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张仲景是经方杰出的传人 仲景所用的方药属经方，这里首先要弄清什么是经方。张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。”人们自古崇尚经方，但真正认识经方是非常不容易的。常可听到人们议论“经方派”、“时方派”等，但什么是经方?一般人很难说得清楚，即便是中医工作者也各说不一。如有人认为：“经方者，乃经典著作中之药方也，或曰：经，常也。经方者，谓其乃医家所谓常用之药方也。”【1】《中医词释》谓：“指汉代以前的方剂：①《汉书·艺文志》记载经方十一家，实际上是指汉以前的临床著作；②指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂；③指《伤寒沦》、《金匮要略》所载之方剂。目前持此说的人占多数”。《辞海》谓：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”还有人认为：“所谓经方，顾名思义，亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。经方的涵义，在中医界有两种看法，一是指宋代以前各医家所收集和积累起来的有效方剂；二是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。而一般多指后者。”【2】造成说法不一的原因，一是中国尚缺乏一部权威性的医学史书，更主要的是缺乏对经方的真正了解。 经方的源流 《汉书·艺文志·方技略》记载有：“医经七家，经方十一家”。医经七家，指《黄帝内经》十八卷、《扁鹊内经》九卷、《白氏内经》三十八卷、《旁篇》二十五卷、《外经》三十七卷、《外经》十二卷、《外经》三十六卷。经方十一家，系指《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷、《金创瘲瘛方》三十卷、《妇女婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。这可能是有关经方的最早记载。这些书多数已失传，抄录这些书名，从中可以分析，经方最初的含义确是指古代临床著作、记载经验之方。其中有一些著作，已不仅仅是方药组成及治何病(证)的简单记载，而是有了方剂理论。【3】这在班固所加的批注中可以看出：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”经方治病，是以药味的寒热温凉不同属性，来治疗人体不同部位的寒热虚实疾病，使人体达到阴阳平衡。治病时分辨病位的深浅，用药辨别五苦六辛及寒热温凉，已体现了中医八纲辨证论治精神。梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》详述了经方源流：“陶隐居云：依《神农本草经》及《桐君采药录》，上中下三品之药凡三百六十五味，以应周天之变，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》一书，为方亦三百六十首。上品上药为服食补益方者百二十首。中品中药为疗疾祛邪之方，亦百二十首。下品毒药，为杀虫避邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳……检用诸药之要者，可默契经方之旨焉……外感天行经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”【4】《汤液经法》是商代的伊尹所著让人难以置信，但其书名在《汉书·艺文志》有记载，其书确行于世可信，且在《辅行诀脏腑用药法要》看到经方六十首，即以道教大小、二旦、六神为方剂名称的五十首，再加急救、杂方十首。并且还记载了张仲景据《汤液经法》撰成《伤寒杂病论》。 对照《汤液经法》和《伤寒杂病论》，可看到方剂的组成和方剂的适应证是大致相同的，如《汤液经法》中的小阳旦汤，方药组成为：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，切甘草(炙)二两，大枣十二枚。适应证为：治天行病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者。《伤寒杂病论》中的桂枝汤，方药组成为：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，切甘草(炙)二两，大枣(擘)十二枚。适应证为：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，渐淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。不同的是《伤寒杂病论》中的桂枝汤在适应证前冠以太阳病，并且论述更详。更不同的是，《伤寒杂病论》论述了以桂枝汤加减治疗不同的适应证有三十多方证。又如《伤寒杂病论》的小柴胡汤源自于《汤液经法》的大阴旦汤，两者的方药组成和适应证基本相同，只是小柴胡汤去掉了芍药。可见张仲景通过临床实践，对方剂组成进行了加减，使方证更加完善。 《汤液经法》中的大小、二旦、六神等方，不但总结了前人的方证经验，也孕育了经方理论。《汤液经法》原书已失传，但一些内容被梁代陶弘景记载于《辅行诀脏腑用药法要》。陶弘景以道家思想总结应用经方的理论，如《辅行诀脏腑用药法要》曰：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主；补寒之方，以人参为主；泻通之方，以大黄为主。此八方者，为六合，八正之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”张仲景以医家经验，总结经方的方证撰写《伤寒杂病论》时“避道家之称，故其方皆非‘正名’，但以某药名之，亦推主为识之义耳”。即方证来自《汤液经法》，但根据医疗实践进行了改进、总结、整理，方剂名改道家习称，以主要药为方名，一看方名便明了方剂主要组成及功能。更重要的是从八纲辨证总结提高为六经辨证，这便是《伤寒杂病论》的主旨。也就是说，经方发展到 《伤寒杂病论》，已有丰富的方证和以六经辨证为指导的理论体系。其形成过程见简图所示。 《神农本草经》→《汤液经法》→《伤寒杂病论》 道家思想文化→方证丰富积累→方证经验总结提高 古代诸多医方医理 八纲辨证 六经辨证 春秋战国 西 汉 东 汉 由以上可看出，经方在东汉以前就已出现，至东汉《伤寒杂病论》著成，形成了完整的辨证论治体系。《辞海》所称“与宋元以后的时方相对而言”，显系画蛇添足。不过《辞海》冠以“后世称”，因后世有了“时方”才与“经方”相对，这确是不少人的观点。这些划分主要是从时间前后着眼，并不能概括两者的特点。事实上“时方”中都有如桂枝汤、小柴胡汤、泻心汤、肾气丸等经方，之所以不再叫经方，主要是指导用方的理论不同了。“经方之旨”，不仅是指其代表的方剂，还指其代表的方证及指导理论。 由以上也可知，赖有《伤寒杂病论》一书，我们能看到经方的方证和完整独特的理论体系，张仲景不愧是经方的杰出传人。
经方的特点 许多人称赞经方：“经方的特点：药少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓。”【5】这主要是评价经方方剂的功效，当然是经方的特点之一，但经方更突出的特点则是独特的理论体系。 经方发展到《伤寒杂病论》，已形成了完整的中医学派——经方学派，它具有独特的、科学的理论体系。对其科学性公认无争，对其独特性尚缺乏足够的认识，其原因不止一端：东汉后至宋朝《伤寒论》被秘藏江南而不传；王叔和整理，成无己以《内经》注《伤寒杂病论》，于是有张仲景依据《内经》撰写了《伤寒杂病论》之论，经方理论与《内经》也就没有什么独特之处。随着考古、考证及临床实践，人们渐渐发现经方具有独特的医疗体系。刘渡舟老师在晚年终于悟到中医有派系之分，他说：“我从‘仲景本伊尹之法’、‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人。”【5】这正告诉我们，从学派不同人眼，可洞察经方的主要特点。 1．秉承道家思想 从《辅行诀脏腑用药法要》已知，经方的发展，是从嚷神农本草经》《汤液经法》等到《伤寒杂病沦》，其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神等。就是说，经方的框架根源于道家，受道家思想影响。【6】从《伤寒杂病论》的主要内容看，老子《道德经》“道法自然”的思想影响着经方的理论和治疗。如表证，是人体患病，正邪相争于体表，人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出，此时借助药力发汗解表，所用方剂如麻黄汤、桂枝汤(表阳证)、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)等，是顺应人体欲借汗出驱邪的自然良能来治愈疾病。又如里证，邪热在下，用大承气汤、小承气汤等攻下；邪热在上，用瓜蒂散吐法；邪在中，用白虎汤等清法(里阳证)；里中寒，用理中汤等温中法(里阴证)；半表半里证，邪居半表半里用和法，治用小柴胡汤(半表半里阳证)、乌梅丸、柴胡桂姜汤(半表半里阴证)等，皆是顺应人体自然的良能，即经方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。 2．不用五行学说 从《伤寒论》的内容看，不见五行的踪影，这是因为，经方重视症状反应，略于逻辑推理。先由经验方的积累，到诸多方证，由诸多方证分类而产生八纲、六经辨证，也就无须用五行学说去推理。六经辨证是区别于其他中医理论的关键。此外，在《伤寒论》中可以看到近似于《马王堆汉墓帛书》的内容，如冬葵子治小便不利、乌头治痹痛、烧挥散治瘥后劳复阴阳易、风引汤除热瘫痈等，说明《马王堆汉墓帛书》也是经方派系，“书中看不到五行学说”，【3】也示经方不用五行学说。以此分析，当知《金匮要略》第一篇显不属经方理论体系，著名经方研究者胡希恕先生指出：“此篇文章声调和学术源流显与辨伤寒例脉证并治诸篇为一家之言，而与仲景所论大相径庭，当系叔和撰次之文。”日本的“古世方”派兴起后，认清了这一点，在研究经方时，“剔除了阴阳五行笼统的推测与假说，重视仲景学说的方证相对，以证定方”，【7】也是证明。从经方形成特点“药少而精，出神人化，效如桴鼓”来看，不屏弃五行学说是做不到的。例如遇有：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”这一证候时，如用五行、五脏辨证则会出现两种甚至两种以上的辨证结果，而经方辨证从症状反应认证只有一个结果、一个方证，那就是桂枝加桂汤。 3．独特的理论体系 经方发展到《伤寒杂病论》已形成了辨证、用药完整独特的理论体系。它的独特之处，即是六经辨证和方证体系。这里要特别注意的是，《伤寒杂病论》以方名证，如书中有桂枝汤证、柴胡汤证等，这些方证名，不仅代表其方药组成及功用，而且还代表了病位、病情，即六经所属。如桂枝汤证，它代表方药组成是桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草，功用是调和营卫、发汗解表，病位属太阳病。又如小柴胡汤方证，它的方证概念包括方药组成，即柴胡、黄芩、人参、生姜、大枣、炙甘草、半夏，又包括其功用，即适用于太阳病不解，致血弱、气尽、腠理开，邪气因人，出现往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的半表半里之证，即少阳病。诸多方证不同，治疗疾病不同，有规律、按八纲分类即形成六经辨证体系，体现了中国医学辨证论治的独特体系，【8】也即经方的主旨。 4．既治急性病也治慢性病 急性病中既包括传染病伤寒、温病、瘟疫，也包括普通热病感冒、咳嗽、痹痛等杂病。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》提到“外感天行经方之治”即是指急性传染病，当时称天行、瘟疫。因此，学好经方不但能治慢性病，也能治急性病、急性传染病伤寒、温病、瘟疫。 总之，经方是具有独特理论体系和方证体系的中医学派之一，其代表著作是《汤液经法》、《伤寒论》等，其主要特点是用六经辨证(而不用脏腑经络辨证)和辨方证。 怎样掌握经方 学好仲景原文 《伤寒论》是经方理论体系的主要著作，要反复研读仲景原文，即《伤寒论》及《金匮要略》原文，真正弄清原文意义。历代不少人对仲景学说进行了探讨，留下许多珍贵的资料，对比这些资料将耗费一个人的许多精力，有的能钻进去，却不能钻出来，让一种观点影响，而不能真正了解仲景的用方经验。只有结合临床反复研读原文，才是可行的。这里提示一个简捷易行的方法，即先弄清六经实质，再理解各个方证。六经是八纲变化而来，实质是疾病症状反应在病位，又据病情、病性分阴阳的六种病证。辨清了六经再辨方证，这便是治病的全过程。本书只提示了六经大意，如再参看《伤寒论》原文则容易明确六经概念。本书重点介绍仲景所用方证，掌握这些方证，即可灵活运用于临床。 注重临床体验 张仲景所著《伤寒论》流传近两千年兴盛而不衰，其主要原因是创立了六经辨证理论体系和丰富的方证，一直有效地指导中医临床，甚则被奉为“方书之祖”。30多年来，在高等中医院校一直被列为基础课。值得注意的是，由于有的任课教师长期脱离临床实践，缺乏临床经验，讲课时理论脱离实际，因此，学生学完后不会运用经方，学科也得不到应有发展。有的院校《伤寒论》学时被缩减，更甚者把《伤寒论》列为选修课。究其原因，主要是没有注重临床体验。《伤寒论》是张仲景总结前人及他本人临床体验的著作，学习掌握张仲景用方，必须通过临床反复印证、体会，才能达到真正理解。有一青年医师来进修，对《伤寒论》倒背如流。遇一慢性鼻炎患者屡治不效，我改开方为大青龙汤，三剂显效，叹曰：“这就是大青龙汤证!” 正确对待中西医结合 20世纪50年代我国就提出了中西医结合。但是，中西医怎样结合、怎么算中西医结合，国内仍在奋力探讨中。中西医学各有其漫长的发展历程，从不成熟到成熟，从总结经验教训而成为完整科学的理论体系。做为一个医生，两种医学都应该努力学习，两种基本理论都要掌握。西医发展于近代，由近代高科技所武装，而邑日新月异，很易被人们认识、接受。中医成熟于中国古代，主要来自实践经验总结，其理论虽具科学性，却往往不为人们理解，尤其是没有中医临床经验及不了解中华文化的人理解，而认为中药治病虽有效，但理论不及西医先进、科学。因此主张以西医的理论方法来探讨中医药，如有人从肠伤寒病看《伤寒论》六经病(藤平健)，有人从细胞和细胞因子水平看《伤寒论》六经学说(杨麦青)，有人观察了小青龙汤治疗慢性支气管炎有效，有人观察越婢加术汤治疗肾炎有效……中西医结合热至今不衰。这些探讨、研究无可厚非，皆给人以启迪，但一定要注意不可轻视中医理论。 日本的“小柴胡汤事件”值得注目：20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂，不久近畿大学东洋医学研究所主任有地滋教授在日本和汉药研讨会上发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有效果”的报告。利时间小柴胡汤在日本成了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短的几年里，津村顺天堂便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅峰。但自20世纪90年代初不断爆出服小柴胡汤造成“间质性肺炎”的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。至1999年12月报告因服小柴胡汤颗粒出现了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。 一个中医用了2000年的药方可使一个企业兴旺，又可使其破产，这是值得人们深思的。 究其原因，即有地滋以西医诊断慢性肝炎，用小柴胡汤治疗，不尊重中医理论，不辨六经，不辨方证，不依据《伤寒论》所指出的小柴胡汤的适应证用药。更严重的是，有地滋在学习会上指责青年人：在现代医学发达的时代，学习《伤寒论》是完全落后于时代的、徒劳的，禁止徒弟读《伤寒论》。有地滋还强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤‘证’消失后，还要继续长期服用小柴胡汤”；“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”。这无疑给滥用小柴胡汤大开绿灯。中医认为，是药三分毒，中医治病是以毒攻毒，“有”是证，“用”是方，是根据疾病反应出的症状特点用药。不据证用药，或无症状用药，是让人体服毒药，必定给人体造成毒害。这正是服小柴胡汤造成间质性肺炎的主要原因。由此所得到的教训，很值得深思，首先要重视中医的理论，学好张仲景原著，再学习使用仲景用方。尤其在最初学习中医时，不要急于用西医理论去理解、解释中医，不然一叶障目，不见泰山。待到对中医、西医有较深了解后，可作中西医结合方面的探索，但不能忽视中医理论。 总之，张仲景用方，是从临床实践中来，又经几千年的临床考验，已证明它的科学性，如潜心学习，研究掌握它是不难的。如跟随有经验的医师从临床学习，那就会掌握得更快、更牢实。 | 
发表于 2010/12/10 20:45:45