伤寒学习笔记

xhui26

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谢谢您的评点！同意你的观点，只有在正气不受损，仍能搞邪于表时才可用桂枝汤，若正气受损，或素体本虚，则宜以温阳之法。

xhui26

【原文】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）
【释义】太阳病，头痛发热，项背部拘急不利，身无汗而怕风的，这是风寒深入太阳经的现象，可以用葛根汤来治疗。因葛根能解除项背部的拘急，配合麻黄发汗，桂枝调和营卫，诸症自能解除。
本条指出太阳伤寒兼见项背拘急不舒，是因为风寒袭表，邪客太阳经输，经气不利，气血运行不畅所致。应以葛根汤，发汗解表，升津舒筋法治疗。
主症：项背拘急不舒伴恶寒、无汗、脉浮紧等。
病机：风寒外束，太阳经输不利。
治法：用桂枝汤辛温解表，用葛根升津舒筋。

Reio

学习啦，谢谢你

xhui26

【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）
【释义】病人脉象浮紧、发热怕冷、浑身酸痛、没有汗出，这些症状，都属伤寒的麻黄汤症。如同时见到烦躁现象的，那是邪已化热，而有传里的趋势。必须于解表药中，加入清热药品，所以用大青龙汤来主治。如果脉象微弱，汗出怕冷，那是表里俱虚的现象，决不可用大青龙汤峻剂攻表。如误服之，要造成大汗淋漓、手足厥冷、筋肉跳动的亡阳险症。
    注：脉微弱，为肾阳虚衷，无力鼓动气血的表现，汗出恶风为肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司的特征。这是表里俱虚，虚弱的阳气勉强与阴寒相争，争而不胜的时候，常会出现肢体躁动不宁的表现，这是“阴盛则躁”的躁烦，当与“阳盛而躁”的烦躁相鉴别。此种情况禁用大青龙汤，用之则厥逆。
【原文】伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时①，无少阴证②者，大青龙汤发之。（39）
【释义】发热无汗、怕冷身疼、烦躁，脉浮紧。是大青龙汤的主证。但是也有身不疼痛，只感到肢体烦重，这是湿邪重浊，故见身重而不痛，脉浮主邪在表，脉缓主湿邪盛，由于湿郁肌表，表气郁遏，故还应见无汗。对这种病人，只要不见到少阴经虚寒症状，是可以用大青龙汤发汗的。
    注：“ 无少阴证者 ”是强调没有少阴肾阳虚损的躁烦证，提示应将阳虚阴盛的躁烦证和阳热内盛的烦躁证区别清楚。也就是说此条也应该有烦躁这一主证，如无烦躁这一主证，则无须强调和躁烦的“少阴证”相鉴别。
      上两条论述太阳伤寒表实，卫阳被遏，郁久化热，形成表里俱实。烦躁为本证最重要的主症，或寒邪闭表，或湿郁肌表，故使阳气郁遏而不得宣泄，阳郁进而化热，郁热扰心，则生烦躁。不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果。

主证：主要是麻黄汤见证加烦躁，即恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁，脉浮紧或浮缓。
病机：风寒束表，内有郁热。
治法：外散风寒，内清郁热。
主药：大青龙汤，用麻黄汤发汗解表，生石膏清里热，外散风寒，内清郁热，表里双解。

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【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
【释义】伤寒表症没有解除，且有水饮停留胃中，因此发生干呕，发热，咳嗽等现象。但临床症状是并不一致的，根据体质不同和受病轻重而转移。或因水不化津而口渴；或因水溜大肠而下利；或因水气阻塞而生噎；或因水不下渗而小便不利，少腹胀满；或因水气，上逆而作喘。但这些症状的发生，都由于表寒外束，水饮内阻，表里俱为寒邪阻结所致，都可以用小青龙汤来进行治疗。
【原文】伤寒心下有水气，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
【释义】伤寒病人，胃中有水饮停积，寒邪水气侵犯了肺脏，肺气就不得宣畅，发生喘咳的症状。因为病属寒症，所以虽然发热，并不觉得口渴。服了小青龙汤以后，病人有口渴现象的，是胃中寒饮已消，疾病欲解之兆。
        上两条论述的是伤寒表不解，心下有水气之证。干呕为水饮犯胃，胃气上逆所致，发热是表邪未解的表现，还应有恶寒、无汗、脉浮紧等表证。咳或喘是由于外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺，肺失宣降所至。解宜用小青龙汤，表里同治。
主证：咳喘，痰稀色白（常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水，或吐冷痰）；呕，发热而喘，或渴、或利、或噎，或小
           便不利、少腹满；伴见发热不渴、恶寒、无汗。舌苔白滑，脉弦紧。
病机：风寒束表，水饮内停。
治法：辛温解表，温化水饮。
       大、小青龙汤均属太阳伤寒表里同病，皆由麻黄汤化裁而成，表里两解，大青龙汤证兼里热，治当发汗散寒或发汗祛湿，兼清热而除烦躁，以发汗为主，若无寒邪闭表或湿邪闭表者不可使用；小青龙汤证兼水饮，治当发汗散寒，内蠲寒饮而治咳喘，主要作用在于温中化饮，无表证变可使用。

鉴别点	大青龙汤证	小青龙汤证
临床表现	恶寒、发热，身痛或重，无汗、烦躁，脉浮或浮缓	恶寒、发热、无汗，咳喘，痰稀色白；或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘；脉弦紧，舌苔白滑。
病机	风寒束表，内有郁热	风寒束表，内有水饮
治法	外散风寒，内清郁热	辛温解表，温化水饮
提醒	无寒邪闭表或湿邪闭表者不可使用	无表证者变可使用

桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻黄汤皆治喘，但有表里之别，当鉴别之

鉴别点	桂枝厚朴杏子汤证	小青龙汤证	麻黄汤证
临床表现	咳喘气逆，伴发热汗出，恶风头痛	咳喘，痰稀色白；伴见发热无汗、不渴、恶寒。舌苔白滑，脉弦紧	恶寒、发热无汗，喘，周身疼痛，脉浮紧
病机	风寒在表，营卫不和，肺气上逆	风寒束表，水饮内停	风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣
治法	解肌发表，降气平喘	辛温解表，温化水饮	辛温发汗，宣肺平喘
主要区别	有汗而喘，无内饮	无汗或咳、或喘，有内饮	无汗而喘，无内饮

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三、表郁轻证
       中风有汗，治用桂枝汤，禁用麻黄汤；伤寒无汗，治用麻黄汤，禁用桂枝汤。二者界限清楚，不可混淆。但现实中的病证千差万别，如太阳病病程日久不解，营卫之气已虚，在表尚有小寒闭郁，病情虽然不重，但病机相对复杂。这种情况下，用桂枝汤可能不能发越在表闭郁之寒邪，用麻黄汤又怕更加损伤营卫之气。此时，就可以桂枝汤与麻黄汤合方，并减少药物的用量，这就是张仲景的三个小汗方。
【原文】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）
【释义】患太阳病已八九日，有如疟疾的症状；发热怕冷，发热的时间多，怕冷的时间少，病人不呕（提示未入少阳），大便正常（提示未入阳明），寒、热交替，一日发作二、三次，类似疟疾的阵发发作，但不象疟疾的发作有定时。这时如果脉象微而缓和，这是邪衰正复，疾病将愈的征象。假如有上述症状，且脉微不缓而怕冷的，这是表里俱虚的现象，不可再用汗法、下法、吐法，以免重伤正气。假如有上述症状，而且面赤，这是邪郁肌表，不能透达的缘故，所以会有周身发痒的感觉。只要给以桂枝麻黄各半汤，小发其汗即愈。
清便欲自可：清，原指厕所，这里用作动词，作“上厕所”解释，“清便”即排便、解大便。所以整句的意思就是排的大便不干不稀，持续正常，提示邪气没有入阳明。
上述表郁轻证可能出现的三种不同转归：
1、欲愈：脉微缓者，就是说，脉由浮紧而渐趋弛缓，提示在外的寒邪渐退，不用再用药，当自愈。
2、表里阳气皆虚：脉微而恶寒者。这里脉微为里阳虚衰，恶寒为表阳不足，切不可再用汗吐下伤伐正气，治当扶阳助表。
3、小寒闭表，汗出不彻：小邪闭郁肌肤，汗不得出，故身痒，寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。治用桂枝麻黄各半汤。
病机：病久正伤邪微，小邪闭郁不解，正邪交争，属表郁轻证。
治法：辛温轻剂，小发其汗。
    本证无汗，也未经发汗，小邪闭郁不解，则非桂枝汤所能解；身痒而不痛，且病程既久，营卫变虚，也非麻黄汤之所宜。治用桂枝麻黄各半汤，取麻黄汤发汗解表，疏达皮毛，以治表实无汗；取桂枝汤调和营卫，扶正以滋汗源。两方合用，制小其剂，刚柔相济，堪合病情。

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【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
【释义】太阳病，服桂枝汤，大汗出（汗不得法），脉洪大（假如兼有烦渴的，就是阳明症了）。现在脉虽洪大，但不烦渴，说明表邪犹在太阳，所以仍可再给桂枝汤，调和营卫。假如大汗出后，症状如疟疾，一日发作二次的，这是风寒郁于肌表，汗出必能治愈，宜用桂枝二麻黄一汤，取微汗即解。

     太阳病，如果汗不得法而致汗出太多，则可能出现两种转归：
1、大汗出后，虽脉见洪大，但并没有其他症状，也就是说发热恶寒、头痛项强等证仍在，即太阳病的桂枝汤证在。此时之洪大脉，应是服用辛温药后，鼓动阳气浮盛于外，与邪相争的反映，其邪仍在肌表，所以仍可用桂枝汤解肌祛内，调和营卫。
2、 大汗出后，脉见洪大，且发热恶寒，一天发作两次，还当有第23条发热恶寒，热多寒少，面赤、无汗，身痒等证，但证情比第23条更轻，故用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛微邪。
病机： 表郁日久，正微邪微。
治法：治当微发其汗，即辛温发散，微发其汗。

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【原文】 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）
【释义】太阳病，发热的时间多，恶寒的时间少，这是邪郁肌表，里热较盛的征象，宜用桂枝二越婢一汤，解表清里。假如脉象微弱，这是阳虚症，便不应当再用发汗法。
      发热恶寒，热多寒少：提示表有小邪未解，也应当有面赤、身痒、无汗等表现。
      “脉微弱者......”为肾阳虚衰，鼓动无力所致。由于肾阳已衰，所以说此无阳也，禁用汗法。这句话是为了进行类似证候的鉴别诊断而设的，当放在“宜桂枝二越郫一汤”之后。所以这句话应该这样理解“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也。不可发汗。”
      由于小寒闭表，阳气内郁，阳郁化热，郁热扰心，故当见到烦躁、口微渴等。
      这段话的含义：得了太阳病，出现了发热时间多，恶寒时间少，烦躁、微渴、面赤、身痒无汗等症状（不一定全都有），这是表有小邪未解，里有郁热的原因，可以用桂枝二越婢一汤治疗。但如果有脉微弱，肾阳虚衰的症状，则不可用发汗的方法。
      本证表寒里热，病机与大青龙汤证相同，但只是小寒闭表，轻度热郁，治宜微发其汗，兼清里热。

病机：表郁邪轻，外寒内热

治法：治当小发其汗，兼清郁热

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方证名	桂枝麻黄各半汤	桂枝二麻黄一汤	桂枝二越婢一汤
相同点	太阳病多日不解，邪郁肌表，正气稍虚，表郁邪微，症状均有发热、恶寒、热多寒少，以及面赤、无汗、身痒等，治法均用辛温微汗。
病因	太阳表实证历时较久，失于汗解，正气数与邪争，以致出现寒热如疟，一日二三度发	太阳表证汗不如法，大汗后表气复闭，邪郁肌表，正邪相争，寒热一日再发。	表郁较久，郁久化热，表仍不解，以致表有寒邪，里有郁热，或兼烦躁或渴。
病机	风寒郁表，表郁较甚	风寒郁表，表郁较轻	风寒郁表，郁而化热
治法	小发其汗	微发其汗	外散微邪，里清郁热
方药组成	桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、麻黄、杏仁	桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、麻黄、杏仁	桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、麻黄、石膏

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    桂枝二越婢一汤一股证与大青龙汤证的病机相同，都是表寒里热。但桂枝二越婢一汤只是小寒闭表，轻度热郁，轻重程度与大青龙汤证悬殊甚大，也可以把桂枝二越婢一汤看作是大青龙汤的轻剂。

方证名	大青龙汤	桂枝二越婢一汤
临床表现	恶寒、发热，身痛或重，无汗、烦躁	发热、恶寒、热多寒少，身痒、无汗、兼烦躁或渴、面赤
病机	风寒束表，内有郁热	风寒表不解，内有郁热
治法	外散风寒，内清郁热	微发其汗，兼清郁热
方药组成	桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、杏仁、石膏	桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、麻黄、石膏