.
［4］费兆馥.中医脉诊研究［M］.上海：上海中医学院出版社,1991:8.
［5］沈玉宝.探讨《伤寒论》脉法中几点问题［J］.吉林中医药,2007,27(8):56?57. |
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发表于 2011/7/26 14:42:53