【转帖】方中有药，药中有方

梁知行

在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已
故名老中医李翰卿先生。问：为什么有的患者别人用大方大剂
不效，而老师用小方小剂却其效如神?答曰：要想做到处方用
药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。再问：
何谓方中有药，药中有方?答曰：所谓方中有药，药中有方，
即：①我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方?它
的主治证是什么?②我们每开一个处方，都应该知道后人在这
一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方，都应该知
道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什
么?这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓
加减药物的问题，其中：①加减一个药物时，必须了解加减药．
物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。②加一个药物
时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方
的主治证是什么?③减一个药物时，必须了解减去该药组成的
方剂及主治证。总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应
该知道方的复杂变化。
还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四：①处方
时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的
性味、归经、升降浮沉。②处方时只注意了单个药物的主治功
用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。③加减药物时，
只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升
降浮沉、归经的变化。④加减药物时，只注意了加减药物的特
性，没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变
化。在这四个问题中特别是带来的方剂变化。
要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两
个方面下功夫：①熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，
要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。
②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同
而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方
剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般
的钻研数年，就可达到心中有数。


病重者应施以微药
1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，
嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不
著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导
滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸证
均减。患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速
效?不如每次改为3九，每日3次服之，余听后颇感有理，乃
嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼
痛未减，且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。
云：你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云：微数之脉，慎
不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽
微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。诸家释文多云：微数之
脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不
可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为炊
逆。追虚逐实，是说火为邪，一面追正气之虚，而另一方圃义
逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用
灸法则助阳增热，这种迫虚逐实的结果，则导致血液散乱于豚
中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导
致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等
严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何
疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的
疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。
故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，
只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛
邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之
患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可
谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云
之“火邪虽微，内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半，不以
为然。
1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二
尖办狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗
不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦
，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某
医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生
地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，
阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1
剂，诸证加剧。不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武
汤加减。处方：附子0．6克，人参0．4克，茯苓l克，白术
0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克，服药2剂后，诸证大减，
尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，
药味又少。乃怒斥我云：如此危重之疾，竟予些许小药，岂能
治病!不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸证
加剧，家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治，云：原方原量
可也，不必改动。余遵嘱，再处：附子0．6克，人参0．4克，
茯苓1克，白术0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克。药后诸证
果减，患者家属云：余只知重剂能挽危重证，实误也。
尝治患者，苏X X，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性
支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近
2年来，诸证加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱
喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍
减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，
并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。
综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以
真武汤加减。处方：附子l克，茯苓l克，白术l克，白芍
1．5克，人参l克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，
并稍能平卧，微进饮食：某医睹见药味、药量既少又小，颇有
微辞。云：前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30
余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效
果。此方药物仅仅6味，药量重者才1．5克，如此重疾，用此
小药，岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后，
渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳
俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若
以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。
服药l剂，果然诸证大减。1个月后，诸证消失而出院。
耿X X，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼
夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加
减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，
舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉证，诊为亡阳证：急处四逆汤为；
方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢
温，体温由38．9℃降到37．5℃。某医目睹此状，云：此病如
此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了
对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当
加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10
克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39．8℃。
急邀余再次往诊。余云：此病正虚邪实，只可以微药以助少
火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复
脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。果愈。


适其至所
在临床过程中，经常遇见：①先用小方小剂无效，而改用
大方大剂后取效者。②先用大方大剂无效，而改用小方小剂后
取效者。③先用大方大剂有害，而改用小方小剂后取效者。
④先用小方小剂无益而延误病期，而改用大方大剂后立起沉疴
者。⑤有原方不予改动无效，而加人一二味药后始效者。⑥有
原方不予改动有效，而加入一二味药后反无效者。⑦有原方不
予改动无效，而减一二味药后却取效者。⑧有原方不予改动有
效，而减一二味药后即无效者。何故?细究其原因有四：即
①未适事为故。②未求其属。③未疏令气调。④未适至其所。
然其最多见者为未适至其所也。
察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之，热者寒之，
微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者
散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温
之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，
开之发之。”“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”，
“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”和“适事为故”，
“疏令气调”、“求其属也”的同时，又专文指出这些方法的应
用必须适其至所，即既不可太过，又不可不及。他说：“气有
高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大
要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣
三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而
偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下
制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病
所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。”并在本
篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之，伤其正也。
《五常政大论》说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常
制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七，小毒治
病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，
无使过之，伤其正也。” 《至真要大论》说：“夫五味人胃，各
归所喜，故酸先人肝，苦先人心，甘先人脾，辛先人肺，咸先
人肾，久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。”
尝治患者苗X X，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加
重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。余处以
桂附理中汤加味治之。处方：附子6克，肉桂6克，党参6
克，白术6克，苍术6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，
丁香6克。服药6剂，其效不著。改请白清佐老先生治疗。
云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减，处方：黄
芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白术12克，
苍术15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10
克，砂仁15克，小茴香12克。服药l剂，其证大减。余知其
状，乃请教白老先生。云：你所用药力不及耳，必须大剂方可
有效。余拜曰：治法对而药力不及亦难取效耳。谨记，谨记。
患者刘X X，男，46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚
而予补益证反加重者，有云风寒予解表散寒而汗出难止者，有
云风热予辛凉解表腹痛难止者，有云阴虚而予养阴痞满纳呆
者。邀余诊治。查其证见全身酸困，头晕头胀，微咳、喷嚏，
胸胁微满，舌苔白，脉沉缓。综合脉证，诊为肝郁脾虚，复感
外邪，冶以疏肝解表，佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。
苏叶0．3克，党参0．2克，陈皮0．2克，枳壳0．2克，杏仁
0．2克，茯苓0．1克，香附0．1克。诸医见方，大加非议。有
的药店见其量小，不愿售药，然因患者屡服诸药不效，坚持服
药以试之，药店才勉强付与之。不意，竟一剂知，三剂已。患
者问：为何5分钱之药得愈，而数百元之药竟不效反剧也?答
曰：此病正虚邪微，补正则助邪，祛邪则伤正，故可以小量达
其病所耳，过者剧，伤其正而不达病所也。
患者乔X X，女，50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。
医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗，
诸证不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外，别无所苦。舌苔薄
白，脉弦紧。综合脉证，诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方
(独活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防风10克，细辛3
克，川芎10克，当归10克，生地10克，白芍10克，肉桂10
克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，党参10克，甘草
6克)。2剂后，痛麻俱减。因其本人及其爱人均知医，且其
友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹，何不再
加祛风除湿之羌活以增加效力?乃于原方之中加入羌活10克。
连服3剂，痛麻又剧。再求余治。云：羌活乃上半身引经之
药，加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。
药后果然痛麻俱减。10剂后，诸证俱失而愈。


数脉非仅主热
数脉者何?恐怕多数医家都会一致回答，曰：“数脉者，
来去快速，一息六至，每分钟超过90次。”如《脉经》云：
“数脉来去促急，一息六七至。”《濒湖脉学》：“一息六至，脉
流薄疾。”至论其主病，恐怕大多数医家亦会一致回答，曰：
“数脉主热证。其脉理是邪热亢盛而正气不衰，气血运行加快
则脉来数而有力；久病阴虚生热，则脉来数而无力。”至于
《中医诊断学》所云之“若阳虚外浮而见数脉，必数大而无
力，按之豁然而空”， “阴不敛阳，虚阳外越，则脉来数而无
力。”《伤寒论》所云之“若脉浮而数，按之不芤，此人本不
虚，若欲自解，但汗出耳。” “脉大而浮数，故知不战，汗出
而解也。” “脉浮数而微，病人身凉和者……此为欲解也。”
《三因方》所云：“数为热，为虚，为吐，为痛。”则多不重视。
景岳所云：“数脉有阴有阳，今后世相传皆以数为热脉，及详
考《内经》则但曰诸急者多寒，缓者多热，滑者阳气盛，微
有热，曰粗大者，阴不足阳有余，为热中也，曰缓而滑者，曰
热中，舍此之外，则并无以数言热者。而迟冷数热之说，乃始
自《难经》，云：数则为热，迟则为寒，今举世所宗皆此说也。
不知数热之说大有谬误。何以见之?盖自余历验以来，凡见内
热伏火等证，脉反不数，而惟洪滑有力，如经文所言者是也。
至于数脉之辨，大约有七：此义失真，此至相传遗害者，弗胜
纪矣。兹列其要者如左，诸所未尽，可以类推。一外邪有数
脉：凡寒邪外感，脉必暴见紧数。然初感便数者，原未传经，
热自何来?所以只宜温散，即或传经日久，但其数而滑实，方
可言热，若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中，此外感之
数不可尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人。一虚损有数脉：
凡患阳虚而数者，脉必数而无力，或兼细小而证见虚寒，此则
温之且不暇，尚堪作热治乎?又有阴虚之数者，脉必数而弦
滑，虽有烦热诸证，亦宜慎用寒凉，若但清火必致脾泄而败。
且凡见虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈
数，愈数则愈危，岂数皆热病乎?若以虚数作热数，则万无不
败者矣。一疟疾有数脉：凡疟作之时，脉必紧数，疟止之时，
脉必和缓，岂作即有火而止则无火乎?且火在人身，无则无
矣，有则无止时也，能作能止者，惟寒邪之进退也，真火真
热，则不然也。此疟疾之数，故不可尽以为热。一痢疾之有数
脉：凡痢疾之作，率由寒湿内伤，脾肾俱损，所以脉数，但兼
弦涩细弱者，总皆虚数，非热数也，悉宜温补命门，百不失
一。其形证多火，年力强壮者，方可以热数论治，然必兼洪滑
实数之脉，方是其证。一痈疡有数脉：凡脉数身无热而反恶
寒，饮食如常者，或身有热而得汗不解者，即痈疽之候也，然
疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以脉数者为热证。
一痘疹有数脉：以邪毒未达也，达则不数矣。此当以虚实大小
分阴阳，亦不得以数为热脉。一症癖有数脉：凡胁腹之下有块
如盘者，以积滞不行，脉必见数，若积久成疳，阳明壅实而致
口臭牙疳发热等证者，乃宜清胃清火，如无火证而脉见细数
者，亦不得认以为热。一胎孕有数脉：以冲任气阻，所以脉
数，本非火也。此当以强弱分寒热，不可因其脉数，而执以黄
芩为圣药也。”诸语则更少问津。致使寒者愈寒，虚者愈虚，
病证缠绵，久久不愈，甚或不治而死。余临证之时，非但注意
数脉之主热，亦且注意数脉之主寒，数脉之主虚，数脉之主正
邪交争。非但注意数脉之数，亦且注意数脉之相兼，且多以兼
脉论数脉之所主。如数脉之兼滑者则为痰热、实热；数脉之兼
弦者则为肝胆之实火，数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多
热少证或寒邪凝滞证；数脉之兼细涩者，为寒凝血滞；数脉之
兼细者，则为阴虚有热，或血虚有热；数脉之兼弦细者，为心
阳不足；数脉之兼濡者，为湿热或气阴两虚或痰热；数脉之兼
洪大有力者，为阳明实火或暑热之邪；数脉之兼弦大者，为气
阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚；数脉之兼促者，为心肾阳虚；
数脉之兼实者，为实热；数脉之兼浮者，为表热等。
例如，霍X X，女，49岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄
手术后，全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。医云：身热
口渴，舌紫苔少，喘而短气，脉数时见促者，阴虚有热也。治
宜养阴清热。处方：生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉
竹、沙参、元参、黄连。一剂后，病情更剧，改请余诊。视
之：全身高度浮肿，气短难续，神色慌张，口渴身热，舌质紫
黯少苔，脉细数兼有促象。余云：细数之脉非为热脉乃虚脉
也。时见促象者，非热之极，乃心阳之大虚也。其身热口渴，
非为火证，乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方：附
子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂，诸证果减。
苏X X，男，65岁。背部、胸胁烦热不适，气短心悸一
年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死。先以西药久治
不效，改请中医治之。医查其脉数，诊为气阴俱虚，阳明实
火。予补气养阴，清热泻火治之。2个月后，诸证加剧。又改
请某医治之。医云：脉滑而数尤见于寸部，乃痰热蕴肺也。治，
宜清化热痰。处方：胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜
蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂，诸证稍减，继服2剂，诸
证又剧。邀余诊视。查其全身烦热，口苦口干，恶心欲吐，胸
满胸痛，脘腹隐隐作痛，心烦心悸，大便稀溏，1日3-4次，
小便少，四肢颜面轻度浮肿，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数时见促
象。云：脉弦者肝胆脉也，紧者寒也结也；弦紧相合，肝胆为
病，且兼寒饮凝结；紧数相合，非热也，乃寒饮凝结较甚，搏
结不散也。治宜疏肝和胃，燥湿行水，温阳化饮。处方：柴
胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈
皮、肉桂、茯苓。服药1剂，诸证稍减，20剂后，诸证大部
消失。
吴X X，男，68岁。阵发性逆气上冲，冲则心悸心烦，
呼吸困难。医诊冠心病，心房纤颤。先用西药治疗4个多月不
效，继又请某医以养心安神，滋阴益气之剂治疗2个多月仍无
效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数，数时兼见细弦，疏时兼
见弦涩或结。综合脉证后，云：乍疏乍数者，阳虚也，寒?br /> 也；弦涩而时兼结者，寒凝气滞也；又其脉见沉候，沉候者，
气滞也。治宜理气温阳降冲。处方：人参、乌药、沉香、肉
桂、甘草、半夏。服药2剂，渚证减。10剂后，诸证消失。
任X X，男，4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素
与中药清热解毒，宣肺止咳之剂治疗后，诸证不减。查其脉弦
紧而数，纳呆食减，腹满微喘。乃云：弦紧之脉者，寒邪结于
太阳少阳也；数脉虽可主热，然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为
热也。治宜达原饮加减。处方：厚朴、草果、槟榔、羌活、白
芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后，热退证减。继进2
剂，诸证消失。
郝X X，女，25岁。3个多月来，身热汗出，心悸心烦，
双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其
证不减，继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月，诸
证反剧。审其除上证外，并见脉虚弦数，舌苔白。乃云：弦数
相兼脉者，肝胆有热也；虚数相兼脉者，气阴俱不足也。治宜
补气养阴，疏肝泻火。处方：柴胡、人参、麦冬、五味子、当
归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂，诸证俱减。
20剂后，诸证俱失。
周X X，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十
二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸证
亦不减，审其证见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰
痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云：脾肾虚寒也。宜
理中地黄汤加减。处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘
草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸
证俱减。继服10剂，诸证消失。某医问：脉数为热，何老师
反用附、桂?答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉
也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴
邪也。