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朱莘农（1894～1962），名慕伊，江苏江阴人。家世业医，擅治伤寒。莘农壮年行医乡里，晚年悬壶无锡，以诊治“夹阴伤寒”名盛锡澄一带。所谓夹阴伤寒，实系肾虚之体复感外邪，热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说：“缘于少阴素虚，偶一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪气深伏于内而致是疾”（《夹阴证治》）。遗精及房事是否是诱因，可以存疑，但这类病证临床并不鲜见。
从朱氏留下的一些文字资料及医案分析，本病常见以下四种情况：
1．阳虚邪伏：外邪从表入里，伏于少阴，真阳无力鼓动邪气外达，证见畏寒高热，渴喜热饮，腰痛如折，头痛，苔白厚腻，脉弦紧或濡。朱氏指出，此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪，泻心分泄，则热非但不解，反致阳更伤，阴寒更甚。治疗取温经撤邪法，宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈，处方减轻麻、辛用量，仅一二克，并加独活以搜少阴伏邪，微汗为度。如表虚自汗者去麻黄，加桂枝、白芍（用附子煎汁炒），则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏，水气涉脾，见腹痛、腹鸣、便泄者，取附子理中汤加减。
2．阳虚阴盛：少阴真阳衰微，阴寒内盛，甚则格阳于外，其表现为热势不高而躁扰不安，两颧时呈红赤，肢冷汗出，脐腹按之板窒而痛，溲黄难解，苔白罩黄而灰，脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥，而投泄化消导或辛凉甘寒，多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒，脐腹板窒而痛者，亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上，以膏药贴之，通阳化气。
3．冲逆阳浮：下元亏虚，阴精内损，无以涵养冲肝，遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦，耳鸣、失寐，或乱梦纷纭，烘热头汗，脐跃甚至上冲至脘，少腹板窒，溲黄，肢冷，舌尖边红，脉大轻按搏指，重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治，多用桂甘龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝，收效甚速。若不识此证，误作热深厥亦深，或急下存阴，或投羚羊角、石斛之属，便易生变。
4．元气欲脱：下虚已极，阴阳有离决之兆，为夹阴伤寒的危急证型，表现为胸闷咽塞（气脱将至），寐中偶有谵语，神思恍惚，呼之不易醒（为神散之兆），或脐跃明显，并见呃逆（为胃败之兆），耳鸣渐聋，烘热阵作，两脉虚数。朱氏见此等证，不论舌苔是否厚腻，急投固脱之剂，方如生脉散、桂甘龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。
从上可见，所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调，心肾不济；其病位在少阳，兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要，其振奋与否决定着病势的进退顺逆，故朱氏以扶阳为治疗大法，其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较，则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以，学习朱氏的此类经验，不必拘于夹阴伤寒的名称及可商的诱因，只要抓住“证”和“法”，是可以扩大其应用范围的。实际上，朱氏的传人往往以夹阴伤寒的方法用治杂病，如邢鹂江（江阴县人民医院）主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证，夏奕钧（江阴县中医院）副主任医师以桂甘龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精，曹永康（镇江医学院）副教授以生脉散、桂甘龙牡汤加减治心脏病，皆有良效。
朱氏诊治夹阴伤寒的经验，还包括几种独到的诊断手法。
1．脐腹诊：当脐属肾，脐下三寸为丹田，为元气之根。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑，又是足三阴经循行之处，故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中，由于肾中真阴不足，冲脉失养而逆动，其脐动每按之浮露躁急，甚至脐跃至脘；若腹瘪在背，脐突而硬，跳跃在面，此多为疾病久延，阴竭阳绝，胃气大败之象，难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软，而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于，本证腹痛不拒按，或按摩反舒，常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒，本证常互见，但也有腹中柔软而脐跳者，朱氏认为前者虚寒俱盛，后者则虚重于寒。
2．咽喉诊：咽喉为肺胃之通道，足三阴经均循咽喉，故无论是外感之邪热，还是内盛之虚火，均可在咽喉反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病，可见咽痛，但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱，并多突然发生。元气欲脱时，则见气窒于咽喉部不利。
3．脉舌诊：朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力，为肾阳虚馁；尺部浮露（轻按即得，大而盈指，但重按反不实）、虚弦，为阴失内守，阳不敛藏或相火上冲。舌苔变化，在于根苔，底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚，或底白而上罩薄黄，舌质一般正红或淡红，此多为阳虚不能化气，阴寒凝聚之象。如气不布津上承，可见舌面干燥，但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外，则可见舌苔根中白厚，前半光红，朱氏见此舌象，诊之甚细，因最易误诊为湿热伤阴。
此外，朱氏尚通过对寒热二便的审察，既往病史的询问，认清体气变化状态。
总的来看，朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识，关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化，脐腹诊、咽喉诊、脉舌诊等独到的诊断经验，不但有临床使用价值，而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。
附：冲逆阳浮发热泄泻案一则
寒邪深伏于下，阳气升浮于上，是以发热口渴，渴不喜饮，脐跃及脘，脐下按之疼痛，耳鸣目花，大便泄利，小便难出。症非轻浅，须防气急出汗。姑拟一方，应手乃吉。
上安南桂 川柏 知母 生牡蛎（先煎） 石决明（先煎） 池菊 生白芍 煨天麻 刺蒺藜（盐水炒） 老蚌壳（先煎）
二诊：便泄已止，小溲亦爽，脐腹之痛亦止，而筑动依然，耳鸣稍平，烘热时作，作则头汗、懊恼，腹鸣漉漉，齿觉干燥，脉形虚弦尺露。足见下元空虚，不能涵养阳气，阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。
滋肾丸（包煎） 西洋参（另煎冲） 明玳瑁（先煎） 生牡蛎（先煎） 五味子 天冬 麦冬 青龙骨（先煎） 石决明（先煎） 炙龟板（先煎） 生白芍 珍珠母（先煎） 浮小麦
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本文承夏奕钧、邢鹂江两老中医提供资料并予指点，谨致谢忱!
（江苏中医杂志.1986（9）：2，3） |
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发表于 2006/3/5 11:54:15