转载老庄：伤寒得意集

杨氏中医

前言

    《伤寒得意集》这本书是我在大学期间就已陆续完成了，因为当时打字借用的是同学的电脑，为了不占用别人太多的时间，所以每次在打字的时候，都尽可能的做到 文字简练，也因为这个原因，整本书读起来有点不文不白的，很有点老气横秋的味道，这次连载，主要做的工作就是对原稿进行整理，尽可能用通俗的语言表达最明 白的道理。虽然如此，新稿之中难免仍有一些不太通顺的地方，还请读者批评指正。

    《伤寒得意集》写作的初衷是因为本人在学习《伤寒论》时遇到许多疑惑，查过许多书都未能得到满意的解答，更因此发现了历代研究《伤寒论》的著作中有不少书 中存在着各种误解及玄学怪谈，本人认为，《伤寒论》是一本很朴素的医书，想作者张仲景创作的初衷也是为了能使其医术普及，只是后来的医家未能探得仲圣之真 谛，各逞新说，理越辨越晦，于宋以后犹甚。至今中医的地位及受到的待遇，恐怕与中医学术的发展滞后不无关系。

    《伤寒得意集》原书分成三部分，是依据《伤寒整体观》的指导将《伤寒论》中的条文按“曾经误治”和“未曾误治”分的。第一部分名“伤寒之我见”，主要是一 些小短文，如《伤寒整体观》、《三阴三阳之我见》、《六经本质之我见》、《合病与并病之我见》等，这次连载，为了使各章节通顺，本部分只取《伤寒整体观》 一篇作为总纲，其余各篇待全部条文注释后再行连载；第二部分名为“伤寒恒病式”，论述的是《伤寒论》中未经误治的条文，以便使读者能对伤寒病的自然演变有 一个清晰的轮廓，从而能够做到知常达变，第三部分名为“伤寒救误编”，即将《伤寒论》中曾经误治产生的坏病按误汗、误吐、误下等分类，以求做到对伤寒坏病 有一个初步的认识，以免临证束手、惊慌失措。《伤寒杂病论》其实是一本通俗易懂的书，只要能从整体上把握全书的内容，就能全面的了解张仲景的学术思想。这 也是我后来又重新编辑《新本伤寒杂病论》的原因，大家在看《伤寒得意集》之前最好先看《新本伤寒杂病论》，先对伤寒病有一个大概的了解，然后再读《伤寒得 意集》，就会发现其实很多道理张仲景已经讲得明明白白的，再加注释，反而显得有些画蛇添足了。

    正如前面所说的，本书的写作初衷是为了破旧立新，因此有些地方对原文做了较大的修整，不仅在理法方面，特别是方药方面更是力求创新，或许有一些观点很难获 得共鸣，不过，限于个人的水平，只希望此书能够起到抛砖引玉的作用，也希望仲景学术将来能够得到更好的发展。希望所有有志于仲景学术研究的同仁共勉！

伤寒整体观

    一部《伤寒论》包罗万象，但若按其发病过程来分，则可以分为“未经误治”和“曾经误治”两部分。因此，为了能观察出伤寒病的自然演变过程，我们应该首先将《伤寒论》中“曾经误治”的条文摘出，单独分析其“未经误治”的部分，这样才能做到知常达变。

    《伤寒论》研究的是外感热病，既然是一个病，就应该有一个完整的发病过程，包括发病、发展及转归等。《素问•皮部论》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客 于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”可见，一个外感病的完整过程应包括邪在皮表、邪在经络、邪在脏腑三个阶段，故伤寒亦可以分为表证、经 络证、脏腑证三个阶段。

    《素问•热论》云：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳 主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋…四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺系舌本，故口燥舌干而渴。六日 厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”显而易见，《素问•热论》论述外感热病仅停留于“邪在经络”的六经热证阶段，而未再深入研究。张仲景不 仅继承了《素问•热论》的六经热证理论，还远见地看到了六经热证的发展与转归，并对之进行研究，深入到“邪在脏腑”的阶段，补充了《素问•热论》的不足。

一、邪客于表

    《伤寒论》以风、寒之邪统领自然界中的阴、阳邪气，风邪属阳，其性善变，着人后迅速化热，（故《伤寒论》中“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”将 发热列为首症）；寒邪伤人后，因寒邪属阴，静而不动，故郁而化热，（故《伤寒论》中“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名 为伤寒”中云“或已发热，或未发热”），寒郁化热后方可内传。所以说在伤寒病中传递的是邪热，而非风、寒之邪。待邪气全部化热后，即形成表热证，《伤寒 论》13条：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者”，就是表邪全部化热后的表热证。

    这里有必要提及的是表证与太阳病之间的关系。《素问•热论》云：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”。一般情况下，三阴三阳是六个由皮 部、经络、脏腑组成的相对独立的系统,其地位是平等的，因而在表热未传入经络之前,表证是三阴三阳共有的，只不过因为“巨阳…为诸阳主气”，因而习惯上将 表证归于太阳，并非其他五者就没有表证。而且中风（发热、汗出、恶风、脉缓）与伤寒（或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧）诸症中均无太 阳经、腑病特有的症状（“头项强痛”或“小便不利”），也可见表证并非太阳所特有。

    二、邪入经络

    表邪化热后须往里传，而欲入脏腑，则必先经过经络。但人体有六经（太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经），邪气先传入何经？“邪之所凑，其气必虚”，哪条经脉经气不足，则邪气就传入哪条经脉，如此而已。邪热传入六经即发为六经热证。

    太阳经热证：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳经热上炎，伤及太阳津液，故头项强痛。

    阳明经热证：阳明外证云何？身热汗自出，不恶寒，反恶热是也。阳明经热逼津外泄，故身热汗出。

    少阳经热证：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。少阳经热上炎，耗伤津液，扰动清阳，故口苦、咽干、目眩。

    太阴经热证：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。太阴邪热内壅，故腹满；邪热犯胃，故吐而食不下；邪热扰脾，脾不升清，故发为下利；邪热伤阴，故时腹痛。

    少阴经热证：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。少阴经热伤及少阴阴液，少阴肾水不能上济心火，故心中烦，不得卧。少阴咽痛诸证也属少阴经热证。

    厥阴经热证：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。消渴、气上撞心、心中疼热，都是热证；至于“饥不欲食、食则吐蛔”，《灵枢•大 惑论》云“胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也”。《灵枢•口问》云 “饮食者皆入于胃，胃中有热则虫动”，可见，“饥不欲食、食则吐蛔”亦为热证。

    可见，三阴三阳皆有经热证，既然如此，那么为什么历代医家却很少提及并进行论述呢？其实不难解释。《伤寒论》384条云：今是伤寒，却四五日，至阴经上， 转入阴必利。可见，邪热传入阴经后必发下利，“腐秽当去故也”，三阴皆有下利；下利本可排除腐秽邪热，但若利下不止，则易转为虚证，即由经热证转化为脏虚证。故伤寒最忌下利。三阴经热随下利而去，因而，三阴经热证存在时间不会太长，因此，也不容易引起重视了。

三、邪在脏腑

    六经邪热，内传脏腑。其中，三阳属腑，主泻而不藏，邪热客之，则反藏而不泻，故发为腑实证，三阳皆有腑实证；三阴属脏，主藏而不泻，邪热扰之，反泻而不藏，故发为下利，久而成为脏虚寒证，三阴皆有脏虚证。

    以上三阴三阳伤寒病的全过程（即整体观）可用下图表示：

               表证 --- 太阳经热证 --- 太阳腑实证

               表证 --- 阳明经热证 --- 阳明腑实证

               表证 --- 少阳经热证 --- 少阳腑实证

               表证 --- 太阴经热证 --- 太阴脏虚证

               表证 --- 少阴经热证 --- 少阴脏虚证

               表证 --- 厥阴经热证 --- 厥阴脏虚证

    伤寒传变，由表及里。这个表里并不存在于三阴三阳之间，而是存在于三阴三阳之中，即三阴三阳各有一个表里。历代医家并非不知道伤寒病由表及里的传变规律， 但他们强行将三阴三阳按表里分组，以至于有太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里等说，因而多未能从整体上把握《伤寒论》。

    三阴三阳六个系统相对独立，地位并列，并无表里主次之分，三阴三阳之间在病理上并无绝对的必然联系，三阴三阳可各自为病，并不一定按照“太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴”的顺序传变，验之临床，亦未见有得伤寒病而依次传遍三阴三阳者。三阴三阳病只是六种不同体质的人伤寒后的六种不同的发病过程及转归而已。

杨氏中医

表证本证


    表证是伤寒初起的阶段，张仲景将之归属于太阳病篇，确切的说，表证并不等于太阳病，表证是三阴三阳所共有的，既可见于太阳病，亦可见于阳明病、少阳病等，那么表证何属呢？

    要形成表证，须具备两个基本的条件：一、发为表证；二、但发为表证（即不能入里形成脏腑证，亦即无对应的脏腑）。所以要成表证，至少须满足以下三个要求： 一、位于体表，所以能发为表证；二、为诸阳主气，所以能先于三阴三阳发病；三、无相应的脏腑，所以能保证为三阴三阳所共有。

    张仲景《伤寒论》虽然以三阴三阳为纲，但三阴三阳并不能统括整个人体，有些部位如奇恒之腑、奇经八脉等就不包含于三阴三阳之中。显而易见，整个人体中能满 足此三个要求的只有督脉而已。督脉总督诸阳，主一身之表，卫外而为固，所以感邪即“发为表证”；督脉无相应的脏腑，不能像三阴或三阳那样发展成腑实证或脏 虚证，只能“但发为表证”。且《素问?热论》云：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”可见，太阳亦因与督脉连于风府，才能为诸阳主气。

    太阳病，其脉浮。

    宋本此条作“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，而《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》都一分为二为“太阳病，其脉浮”与“太阳之为病，头项强痛而恶寒”， 应该以《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》为是。邪气在表，所以其脉当浮。51条“脉浮者，病在表，可发汗”，就是针对这条而提出治则的。至于“头项强痛”，则是太阳病所特有，表证只是头痛而已，因为没有津伤，所以也没有头项强痛。

    太阳病与表证是两个不同的概念，仲景之时，因为沿用《素问•热论》的三阴三阳辨证纲领，所以未在三阴三阳提出表证这么一说，但是显然张仲景也注意到了表证 与太阳病的不同，所以虽然将表证列在太阳病篇，却又时时提出“无表证”、“表证尚在”等提法。本节所提到的太阳病实际上都是指的表证。

    太阳病，发热、汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

    表证因感受邪气的不同而有不同的分法，其感受风邪的就叫中风，感受寒邪的就叫伤寒。中风之侯，因为风为阳邪，其性善变，所以伤人后即迅速化热，所以中风首 症即为“发热”；风邪化热，邪热伤卫，卫气不能温表，所以恶风；卫气除了温表之外还有固表的功能，若邪热伤卫，则卫气不能固表，所以营阴外泄而汗出；热则脉缓，所以中风之脉当为浮缓。

    将感受风邪的表证叫做中风，总觉得有些不妥。中者，即直接入里的意思，而太阳中风显然只是邪热在表，并无直接入里之意，又怎么能够叫中风呢？而且《金匮》里面也有一个病名叫中风，那个才是名副其实的直接入里，所以那个病名叫中风是正确的。为了不将两个病名混淆，我们不妨将太阳中风仿照太阳伤寒之义也叫伤风，这样不就两全其美了吗？

    太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

太阳伤寒是表证中感受寒邪而引起的，因为寒邪属阴，其性主静，所以伤人后并不似风邪迅速化热，而是郁束在表，慢慢化热，所以说“或已发热，或未发热”；寒 邪在表，所以恶寒；寒主收引，所以体痛；寒邪束表，表气不利导致里气亦不利，所以呕逆；寒则脉紧，所以太阳伤寒之脉当浮紧。

    传统观点认为伤寒之所以发热，是因为寒邪“入里化热”，其实，正确的说法应该是“化热入里”，寒邪只有化热了才能传变入里，为什么呢？因为人体有卫气的防 御作用，外邪要传变入里，须待化热后邪热伤卫才可能实现（壮火食气）。或许有人会说，不是还有伤寒直中吗？它怎么就不化热呢？这里有必要澄清的一个观点 是：《伤寒论》研究的是外感热病，那些感受外邪而不发热的张仲景将之归于杂病，如寒疝之类。研究《伤寒论》必须紧紧把握“外感热病”这个前提。

    伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

    伤寒虽然初起在表，最终必然内传入里。如果脉象平和者，说明邪气尚未开始内传；如果其人烦躁，而且脉象数急不安的，则说明邪气已经开始内传。

    伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

    伤寒一日，太阳（表证）受之。按照《素问•热论》的提法，得病两天后，邪气应该传入阳明；三天后应该传入少阳，如果在到期的日子仍没有见到相应的病证，则说明邪气并未内传，仍在太阳（表证）。

    太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 若发汗已，身灼热者，名风温。 风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，如火熏之，剧则如惊痫，时瘈疭。一逆尚引日，再逆促命期。

    “太阳病，发热而渴”，将温病冠以“太阳病”，可见温病只是伤寒病表邪已全部化热，正待内传的一个特殊阶段而已，所以治疗仍当发汗退热；只不过因为温病有口渴，所以在治疗时应当兼顾其津液亏虚的程度，可以在解表剂中加用生津止渴之药，如瓜蒌根等。

    现在的温病学派治温病一概用辛凉解表之剂，是未能体会仲圣的良苦用心。温病也属于表证，如果表热尚未入里，而其人又内本无热，却一概施用辛凉解表剂，反而会伤人阳气。要知道人虽然有阴阳二气，总是以阳气为本，阳气一虚，卫外不能，则表邪容易内陷，导致变证纷生，这应该算谁的过错呢？阳气内足，则御邪有力，所以治病就容易痊愈，所以仲景时时示人以顾卫阳气。至于辛凉解表剂，只有素有内热的人感受外邪时才适用，只要辛温解表剂中加用寒凉之药如石膏以制约温药的温性即可。

    温病也应当用汗法，但应该注意顾护其阴津，如果汗法使用不当，或发汗太过，或未用寒凉之品制约温剂的热性，则有助热的可能，导致在服药发汗后身热更甚，张 仲景把这类变证叫风温。风温因服用温剂发汗所致，所以表里俱热，表热则汗出、身重，里热则多眠睡、鼻鼾、语言难出。温病在表，宜用汗法而不宜用下法，若误 用下法，导致伤及阳气，阳气不足则不能温化水饮，所以小便不利；阳气者，精则养神，若阳气不足则可能导致精神不足，所以直视；阳气不能化水则小便不利，若 阳气不能固涩水液，则也能导致关门不禁而失溲。若温病治用火劫之法，则可能导致热上加热，导致身体发黄，就像烟熏过似的，甚至可能见到因惊恐伤及心阳而惊 痫或邪热伤阴而手足瘈疭等。总之，温病的治法较之于中风与伤寒自有其特点，治疗不当，一误再误，则有可能导致不治。

    太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

    太阳中风，因邪气在表，所以说“阳浮”；风邪化热，邪热伤卫，卫气失固，则营阴外泄，所以说“阴弱”，这就是桂枝汤证的病机：阳浮而阴弱。邪热伤卫，卫气 失司，不温分肉，所以啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热；外邪在表，肺气失宣所以鼻鸣，胃气失宣所以干呕。阳浮而阴弱，实际上就是营卫不和，治疗当调和营卫，方用桂枝汤。

    桂枝汤方

　 桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

    上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

    桂枝汤中桂枝解肌发汗以散热，芍药养营益阴以补亡失之汗，生姜宣发胃气以止呕，大栆补脾益中以防邪热内传，甘草调和诸药。诸药合用，共奏调和营卫之效。

    桂枝汤主治桂枝汤证，而不是主治太阳中风，桂枝汤证的范畴要比太阳中风来的广。太阳中风：“太阳病，发热、汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，较之于桂枝汤证并无干呕，所以可以不用生姜。

    太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

    寒邪束表，郁而化热，尚有恶风，可见寒邪并未全部化热，尚有寒邪在表，所以仍然可见头痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗等，更因其表郁之甚，所以发为喘症，而不像太阳中风，只是鼻鸣而已！治当解表平喘，方用麻黄汤。

    麻黄汤方

　 麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）

    上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。

    麻黄汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗退热，杏仁肃肺平喘，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表平喘之效。

    麻黄与桂枝，二者都是辛温之剂，只不过麻黄入肺，善宣发肺气，能达肺卫于表，故能温表散寒；而桂枝入心，善温补心阳，故能解肌发汗，所以能解肌散热。总之，麻黄与桂枝在解表方面最主要的区别在于：麻黄散寒，桂枝散热。麻黄虽然也有微汗之能，但并不能发汗散热，所以在治寒邪化热之时，麻黄必伍用桂枝。

    麻黄汤其实就是由甘草麻黄汤加味而得。甘草麻黄汤主治风水，风水也属表邪为病，观其诸症，都无发热，所以不用桂枝。而麻黄汤证，寒邪已经化热，所以加桂枝；又因为有喘症，所以加杏仁。这就是麻黄汤的组方原理。可见，经方的组方并不是什么深不可测、玄奥难懂的事，只要深谙药理，自然也能触类旁通,举一例三。

    正如桂枝汤并非主治太阳中风一样，麻黄汤证也不是主治太阳伤寒。太阳伤寒：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”只有寒邪化热才用桂枝，如果寒邪尚未化热，则可不用桂枝；因为没有喘症，所以也无需杏仁；有呕，则应该加生姜。所以治太阳伤寒应该用麻黄、桂枝（无热可不用）、生姜、甘草。

    太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

    太阳病，发热恶寒，说明属太阳伤寒，因为太阳中风只是发热恶风而不恶寒；得之八九日，热多寒少，说明寒邪已经大部分化热；如疟状，一日二三度发，即说明部 分残存的寒邪尚在化热之中；其人不呕，说明邪热尚未入于少阳；圊便欲自可，说明邪热也未入阳明。因此，邪热仍在太阳（表证）。

    太阳伤寒脉当阴阳俱紧，若外邪全部化热后形成表热证亦当脉缓，若反见脉微缓，则说明外邪已微，所以说“为欲愈也。”如果脉不浮反微的，则提示阴阳俱虚，在这种情况下应当先补虚，然后再攻邪，而不能用发汗、泻下或催吐等攻法了，以防虚虚之弊。    如果面有热色，这是因为外邪拂郁在表，表热不得外越的缘故，所以说“未欲解也”；表邪拂郁，汗不得出，所以身痒，治当小发其汗，方用桂枝麻黄各半汤。

    桂枝麻黄各半汤方

　 桂枝一两十六铢（去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节）各一两　大枣四枚（擘）杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）

    上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。

    桂枝麻黄各半汤即桂枝汤麻黄汤各以等量混合而成。因为麻黄偏于散热，桂枝偏于散寒，所以麻黄汤也就偏于散寒，而桂枝汤就偏于散热。今者“热多寒少”，所以 取桂枝汤、麻黄汤各一半混合而成。在这个复方中桂枝、麻黄二者的比例为5：3，这也体现了“热多寒少”这个病机。

    服桂枝汤，大汗出，脉不洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

    伤寒宜发汗，与桂枝汤，若服用不当或服药过量则可能导致汗出过多、伤人正气或汗不得法、外证不除，如果在服用桂枝汤后表证仍在，脉不洪大，则说明尚未发生变证，仍可与桂枝汤解肌发汗。如果服汤后更见寒热如疟，一日再发，则说明外邪进一步化热，较之于桂枝麻黄各半汤证之“一日二三度发”的发作次数减少，说明外邪化热的程度较之于桂枝麻黄各半汤证又更进一步了，治疗仍当小发其汗，方用桂枝二麻黄一汤。

    桂枝二麻黄一汤方

　 桂枝一两十七铢（去皮）　芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）　生姜一两六铢（切）　杏仁十六个（去皮尖）　甘草一两二铢（炙）　大枣五枚（擘）

    上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。

    桂枝二麻黄一汤是桂枝汤与麻黄汤按2：1的剂量混合而成的。因为寒邪已进一步化热，所以表热又进一步加重，所以散寒之麻黄汤的用量减少，而散热之桂枝汤的用量加重。此方中桂枝与麻黄的比例则为5：2，这也说明了寒热对比的变化。

    太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

    不论风寒之邪，终将全部化热，然后才能内传。“头痛、发热、汗出、恶风”与太阳中风迅速化热形成的“发热、汗出、恶风、脉缓”大致相同，这一条其实就是外邪全部化热后形成的表热证。自此之后，邪热将以此为基点，分别向三阴三阳的经络内传。“邪之所凑，其气必虚”，那条经络的经气不足，则邪热就传入那条经络，从而发为经热证。

    病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

    不论外感还是内伤，得病后经常自汗出，能够自汗出，说明营气是正常的；之所以汗自出，是因为卫气不能固表的缘故，因为营气行于脉中而卫气行于脉外，卫气对营气有固护作用，所以营气才不至于外泄而汗出。治疗时宜调和营卫，方用桂枝汤。

    病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

    病人脏无他病，说明病变部位不在里而是在外，时发热而自汗出则说明邪热在表致卫气不能顾护营气而导致营阴外泄，所以说“此卫气不和也”，治疗宜“先其时发汗”，在汗出之前发汗，可以避免重伤营阴的可能。治疗仍当调和营卫，方用桂枝汤。

    太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

    太阳表热证“发热汗出”的病机就是“荣弱卫强”，也就是前面所说的“阳浮而阴弱”，些热在表，所以“卫强”；营阴外泄，所以“荣弱”。治疗仍当调和营卫，方用桂枝汤。

    桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

    桂枝汤本来是作解肌发汗散热用的，它的适应症应该是“头痛、发热、汗出、恶风”等。如果患者“脉浮紧，发热汗不出”，则说明表郁未解，属太阳伤寒，治疗宜用麻黄汤，而不可用桂枝汤。若误服桂枝汤，则会导致肌腠大开，在表之邪乘虚而入，内传脏腑。同样的道理，如果是太阳中风而误用麻黄汤，则会导致发汗太过，伤及正气，导致变证纷生。所以说“常须识此，勿令误也”。

    若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

    酒客指的是喜好喝酒的人，酒属甘液，容易助湿生热，所以“酒客”之人一般都有湿热在里。如果这样的人感受外邪而发热，不能单纯的用桂枝汤，因为桂枝汤也能助热，所以服后会发生呕吐。当然，也不是说酒客外感就不能用解表之剂了，也可以在汤中加用一些佐制之药，使解表之剂不至于太过助热，比如喘家加用杏子、厚朴，湿家加用白术等。

    喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

    喘家是指素有喘疾之人，这样的人外感后在服用解表剂时最好在汤中加用厚朴杏子，以免辛温解表之剂引动肺气，诱发喘症。

    治喘加用杏仁即可，何必用厚朴呢？这是因为肺与大肠相表里，肺气与大肠之气相通，肺气不降则多见大肠腑气不通，所以在治疗时常加用厚朴等通腑之药。

    太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

    太阳病，与服桂枝汤，若服汤后反见更加烦躁的，说明外邪太甚所产生的拒药的现象，治疗时可先刺风池、风府等，使一部分外邪外泄，然后再用桂枝汤就能达到解肌发汗的效果了。

    伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

    伤寒表证，本当发汗，发汗后表证当解。如果在发汗后又出现烦燥，脉浮数的，说明表邪未尽，仍当发汗解表，可再用桂枝汤。

　  太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）

    桂枝二越婢一汤方

    桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）

    上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

    “太阳病，发热恶寒，热多寒少”自有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，何需桂枝二越婢一汤？且《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒， 热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发…脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；此条又提到“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，前后两条都提到不可发汗，何以却又用桂枝二越婢一汤？恐怕此方不是张仲景的原方。

    太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

    若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）

    “脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出”这些都是太阳伤寒特有的症状，为何仲景开头却用“太阳中风”呢？恐怕应该是“太阳伤寒”才对。太阳伤寒，寒邪郁表化热，郁表则汗不得出而热不得外越，热不得外越则反而内传，所以症见烦躁。《伤寒论》4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。现在症见烦躁，所以可知邪热已经内传。治当解表清里，方用大青龙汤。

    “脉微弱，汗出恶风”则提示阴阳俱虚，阴阳俱虚之人不可发汗，这在前面已经反复交代过了，如果误用发汗，就有可能导致过汗伤阳而见四肢厥逆，筋惕肉瞤，重者不可挽回。

    大青龙汤方

　 麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）  大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）

    上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。

    大青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，石膏清热除烦，生姜、大枣调和脾胃，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表清里之效。本证并无喘症，似乎可以不用杏仁。

    大青龙汤中石膏用鸡子大，那是多大的剂量呢？考张仲景用石膏的方子中有用半斤的，如越婢汤、麻杏石甘汤等，也有用至一斤的如白虎汤、竹叶石膏汤等，那么“鸡子大”应该是多少呢？其实，石膏清热，只需半斤就已足够了，白虎汤、竹叶石膏汤中石膏之所以用至一斤，这是因为方中还有粳米的缘故。粳米不能久煎，久煎则易成糊而粘锅，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟汤成”，也正因为不能久煎的缘故，所以张仲景才倍用石膏为一斤。大青龙汤中并无粳米，可以久煎，所以 我们说“如鸡子大”应该是半斤。

    张仲景在用麻黄时，一般只用三两，为何大青龙汤中用至六两呢？这是因为方中有石膏的缘故。石膏性寒，寒则能制约麻黄的温性，麻黄之所以能温表散寒，全赖其温性，要是温性被制，那还怎么解表呢？所以倍用为六两。张仲景方中麻黄与石膏配伍的主要有以下几个方剂：大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等。其中大青龙汤证 与越婢汤证都是表里未解的，所以方中的麻黄都是作解表散寒用的，因此两个方中的麻黄与石膏的比例都是6：8；而麻杏石甘汤证并无表证，之所以用麻黄，是用 其宣肺平喘，所以只用四两，麻黄与石膏的比例为4：8.因此，我们可以得出结论：如果麻黄与石膏以6：8的比例配伍，则麻黄有温表散寒及宣肺平喘的功效；而如果二者以4：8的比例配伍，则麻黄没有温表散寒的功效，只有宣肺平喘的功效而已。

    伤寒、脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

    身何以重？这是因为“热则脉缓”的缘故。寒邪化热，热则脉（筋）缓，缓则收缩无力，所以患者自觉身重；因为并无邪气阻滞，所以不疼但重。热化有时，并非一蹴而就，所以“乍有轻时”。但是身重之症也可见于少阴病，（少阴之为病，脉微细，但欲寐）而少阴病最忌发汗，所以张仲景在此特别提出“无少阴证者”方可用之。

    寒邪化热，并非一蹴而就，如桂枝麻黄各半汤证就有“如疟状，发热恶寒，热多寒少…一日二三度发”、桂枝二越婢汤证有“如疟状，一日再发”等语，所以可以知道寒邪化热是一个渐进的过程，因此不难理解大青龙汤证的“身不疼但重，乍有轻时”。

     伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

    伤寒，寒邪郁表，表气不利则里气亦不利，心下水气内停，水气在胃则干呕；水气干肺则咳，若在表之热伤津则渴，水气入肠则利，积于膀胱则小便不利而少腹满，水气壅于肺中则可能导致喘症的发生。治当解表与温化水气并举，方用小青龙汤。

    小青龙汤方

    麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升

    上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子， 熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。

    小青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，干姜温胃化水，细辛温肺散水，半夏宣肺止咳，五味子敛肺止咳，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表化水之效。芍药养营益阴，本证并无汗出，似乎可以不用。或许有人会说芍药可以制约诸药，以防辛散太过，其实不然，小青龙汤中已有五味子，足以制约诸药。或者有人说芍药可以预防诸药太过燥烈，其实也不然，制约之药，仲景已用甘草，何必再用芍药呢？

    半夏，传统观点都认为半夏善降逆止呕，其实不然。《本经》载半夏辛平，辛则能散，色白则入肺，试问何降之有呢？现在的大夫，治呕必用半夏，这是不懂药理造成的。仲景治呕，经常半夏与生姜同用，半夏色白入肺，所以能宣发上焦气机；生姜色黄入胃，所以能宣发中焦气机。治呕必用生姜，却未必都用半夏，比如桂枝汤 治“鼻鸣干呕”就没有用半夏（半夏、生姜同用以治呕，是因为上焦为中焦之出路，所以在宣发中焦时多同时宣发上焦）。治咳必用半夏，却未必都用生姜，如麦门冬汤治“火逆上气”就没有用生姜。反观现在的大夫，治咳却喜欢用杏仁，认为杏仁为止咳之良药，却不知道杏仁味苦，苦则能泄，容易伤人正气；而且咳只是肺气宣发不利，而不是气机壅滞，只要宣发即可，无需降逆，所以仲景在治咳时不用杏仁，只有在治喘时才用。治咳不宜杏仁，陈修园在《神农本草经读》已经对此进行过辨析，可以参考。更可笑的是有些伤寒学者在研究《伤寒论》时，一见到方中有用半夏的，就说这个方证有痰，动不动就痰啊、湿啊、瘀啊的，其实《伤寒杂病论》中是很少谈及痰的，半夏最主要的功效在于宣发上焦气机，而不是通俗的化痰除湿啊、降逆止呕啊等等的。

    小青龙汤方后的加减法，颇多可疑之处。麻黄乃温表散寒之药，不可替代；半夏乃治咳之要药，又怎么能轻易的去掉呢？恐怕这些加减法也不是仲景原文所有的，古人早就有人对此提出怀疑了。至于小青龙汤证的或然症，其实之药对症用药即可：渴者加瓜蒌根，下利者加葛根，小便不利者加茯苓，喘者加杏仁即可。

    伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 （41）

    《金匮》云“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴者，心下有水饮故也”，所以，水气在心下则可以不渴。小青龙汤证主症为发热而咳，若服用小青龙汤后反而出现口渴，这是因为小青龙汤中多用辛温之药的缘故。服汤口渴，说明药效开始产生，所以说“寒去欲解”，这是张仲景在示人以观药效的方法。

    伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）

    前面所言，都是体实之人外感后的辨证论治，那么如果是虚人外感呢又该如何论治呢？虚人外感，不堪攻伐，若欲伐之，必先补之。虚人伤寒，土虚则木往乘之，所以阳脉涩而阴脉弦；木来乘土，所以腹中急痛，治当先补其中，扶土以御木，方用小建中汤；若不愈，是木旺胜于土虚，治当平木，方用小柴胡汤。

    小建中汤方
    桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升

    上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

    小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，桂枝汤本为调和营卫之剂，更加用芍药三两益阴，胶饴一升补阳，诸药合用，共奏平补阴阳之效。

    伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）

    心中悸而烦者，悸为阳虚，烦为阴虚，阴阳俱虚，治当平补阴阳，方用小建中汤。

    伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）

    上条所言者只是“心中悸而烦”，此条所言，则是“脉结代而心动悸”，“悸而烦”较之“心动悸”轻重自别。心动悸者，心阳虚则发为心悸；阴虚不能涵阳，则发为心动。心动悸者，其实就是宗气外泄的表现。《经》曰：宗气者，所以贯心脉而司呼吸者也。宗气不足，不能行血，所以脉结代。这是心之气血阴阳俱不足，较之上条“心中悸而烦”的阴阳俱虚，其程度又有所加重。治当气血阴阳俱补，方用炙甘草汤。

    炙甘草汤方

    甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤（酒洗）　阿胶二两　麦门冬半升（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘）

    上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。

    炙甘草汤中君用炙甘草补脾胃以生宗气，重用生地黄滋阴以涵阳，阿胶补心血，桂枝温心阳，人参补虚，生姜助桂枝以解表，大枣合炙甘草以补脾胃。诸药合用，共奏滋阴涵阳、益气补血之效。

    通行本《伤寒论》中炙甘草汤中尚有麦冬、麻仁，恐怕是传抄错误造成的。本证属气血阴阳俱不足，以上诸药已足以滋阴涵阳、益气补血，又何必再用麦冬、麻仁呢？或许有人会说本病多见有便秘，所以宜加麻仁润肠通便。其实不然。麻仁之所以能润肠通便，全在于它的质地富含油脂，所以才能润肠通便；而油脂是不溶于水的，所以麻仁润肠经常捣泥为丸，如今却用以入汤剂，又怎么会有润肠通便的作用呢？

    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

    太阳表热循经入里，蓄于胞中，与血互结，则发为“太阳蓄血证”，所以少腹当急结。《素问•至真要大论》云“诸躁狂越，皆属于火”，所以表热偱督脉入脑，则可见狂症。因邪热轻重的不同而有如狂与发狂之分：热重者则发狂；热轻者则如狂。“太阳蓄血证”属血热互结，若血能自下，则热能随血而出，所以能自愈。对于“太阳蓄血证”的治疗，如果表热尚未尽解的话，治疗时宜先外后里，先解其外，后治其里，以免先攻其里导致里虚而表热内陷。

    本条原文治用桃核承气汤，恐怕有错简。本证但见“如狂”，而非“发狂”，说明热势不盛，为何要用承气汤呢？热势不盛，当以活血化瘀为主，正宜抵当汤，因此，恐怕此条的方证与下条抵当汤方证有错简。

    太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）

    太阳表证六七日，表证仍然未解，表证未解，其脉当浮，如今却见“脉微而沉”，说明表热已经不全在表，已有部分入里，不结胸，少腹硬满，则说明邪热随督脉入于胞中，发为蓄血证。胞中并非膀胱，所以虽少腹满而小便仍然自利；蓄血证，血自下者则能自愈。发狂，说明其热势较盛，治疗当泻热活血并行。原文用抵当汤，恐怕是桃核承气汤的错简。

杨氏中医

桃核承气汤方

　 桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　 桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两

    上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

    抵当汤方
   
    水蛭（熬）　虻虫各三十个（去翅足，熬）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗）

    上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。

    桃核承气汤与抵当汤都是活血化瘀之剂，都用大黄、桃仁活血化瘀，只不过桃核承气汤证症见“发狂”，且“表证仍在”，所以配以芒硝软坚通便泻热，桂枝解表； 而抵当汤证则症见“如狂”，“少腹急结”，所以配以虻虫、水蛭一升一潜，共奏活血化瘀之效，因其“外解已”，所以不用桂枝。

    太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）

    现在的学者在谈及黄疸发黄时，经常提到“瘀血发黄”，恐怕就是由此条而来的。但是瘀血真的能够发黄吗？仲景在后文提到“小便自利，其人如狂者，血证谛 也”，试问蓄血证既然小便自利，还怎么能发黄呢？其实仲景在此处提出身黄，只是为了鉴别饮证与血证：二者都有少腹满、脉沉结，然而饮证还可以见到小便不利、身黄；而血证则小便自利。因此，身黄一症，当属饮证所有，而非蓄血证所有。

    伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）

    正如上条所言，伤寒“太阳腑实证”与“太阳蓄血证”都可见到少腹满，二者的鉴别要点在于小便利否，小便不利则为蓄水证，若小便自利则为蓄血证，治宜急与活血化瘀，方用抵当丸，而不能用其他药。

    抵当丸方

　　水蛭二十个（熬）　虻虫二十个（去翅足，熬）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两

    上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。

    抵挡丸的组成与抵当汤同，只有剂量与服法稍微有异。历来医家论此方，都说“峻药缓攻”，以求长效。其实不然。这个方剂是一剂药分成四丸，煮散服用，然而散剂较之于汤剂，一可敌五，张锡纯《医学衷中参西录》记载：水蛭入散剂较之入汤剂，五分可抵二钱；石膏吞服，较之煮汤，一可敌十。因此，散剂之于汤剂，其力有数倍之差。如今一剂分为四丸，煮散，其力实不输于整剂入汤，所以说抵挡丸之力并不逊于抵挡汤。或许有人会说：丸者缓也，所以本方之力较缓。其实也不然，丸剂之所以力缓，是因为和丸的媒介是蜂蜜，蜂蜜甘，甘者缓，所以丸剂才会力缓。现在抵挡丸中并未加蜜，何缓之有呢？

    “不可余药”，如果作“不可剩药，连滓吞服”解，则显然指的是服用法，就应当放在方后注中，如今却置于条文之中，显然并非这个意思。应当解释为“不可服用它药”。仲景治瘀诸方中，恐怕以此方最为力峻。如果抵挡丸证轻于抵挡汤证，只要减轻抵挡汤的用量即可，何必大费周折制丸煮散呢？所以说“不可余药”应当解释为不可服用其他药，因为没有其他药能比这个方剂更能活血化瘀的了。

    太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（46）

    太阳伤寒，法当发汗，方用麻黄汤。服汤后其人却“发烦，目瞑”，甚者鼻衄，这是因为表寒郁闭太甚的缘故，表寒郁闭太甚，所以用麻黄汤时可能激发郁热，导致郁热不从汗解，反从鼻出，发为鼻衄，热随血出，这就是通常所说的“衄以代汗”。

　  太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

　  伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

    脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）

    脉浮紧者，属太阳伤寒，治当发汗解表。然汗为营阴，汗血同源，若要发汗，需要顾及营血的盈虚与否，所以仲景在这里告诫我们，如果见到尺脉迟的，说明营血不足，在这种情况下就不能单纯的使用发汗的方法了，以免更伤营血。

    咽喉干燥者，不可发汗。（83）

　　淋家，不可发汗，汗出必便血。（84）

　　疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（85）

　　衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）

　　亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）

表证变证

　  太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27）

    桂枝二越婢一汤方

    桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）　石膏二十四铢（碎，绵裹）

    上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

    “太阳病，发热恶寒，热多寒少”自有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，何需桂枝二越婢一汤？且《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发…脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；此条又提到“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，前后两条都提到不可发汗，何以却又用桂枝二越婢一汤？恐怕此方不是张仲景的原方。

    太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）

    “脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出”这些都是太阳伤寒特有的症状，为何仲景开头却用“太阳中风”呢？恐怕应该是“太阳伤寒”才对。太阳伤寒，寒邪郁表化热，郁表则汗不得出而热不得外越，热不得外越则反而内传，所以症见烦躁。《伤寒论》4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。现在症见烦躁，所以可知邪热已经内传。治当解表清里，方用大青龙汤。

    “脉微弱，汗出恶风”则提示阴阳俱虚，阴阳俱虚之人不可发汗，这在前面已经反复交代过了，如果误用发汗，就有可能导致过汗伤阳而见四肢厥逆，筋惕肉瞤，重者不可挽回。

    大青龙汤方

    麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）  大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）

    上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。

    大青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，石膏清热除烦，生姜、大枣调和脾胃，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表清里之效。本证并无喘症，似乎可以不用杏仁。

    大青龙汤中石膏用鸡子大，那是多大的剂量呢？考张仲景用石膏的方子中有用半斤的，如越婢汤、麻杏石甘汤等，也有用至一斤的如白虎汤、竹叶石膏汤等，那么“鸡子大”应该是多少呢？其实，石膏清热，只需半斤就已足够了，白虎汤、竹叶石膏汤中石膏之所以用至一斤，这是因为方中还有粳米的缘故。粳米不能久煎，久煎则易成糊而粘锅，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟汤成”，也正因为不能久煎的缘故，所以张仲景才倍用石膏为一斤。大青龙汤中并无粳米，可以久煎，所以我们说“如鸡子大”应该是半斤。

    张仲景在用麻黄时，一般只用三两，为何大青龙汤中用至六两呢？这是因为方中有石膏的缘故。石膏性寒，寒则能制约麻黄的温性，麻黄之所以能温表散寒，全赖其温性，要是温性被制，那还怎么解表呢？所以倍用为六两。张仲景方中麻黄与石膏配伍的主要有以下几个方剂：大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等。其中大青龙汤证与越婢汤证都是表里未解的，所以方中的麻黄都是作解表散寒用的，因此两个方中的麻黄与石膏的比例都是6：8；而麻杏石甘汤证并无表证，之所以用麻黄，是用其宣肺平喘，所以只用四两，麻黄与石膏的比例为4：8.因此，我们可以得出结论：如果麻黄与石膏以6：8的比例配伍，则麻黄有温表散寒及宣肺平喘的功效；而如果二者以4：8的比例配伍，则麻黄没有温表散寒的功效，只有宣肺平喘的功效而已。

    伤寒、脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

    身何以重？这是因为“热则脉缓”的缘故。寒邪化热，热则脉（筋）缓，缓则收缩无力，所以患者自觉身重；因为并无邪气阻滞，所以不疼但重。热化有时，并非一 蹴而就，所以“乍有轻时”。但是身重之症也可见于少阴病，（少阴之为病，脉微细，但欲寐）而少阴病最忌发汗，所以张仲景在此特别提出“无少阴证者”方可用 之。

    寒邪化热，并非一蹴而就，如桂枝麻黄各半汤证就有“如疟状，发热恶寒，热多寒少…一日二三度发”、桂枝二越婢汤证有“如疟状，一日再发”等语，所以可以知道寒邪化热是一个渐进的过程，因此不难理解大青龙汤证的“身不疼但重，乍有轻时”。

    伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

    伤寒，寒邪郁表，表气不利则里气亦不利，心下水气内停，水气在胃则干呕；水气干肺则咳，若在表之热伤津则渴，水气入肠则利，积于膀胱则小便不利而少腹满，水气壅于肺中则可能导致喘症的发生。治当解表与温化水气并举，方用小青龙汤。

    小青龙汤方

    麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升

    上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子， 熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。

    小青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，干姜温胃化水，细辛温肺散水，半夏宣肺止咳，五味子敛肺止咳，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表化水之效。芍药养 营益阴，本证并无汗出，似乎可以不用。或许有人会说芍药可以制约诸药，以防辛散太过，其实不然，小青龙汤中已有五味子，足以制约诸药。或者有人说芍药可以 预防诸药太过燥烈，其实也不然，制约之药，仲景已用甘草，何必再用芍药呢？

    半夏，传统观点都认为半夏善降逆止呕，其实不然。《本经》载半夏辛平，辛则能散，色白则入肺，试问何降之有呢？现在的大夫，治呕必用半夏，这是不懂药理造 成的。仲景治呕，经常半夏与生姜同用，半夏色白入肺，所以能宣发上焦气机；生姜色黄入胃，所以能宣发中焦气机。治呕必用生姜，却未必都用半夏，比如桂枝汤 治“鼻鸣干呕”就没有用半夏（半夏、生姜同用以治呕，是因为上焦为中焦之出路，所以在宣发中焦时多同时宣发上焦）。治咳必用半夏，却未必都用生姜，如麦门 冬汤治“火逆上气”就没有用生姜。反观现在的大夫，治咳却喜欢用杏仁，认为杏仁为止咳之良药，却不知道杏仁味苦，苦则能泄，容易伤人正气；而且咳只是肺气 宣发不利，而不是气机壅滞，只要宣发即可，无需降逆，所以仲景在治咳时不用杏仁，只有在治喘时才用。治咳不宜杏仁，陈修园在《神农本草经读》已经对此进行 过辨析，可以参考。更可笑的是有些伤寒学者在研究《伤寒论》时，一见到方中有用半夏的，就说这个方证有痰，动不动就痰啊、湿啊、瘀啊的，其实《伤寒杂病 论》中是很少谈及痰的，半夏最主要的功效在于宣发上焦气机，而不是通俗的化痰除湿啊、降逆止呕啊等等的。

    小青龙汤方后的加减法，颇多可疑之处。麻黄乃温表散寒之药，不可替代；半夏乃治咳之要药，又怎么能轻易的去掉呢？恐怕这些加减法也不是仲景原文所有的，古人早就有人对此提出怀疑了。至于小青龙汤证的或然症，其实之药对症用药即可：渴者加瓜蒌根，下利者加葛根，小便不利者加茯苓，喘者加杏仁即可。

杨氏中医

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）

    《金匮》云“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴者，心下有水饮故也”，所以，水气在心下则可以不渴。小青龙汤证主症为发热而咳，若服用小青龙汤后反而出现口渴，这是因为小青龙汤中多用辛温之药的缘故。服汤口渴，说明药效开始产生，所以说“寒去欲解”，这是张仲景在示人以观药效的方法。

    伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）

    前面所言，都是体实之人外感后的辨证论治，那么如果是虚人外感呢又该如何论治呢？虚人外感，不堪攻伐，若欲伐之，必先补之。虚人伤寒，土虚则木往乘之，所 以阳脉涩而阴脉弦；木来乘土，所以腹中急痛，治当先补其中，扶土以御木，方用小建中汤；若不愈，是木旺胜于土虚，治当平木，方用小柴胡汤。

    小建中汤方

    桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）　芍药六两　生姜三两（切）　胶饴一升

    上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

    小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，桂枝汤本为调和营卫之剂，更加用芍药三两益阴，胶饴一升补阳，诸药合用，共奏平补阴阳之效。

    伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）

    心中悸而烦者，悸为阳虚，烦为阴虚，阴阳俱虚，治当平补阴阳，方用小建中汤。

    伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）

    上条所言者只是“心中悸而烦”，此条所言，则是“脉结代而心动悸”，“悸而烦”较之“心动悸”轻重自别。心动悸者，心阳虚则发为心悸；阴虚不能涵阳，则发为心动。心动悸者，其实就是宗气外泄的表现。《经》曰：宗气者，所以贯心脉而司呼吸者也。宗气不足，不能行血，所以脉结代。这是心之气血阴阳俱不足，较之上条“心中悸而烦”的阴阳俱虚，其程度又有所加重。治当气血阴阳俱补，方用炙甘草汤。

    炙甘草汤方

    甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤（酒洗）　阿胶二两　麦门冬半升（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘）

    上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。

    炙甘草汤中君用炙甘草补脾胃以生宗气，重用生地黄滋阴以涵阳，阿胶补心血，桂枝温心阳，人参补虚，生姜助桂枝以解表，大枣合炙甘草以补脾胃。诸药合用，共奏滋阴涵阳、益气补血之效。

    通行本《伤寒论》中炙甘草汤中尚有麦冬、麻仁，恐怕是传抄错误造成的。本证属气血阴阳俱不足，以上诸药已足以滋阴涵阳、益气补血，又何必再用麦冬、麻仁 呢？或许有人会说本病多见有便秘，所以宜加麻仁润肠通便。其实不然。麻仁之所以能润肠通便，全在于它的质地富含油脂，所以才能润肠通便；而油脂是不溶于水的，所以麻仁润肠经常捣泥为丸，如今却用以入汤剂，又怎么会有润肠通便的作用呢？

    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

    太阳表热循经入里，蓄于胞中，与血互结，则发为“太阳蓄血证”，所以少腹当急结。《素问•至真要大论》云“诸躁狂越，皆属于火”，所以表热偱督脉入脑，则可见狂症。因邪热轻重的不同而有如狂与发狂之分：热重者则发狂；热轻者则如狂。“太阳蓄血证”属血热互结，若血能自下，则热能随血而出，所以能自愈。对于“太阳蓄血证”的治疗，如果表热尚未尽解的话，治疗时宜先外后里，先解其外，后治其里，以免先攻其里导致里虚而表热内陷。

    本条原文治用桃核承气汤，恐怕有错简。本证但见“如狂”，而非“发狂”，说明热势不盛，为何要用承气汤呢？热势不盛，当以活血化瘀为主，正宜抵当汤，因此，恐怕此条的方证与下条抵当汤方证有错简。

    太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）

    太阳表证六七日，表证仍然未解，表证未解，其脉当浮，如今却见“脉微而沉”，说明表热已经不全在表，已有部分入里，不结胸，少腹硬满，则说明邪热随督脉入于胞中，发为蓄血证。胞中并非膀胱，所以虽少腹满而小便仍然自利；蓄血证，血自下者则能自愈。发狂，说明其热势较盛，治疗当泻热活血并行。原文用抵当汤，恐怕是桃核承气汤的错简。

    桃核承气汤方

    桃仁五十个（去皮尖）　大黄四两　 桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　芒硝二两

    上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

    抵当汤方

    水蛭（熬）　虻虫各三十个（去翅足，熬）　桃仁二十个（去皮尖）　大黄三两（酒洗）

    上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。

    桃核承气汤与抵当汤都是活血化瘀之剂，都用大黄、桃仁活血化瘀，只不过桃核承气汤证症见“发狂”，且“表证仍在”，所以配以芒硝软坚通便泻热，桂枝解表； 而抵当汤证则症见“如狂”，“少腹急结”，所以配以虻虫、水蛭一升一潜，共奏活血化瘀之效，因其“外解已”，所以不用桂枝。

    太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）

    现在的学者在谈及黄疸发黄时，经常提到“瘀血发黄”，恐怕就是由此条而来的。但是瘀血真的能够发黄吗？仲景在后文提到“小便自利，其人如狂者，血证谛 也”，试问蓄血证既然小便自利，还怎么能发黄呢？其实仲景在此处提出身黄，只是为了鉴别饮证与血证：二者都有少腹满、脉沉结，然而饮证还可以见到小便不利、身黄；而血证则小便自利。因此，身黄一症，当属饮证所有，而非蓄血证所有。

    伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）

    正如上条所言，伤寒“太阳腑实证”与“太阳蓄血证”都可见到少腹满，二者的鉴别要点在于小便利否，小便不利则为蓄水证，若小便自利则为蓄血证，治宜急与活血化瘀，方用抵当丸，而不能用其他药。

    抵当丸方

    水蛭二十个（熬）　虻虫二十个（去翅足，熬）　桃仁二十五个（去皮尖）　大黄三两 上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。

    抵挡丸的组成与抵当汤同，只有剂量与服法稍微有异。历来医家论此方，都说“峻药缓攻”，以求长效。其实不然。这个方剂是一剂药分成四丸，煮散服用，然而散剂较之于汤剂，一可敌五，张锡纯《医学衷中参西录》记载：水蛭入散剂较之入汤剂，五分可抵二钱；石膏吞服，较之煮汤，一可敌十。因此，散剂之于汤剂，其力有数倍之差。如今一剂分为四丸，煮散，其力实不输于整剂入汤，所以说抵挡丸之力并不逊于抵挡汤。或许有人会说：丸者缓也，所以本方之力较缓。其实也不然，丸剂之所以力缓，是因为和丸的媒介是蜂蜜，蜂蜜甘，甘者缓，所以丸剂才会力缓。现在抵挡丸中并未加蜜，何缓之有呢？

    “不可余药”，如果作“不可剩药，连滓吞服”解，则显然指的是服用法，就应当放在方后注中，如今却置于条文之中，显然并非这个意思。应当解释为“不可服用 它药”。仲景治瘀诸方中，恐怕以此方最为力峻。如果抵挡丸证轻于抵挡汤证，只要减轻抵挡汤的用量即可，何必大费周折制丸煮散呢？所以说“不可余药”应当解 释为不可服用其他药，因为没有其他药能比这个方剂更能活血化瘀的了。

    太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（46）

    太阳伤寒，法当发汗，方用麻黄汤。服汤后其人却“发烦，目瞑”，甚者鼻衄，这是因为表寒郁闭太甚的缘故，表寒郁闭太甚，所以用麻黄汤时可能激发郁热，导致郁热不从汗解，反从鼻出，发为鼻衄，热随血出，这就是通常所说的“衄以代汗”。

　  太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

　  伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

    脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）

    脉浮紧者，属太阳伤寒，治当发汗解表。然汗为营阴，汗血同源，若要发汗，需要顾及营血的盈虚与否，所以仲景在这里告诫我们，如果见到尺脉迟的，说明营血不足，在这种情况下就不能单纯的使用发汗的方法了，以免更伤营血。

    咽喉干燥者，不可发汗。（83）

　　淋家，不可发汗，汗出必便血。（84）

　　疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（85）

　　衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）

　　亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）

杨氏中医

辨太阳病脉症并治


（一）太阳经热证


    太阳之为病，头项强痛而恶寒。

    外邪化热形成表热证后须往里传，如果其人平素太阳气虚的，则邪热容易乘虚而入，客于太阳，从而发为太阳病。太阳经热证与表热证最大的不同就在于表热证只是 头痛，并没有“强痛”，因为太阳表证并没有津伤；而太阳经热证则因太阳经热炎上，伤及太阳阴津，津伤则不能濡养太阳经筋，所以头项强痛。太阳经热源自表 热，所以只要在表热证的基础上见到头项强痛的就可以判定为太阳病。

    太阳经热证只是太阳津伤，所以只有头项强痛；而痉病则是督脉津伤，其范围较太阳病为广，所以痉病症见身体强几几。二者津伤的部位与程度都有不同，因此治疗也不同。

    太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

    太阳脉循于项背，所以太阳经热证症见“项背强几几”；“汗出恶风”则说明表邪已尽化热，已无表郁，治当解肌升津，方用桂枝加葛根汤。

    桂枝加葛根汤方

　 葛根四两　　芍药二两　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮）

    上六味，以水一斗，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。

    桂枝加葛根汤即于桂枝汤加用葛根四两而成，葛根味辛，善能升津，《本经》谓之“起阴气”，津足则能濡筋，筋濡则项强自缓；更加桂枝汤解肌，诸药合用，共奏解肌生津之效。

    太阳经热证只是太阳经热上炎导致太阳脉上部津液不足，但整体上太阳阴津亏虚不甚，所以只需升津即可，而不需生津。痉病因为是督脉津伤，其程度远比太阳经热证来的重，所以用瓜蒌根生津，而不用葛根升津。

    太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。

    桂枝加葛根汤证因无表郁，所以汗出；本证亦见项背强几几，然而无汗，说明尚有表郁未解，治当解表升津，方用葛根汤。

    葛根汤方

　 葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　芍药二两   大枣十二枚（擘）

    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

    葛根汤即桂枝加葛根加麻黄三两而成。方中葛根升津解强，麻黄温表散寒，桂枝汤解肌发汗，诸药合用，共奏解表升津之效。

    葛根汤中芍药恐为多余，本证并无汗出，何以用芍药？况且芍药苦泄下行，不利于葛根之升提，应当不用为好。


（二）太阳腑实证


    膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。膀胱为太阳之腑，太阳经热随经入里，入于膀胱，则膀胱气化不利，不能化水，所以发为小便不利。小便不利，蓄于膀胱，满而上溢，导致水湿困脾，脾不升清则口渴；如果水未上溢，则脾仍能升清，则口不渴。所以渴与不渴，其实正是反映了膀胱内水饮停积的多少。历来医家论 太阳病的口渴，都说是膀胱不能化津上承所致，其实不然。《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀 胱。水精四布，五经并行。”可见，饮入于胃后，由胃游溢出精气后传输于脾，脾气散精，使之上承，再由肺气通调水道而下输于膀胱，最后由膀胱排出人体。膀胱 只是排水外出之器，并无化津上承之能，真正能升津的只有脾，只要脾未受困，就不会出现口渴。太阳腑实证初起时，只是饮停膀胱，所以可以不渴；只有当水饮内盛，上溢困脾后导致脾不升清时才会出现口渴。

    伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

    太阳腑实证即现在所说的“太阳蓄水证”。水饮内盛，上溢困脾，则可出现口渴；如果水饮不盛，只是蓄于膀胱，而未上溢中焦的话，则脾仍能升清，所以可以不 渴。因此可以根据口渴与否来判断水饮的轻重。渴者说明水饮较盛，而不渴则说明水饮尚且不盛；水盛的治以五苓散；不盛的则治以茯苓甘草汤。

    五苓散方

　 猪苓十八铢（去皮）　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两（去皮）

    上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

    茯苓甘草汤方

　 茯苓三两　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）  生姜三两（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

    茯苓甘草汤证因为水饮不盛，所以治用茯苓利水，生姜发散水气，桂枝解表，甘草调和诸药。诸药合用，共奏利水解表之效。

    茯苓能通利膀胱气机，故适用于膀胱气机不利导致水饮内停者。茯苓与其他利水药如猪苓、泽泻不同。猪苓只能利水，并无通利膀胱之能，所以只有在水饮内盛时才 用猪苓。猪苓之于茯苓，就像乌头之于附子，乌头只能散寒，并不像附子那样通过温阳来散寒。猪苓、乌头都是治标之药。泽泻，即泻泽，顾名思义，泽泻是峻利水 道的利水药，与猪苓相同，二者都是利水药治标之品，都没有通调膀胱气机的功能；所不同的是，泽泻寒而猪苓平，寒则有清热之能，所以泽泻适用于水热内盛者。 治饮必用茯苓，水盛者则合用猪苓，水郁化热者则合用泽泻，标本兼治，因此也就产生了利水的两组配伍：猪苓配茯苓，泽泻配茯苓。猪苓、泽泻在利水时，二者只 要选择其一即可，不必同用，以免利水太过，伤人阴液。

    通行本《伤寒论》中五苓散中却茯苓、猪苓、泽泻三者并用，只怕是传抄的错误。五苓散也有写作五灵散的，那么我也可以说五苓散者也有可能是猪苓散传抄错误所致。《金匮•呕吐》有猪苓散这个方剂，方用猪苓、茯苓、白术、桂枝（即宋本五苓散去泽泻而成）四味药。同样的道理，通行本《伤寒论》中的猪苓汤证为水热互 结伤阴，因为有热，所以应当君用泽泻；因为已经有阴伤，利水之时更应注意顾护阴液，所以不应该再用猪苓，以免利水太过，所以原来的猪苓汤应该改名叫泽泻汤 （即宋本猪苓汤去猪苓而成）才是。如此，则治太阳腑实证当为三方：茯苓汤（即宋本之茯苓甘草汤）、猪苓散（即宋本之五苓散）、泽泻汤（即宋本之猪苓汤）， 三者分别君用茯苓、猪苓、泽泻。

    猪苓散中猪苓配茯苓利水渗湿，白术燥湿健脾，桂枝解肌发汗，诸药合用，共奏利水渗湿解表之效。

    白术，今人多用之补脾益气，这其实也是一种误解。凡药则酸敛、苦泄、甘补、辛散、咸软，只有甘药才有补益作用。白术，《本经》作苦平，并未提到味甘之说， 又怎么会具有补益作用呢？况且仲景甘补之品自有大枣、人参、甘草、饴糖等，又何必用白术呢？仲景用白术，其实并非为了补脾，而是为了燥湿健脾，因为脾属土，最容易被湿所困，脾困则失于健运，所以燥湿则能健脾，而不是说白术有补脾之能。现在的学者多不能体会到这一层深意，都把苦味的白术当补脾药使用，欲补 反泻，得不偿失。

    学习茯苓汤与猪苓散，还有一个问题值得注意，那就是为什么茯苓汤用汤剂而猪苓散用散剂呢？其实，这也是根据水饮的多少而设置的。水饮多的，如果再用汤剂，则有可能助长水邪，所以用散剂；而水饮不盛的，还可以用汤剂，取其速效。当归芍药散也用散剂，也是这个道理。

    中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

    太阳病，表里不解，水饮内盛，所以口渴；正因为水饮内盛，所以水入则吐。治当表里双解，解表利水，方用五苓散（猪苓散）。

    若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

    茯苓汤证与猪苓散证都只是水饮内停，尚未郁而化热，更无阴伤，而本证（泽泻汤证）则为水热互结伤阴。水饮内停，则小便不利；上溢困脾，则口渴；水郁化热伤阴，则渴更甚，治宜清热利水养阴，方用泽泻汤（即宋本猪苓汤去猪苓）。

    猪苓汤方

　 猪苓（去皮）　茯苓　泽泻   阿胶　滑石（碎）各一两

    上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

    泽泻汤中泽泻配茯苓清热利水，滑石清热渗湿，阿胶养阴。诸药合用，共奏清热利水养阴之效。

ynafa

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