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穿梭在药斗间的药师、上下翻飞的戥子、大小不一的药堆……每位从中医师那里开了中药汤剂处方的病人，大约都会看到这样一幕颇具中医特色的“表演”。中药师以手抓戥量应对中医师的随证处方，串起了中医药个体化治疗的链条，而连接这一链条的神秘构件便是那变化多端的药物剂量。
“中医不传之秘在于量。”临床常用的中药饮片一般不会超过两三百味，而所治疗的范围却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。有限的药物之所以可以发挥无限的作用，除了组方配伍的变化外，最根本的秘密就在于剂量。一位中医名家甚至这样形容剂量与疗效之间的关系：“药量者，犹良将持胜敌之器，关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。”
那么，中药的最佳剂量是多少？中药的安全剂量是多少？中药的中毒剂量又是多少呢？在近日由中华中医药学会等单位主办的“全国方药疗效关系与合理应用研讨会”上，与会专家表示，对于任何一种医学来说，疗效都关乎生死存亡。鉴于中药剂量与临床疗效之间的密切联系，寻找用药剂量与疗效之间联系的规律，明确中药的“剂量阈”势在必行。
乱：饮片剂量普遍“突破”法定用量
乱！在提到饮片的临床剂量时，“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”首席科学家、中国中医科学院广安门医院副院长仝小林用了这样一个词，超法规剂量应用饮片，已成为当前中医药临床的“常态”。
有人统计了330多位全国中医名家最常用的12味中药，包括黄芪、石膏、柴胡等的剂量，均高出《中国药典》、有关教材规定数倍。中国中医科学院中药研究所完成的“中药饮片用法与用量标准研究”，对全国21家医院的43万张内服汤剂处方进行了统计，发现在所涉及的应用频率较高的300味饮片中，超《中国药典》规定剂量的药物有155味，超过50％。
天津中医药大学第一附属医院的马融教授在一次学术论坛上介绍，该院儿科处方中有些饮片用量不仅超出了《中医儿科学》的范畴，有的甚至超出了《中国药典》中成人的用量。这固然与小儿生病必求速效、服药过程中有浪费、特殊煎药方法等有关，最重要的原因还是在于使用这样的剂量疗效显著。
仝小林指出，医生们超法规剂量应用中药饮片的根本原因在于对疗效的追求，即重剂可起沉疴。例如，他在临床中发现，在治疗糖尿病酮症酸中毒时，黄连每日30克的常规剂量，根本是“泥牛入海”。他创新性地加大黄连的用药，有的甚至加大到每日120克，则可迅速降低血糖，改善症状。再如他治疗糖尿病末梢神经痛，用120克川乌加黄芪桂枝五物汤，黄芪用至90克，疗效显著，其中川乌的用量为《中国药典》规定的20倍。
“火神派”医生以擅用大剂量附子而闻名，对于这味《中国药典》规定剂量为3~15克的中药，吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉、李可等中医名家一般出手最少30克或60克，急危重症则用至100克、200克，甚至500克。吴佩衡在救治某13岁伤寒重症患儿时，初诊即用250克，后加至每剂400克，且昼夜连进两剂，合起来就是800克，终于挽回厥脱重症。
“火神派”名家李可从医数十年，所用附子超过5吨！在谈到附子的剂量与疗效之间的关系时他说：“在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”。“对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。”
谜：经方剂量传承扑朔迷离
中医四大经典之一的《伤寒论》，被视为中医治疗急危重症和疑难病的典范。书中所载的113个方剂，被后世尊为“经方”。有关专家指出，正是由于经方剂量传承的扑朔迷离，在一定程度上导致了当今中药临床剂量多端的乱象。
据中国中医科学院副院长范吉平教授介绍，《伤寒论》成书于东汉末年，即公元200～210年。此后由于战乱频繁，再加上各个朝代度量衡制度迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。明清以后，人们依据李时珍《本草纲目》“古之一两，今用一钱可也”的说法，把古代处方中的1两，统统当作1钱，即约等于3克。《中国药典》的规定剂量也大多来源于这一折算方式。
《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，影响巨大。然而由于后世对经方剂量的折算众说纷纭，限制了经方疗效的发挥。因此，后世医家对其作者张仲景用药本源剂量的研究从未间断。1981年的一项考古发现，引起了关注经方剂量的医家的重视。
1981年，东汉大司农铜权被考古发现，这件汉代国家铸造的法定衡器重2996克，按照当时1个铜权重为12斤计算，每斤是2996÷12≈249．7(克)。按照这个重量来折合，1两应该是249．7÷16≈15．6(克)。如果按照这一折算方法，《伤寒论》中炙甘草汤的生地黄用量1斤，约折合为现在的250克，大大超过了《中国药典》所规定的用量。
仝小林通过文献考据及药物实测考证，并结合现代药理及临床实际，认同经方的1两约为今天的15.6克。他在临床发现，茯苓渗顽水用至500克疗效佳，猪苓消浮肿需用到120克，土茯苓解毒要240克才有效，这些剂量远远超出《中国药典》的规定，却与按上述折算方法折算的经方剂量相近。
之所以会出现目前的错误换算，仝小林认为主要与历史上的4位有影响的医家有关。
梁代陶弘景《本草经集注》云：“古秤惟有铢两而无分名，今则以十黍为一铢。”然而《汉书·律历志》明确规定：“千二百黍重十二铢”，即100黍为1铢。陶弘景可能是将“十黍为一累，十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”，实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述，虽提出疑问，但未纠正，仅加注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定”。明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”
可以说，导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景，疑在孙思邈，定在李时珍，传在汪昂。按照他们的观点，药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远，仅为仲景用量的1/5。
惑：该四两拔千金还是重剂起沉疴
如果说后世的饮片剂量远远低于东汉时期是历代医家的误传所致，那么如何解释中医药在临床仍屡获良效呢？仝小林认为，现代医家处方所用的药味较张仲景时代已大大增加，这在一定程度上弥补了剂量的不足。
经方的特点是药少而精，药专力宏，90%的经方药味都不超过8味，其中4味药以下的方子占50%以上。然而现代汤剂处方药味数量已远远超过经方，以广安门医院为例，中药饮片处方药味平均是18.6味，其他医院的统计数字也都在17~20味左右。也就是说，临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用，往往效果不好，因此医生们就增加药味，相同功效的药多开几味，君臣佐使下来，药力也就相应地增加了。
“以药之偏性，治病之偏胜”是中医用药的根本原则，这要求临床配伍必须明确君臣佐使。仝小林认为，药味的增加虽在一定程度上弥补了剂量的不足，但也存在诸多弊端。特别是模糊了君臣佐使的分别，使得全方治疗方向不明确，甚至个别药味之间的作用还有可能相左。因此，增加药味虽可解临床之需，但疗效却并不可靠。
一位48岁的男性患者，因糖尿病酮症酸中毒口服降糖西药疗效不佳找到仝小林求诊，当时患者空腹血糖达20毫摩尔/升，尿常规检查显示酮体为50毫克/分升。仝小林辨证认为该患者属三焦火毒，热灼津伤证，当即给予三黄汤合白虎汤、小陷胸汤加减。其中黄连用到90克，黄芩用到60克，均超出常规。服药21剂后，患者空腹血糖降至6.3毫摩尔/升，复查两次尿常规，酮体均为阴性。大剂量的黄连的应用，改变了传统上中药不能降糖，只能起辅助降糖作用的认识。
“西医抢救心力衰竭有‘洋地黄化’，救治休克有‘阿托品化’的说法。其实中医同样也要做到‘化’：清气要做到‘石膏化’，凉营要做到‘生地化’，治疗厥脱要做到‘参附化’，治疗糖尿病酮症酸中毒要做到‘黄连化’，治疗不全肠梗阻要做到‘大黄化’。”仝小林说，重剂能起沉疴，能加快起效时间，增强患者信心，因此加大中药的临床应用剂量很有必要。
探：经方量-效关系研究已展开
是不是只要加大剂量就可以取得较好的疗效呢？有关专家指出并非如此。在中药的剂量和疗效之间存在着一个我们还未完全摸清的规律，如果不找到这个规律，不找到正确的使用方法，盲目加大剂量是不科学，不可取的。
疗效是中医能否生存与发展的关键。现在很多人认为，中医的临床能力在下降，其根本原因就是疗效在下降。而要提高疗效，弄清楚中药的剂量与疗效之间的关系至关重要。日前启动的“973”计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”，要解决的就是这一问题。
仝小林认为，与西药一样，中药同样也有所谓的“剂量阈”、“治疗窗”，也可能明确剂量与疗效之间的关系，明确最低有效量、最佳剂量、中毒剂量。本研究项目将结合实验室和文献研究，继承现代科学技术的方法，对我国上下3000年的方药史进行梳理，总结以人为本体、随证施量的用量规律，形成中医方药剂量理论，为临床合理选择剂量、安全有效地用药提供科学支撑和理论依据。
研究将选用葛根芩连汤、大黄附子汤、麻杏石甘汤三个经方为模板，分别以一两约等于15克、9克、3克三个大、中、小梯度进行研究，观察其疗效如何，从而探讨原本治疗某种病症的经方在多少剂量的情况下快速起效，有无治疗其他疾病的可能，提出更合理、更安全的用药方案，并期望在中医药也能治急危重症方面取得突破。
据了解，该项目由中国中医科学院广安门医院牵头，联合江西中医学院和北京、上海、天津三地中医药大学以及福州大学共同承担。通过对3个经方的示范研究，在临床量效评价基础上，通过物质基础研究、药效学研究，结合临床疗效评价指标，构建经方多成分量变及效应的多维量效关系，形成中医方药“剂量阈”、“治疗窗”参数。
“希望通过我们的研究，能为其他学者提供一个范例，带动更多的人关注、研究中药量-效关系问题，从而找到连接中药剂量与疗效之间的神秘规律。”仝小林说。
记者：徐亚静
来源：《中国医药报》 |
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发表于 2010/10/18 17:02:22