小儿泄泻病因病机、诊断、治疗

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　　泄泻是小儿时期最常见的脾胃疾病，以大便次数增多，粪质稀薄，或如水样为特征。一年四季均可发病，但以夏秋季节，暑湿当令之时居多。发病年龄多在2岁以下，且年龄越小，发病率越高。禀赋不足，脾胃虚弱，病后失调者更易罹患。轻症一般预后良好，重症可因病势急骤，伤阴耗液，而迅速出现“伤阴”、“伤阳”或“阴阳两伤”变证，甚或因气脱液竭而死亡。素体虚弱，病程迁延不愈者，可耗伤正气，损及气血，影响小儿营养及生长发育，形成疳证、慢惊风等病症。故泄泻一证，发病率高，对儿童健康危害大，已列为我国儿科重点防治的四病之一。本病属现代医学的婴幼儿腹泻，包括消化不良及小儿肠炎等。
本病古代医籍论述较详，早在《素问》中已有“湿盛则濡泄，”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”等记载。宋《小儿药证直诀》认识到“吐利久不瘥者”、“脾虚生风而成慢惊，吐泻久病……亦能成疳”的病理转归。明《景岳全书·泄泻》强调“泄泻之本，无不由于脾胃。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣。”清《医宗必读·泄泻》将泄泻的治法概括为“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”等九法，使泄泻的治则治法更为详尽。
　　【病因病机】
　　引起小儿泄泻的原因甚多，归纳起来，不外感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱三类。
　　一、感受外邪
　　六淫之邪均可侵袭人体而引起泄泻，其中尤以风寒、湿、暑热之邪致泄最为多见。外感风寒者，多见于冬春季节，由汗出当风，洗浴不慎，夜卧受寒或贪凉饮冷，风寒之邪客于胃肠引起。寒为阴邪，易遏脾阳，脾运失健，水谷不分，合污而下，则成寒泻、飧泻。故《灵枢·百病始生》有“多寒则肠鸣飧泻”之说。夏秋暑湿当令，脾喜燥恶湿，如调护不周，冒受暑湿，或涉水淋雨，则易为暑湿之邪所伤。热袭中焦，湿渍大肠，则协热下利，水泻不止，甚或暴注下迫。故《素问阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄。”《素问至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”
　　二、内伤饮食
　　小儿“脾常不足”，运化力弱。若哺乳过量，添加辅食过多过快，或暴饮暴食，过食肥甘油腻、难化之物，或恣食生冷瓜果，或误食不洁之物，均可损伤脾胃，谷反为滞，水反为湿而致伤食泄泻。此即《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”
　　三、脾胃虚弱
　　禀赋不足，脾胃素虚；或后天失调，喂养不当，营养不足；或过用苦寒攻伐之品；或久病久泻，迁延不愈，均可使脾胃虚弱，腐熟运化失职，升降失调，清浊不分，并走于下而成脾虚泻。若腹泻日久，迁延不愈，可致脾虚及肾，肾阳亏虚，命门火衰，火不暖土，脾虚益甚，互为因果，脾肾阳虚，则致便下澄澈清冷，完谷不化的虚寒泄泻。故《医宗必读·泄泻》有“泻皆本于脾虚”，《临证指南医案·卷六·泄泻》“久泻无有不伤肾”之说。
　　综上所述，泄泻的主要病变部位在脾胃。其基本病理改变为脾胃运化功能失常，水湿并走大肠。盖胃主受纳，脾主运化，脾以升为健，胃以降为和，脾健胃和则纳化正常，升清降浊，精微输布以滋养全身。若感外邪，或内伤饮食，或脾胃虚弱，致脾胃受损，纳化失常，水谷不化，精微不布，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，并走大肠则成泄泻。
　　因小儿体属稚阴稚阳，患病后易于出现阴阳、寒热、虚实的变化，加之泄泻易于损伤气液，故如病情较重，或失于治疗，极易发生伤阴、伤阳的变证。其中暴泻、热泻者，病势急骤，大量水液外泄，易于伤阴耗液；寒泻、久泻迁延不愈者，易于伤阳耗气。阴阳互根，重症常气随液脱，而致阴阳两伤，甚或阴竭阳脱而死亡。如久泻不止，脾土虚损，土虚木贼，肝亢无制，则可出现慢惊风证；此外，也有因泄泻迁延不愈，脾胃虚损，气血化源不足，影响小儿生长发育而转变为疳证。

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　　【诊断要点】                                               
    　一、有乳食不节、饮食不洁或感受时邪的病史。
    　二、大便次数增多，每日3~5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花汤样，或色褐而臭，可有少量粘液，或伴有恶心呕吐，腹痛，发热，口渴等症。
    　三、重者腹泻及呕吐较严重，可见小便短少，体温升高，烦躁神萎，皮肤干瘪，囟门内陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀等脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱的表现。
    　四、大便镜检可有脂肪细胞，少量红、白细胞。
　　五、大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出病毒等。
　　【鉴别诊断】
　　本病应与细菌性痢疾，生理性腹泻等相鉴别。
　　一、细菌性痢疾
　　大便稀薄，夹有粘液脓血，次频量少，伴发热，腹痛，里急后重，大便镜检有大量脓细胞及巨噬细胞，大便培养痢疾杆菌阳性可确诊。
　　二、生理性腹泻
　　多见于6个月以下母乳喂养的婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，生后不久即腹泻，大便日4~7次左右。除大便次数增加外，食欲好，无呕吐，生长发育不受影响。添加辅食后大便逐渐转为正常。
　　【辨证论治】
　　小儿泄泻，有轻重之分，虚实寒热之别，临证时尤当详辨。
　　泄泻轻者，病势缓，大便次数不多，无呕吐，纳食可，精神尚好，无伤阴伤阳的变证；重者泻下急暴，大便日10余次甚至数10次，多伴发热，呕吐，不欲进食，烦躁或精神萎靡，面色苍白或灰滞甚至出现目囟凹陷，口渴，尿少，皮肤干燥，四肢厥冷，冷汗脉微等伤阴伤阳的变证。
　　泄泻属实者，起病急，病程短，有外感或伤食病史，泻下势急，量多次频，腹胀而满，疼痛拒按；属虚者，起病缓，病程长，大便稀薄不化，色淡少味，腹痛绵绵，喜温喜按，病情易迁延反复，时轻时重；如泄泻迁延，或急或缓，味臭秽，腹满而拒按，舌质淡，苔厚腻者多属虚中夹实。
　　烦躁口渴者属湿热内蕴；凡大便稀溏，色淡不臭，迁延反复，伴面黄神倦者属脾虚泻；凡体弱患儿，粪清，多啼，眠中惊叫者属脾虚惊泻；凡久泻不愈，大便清冷，完谷不化，形寒肢冷神萎者属脾肾阳虚泻。
　　治疗小儿泄泻，应以调理脾胃，助以化湿为基本法则。临床可根据虚实之不同，而分别施以不同的治法。凡暴泻属实者以祛邪为主，常用疏风散寒、消食导滞、清热化湿等法；久泻属虚者以扶正为主，常治以健脾益气，温补脾肾等；若久病迁延，虚实夹杂者，则须扶正祛邪，消补兼施。重症有伤阴伤阳变证者，当治以养阴益气，温阳救逆等。
　　应用上法，须时时注意顾护脾胃，保护阴液。凡苦寒清热、消导化滞之品，易伤脾胃，宜中病即止，不可过量、久用；辛燥淡渗之品，多有伤阴之弊，用之亦勿过量；滋阴温补之品，虽为补剂，过量使用，亦能碍脾，故也不可滥用。此外，尚须注意收敛固涩药物，宜在积去湿化后方可使用，切不可用之过早而留邪于内。至于变证，一有征兆即须救治，必要时可配合液体疗法以提高疗效。另外敷脐、外治、推拿等疗法简便易行，均有较好疗效。

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常证
　　一、风寒泻
　　证候  大便清稀夹泡沫，色淡，臭气不甚，肠鸣腹痛，腹部喜温喜按，常伴发热，恶寒，鼻塞流涕，轻咳咽痒，唇舌色淡，舌苔薄白，脉浮紧。
　　辨证  本证一般有冒受风寒或饮食生冷史，由风寒袭表，客于胃肠所致。以大便清稀多泡沫，肠鸣腹痛伴风寒表证为主要辨证要点。
　　治法  疏风散寒，理气化湿。
　　方药  藿香正气散。藿香、苏叶、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣。
　　加减  发热，恶寒表证重者，加防风、荆芥辛温解表散寒；手足不温，腹痛，里寒重者，加干姜、木香温中散寒，行气止痛；纳差，大便臭秽，夹食滞者，加山楂、神曲、砂仁消食化滞助运；小便短少者，加车前子、猪苓利水渗湿；大便多泡沫者，加羌活、防风炭以祛风胜湿；舌苔厚腻者，用苍术易白术以运脾燥湿；便稀尿少，脘闷纳呆，呕吐肢倦，表证不显，寒湿证重者，可用胃苓汤治之。
　　二、伤食泻
　　证候  粪便酸臭如败卵，夹食物残渣、奶瓣，脘腹胀满疼痛拒按，痛则欲泻，泻后痛减，纳呆恶食，嗳气酸腐或呕吐乳食，夜卧不宁，手足心热，舌苔厚腻，脉滑实有力。
　　辨证  本证有饮食不洁，内伤乳食病史。以泻下酸臭，脘腹胀满疼痛，泻后痛减，嗳吐酸腐等脾胃受损，宿食停滞，升降失和的伤食表现为主要证候特点。
　　治法  消食导滞，行气化湿。
　　方药  保和丸。山楂、神曲、陈皮、茯苓、半夏、莱菔子、连翘。
　　加减  脘腹胀满者，加厚朴、木香、枳壳理气行滞；呕吐重者，加生姜、竹茹和胃降逆止呕；积滞化热，烦躁口渴者，加黄芩清化积热；腹胀泻下不爽，舌苔厚腻体实者，加枳实、槟榔或熟大黄行气通滞，积去即止；脾虚体弱者，加白术健脾扶正，消中寓补。
　　三、湿热泻
　　证候  泻下急迫，水样或蛋花汤样，夹有粘液，色黄褐，味臭秽，腹痛阵作，肛门灼红，伴发热，烦躁，口渴，呕吐，纳差，尿短赤，身倦，舌质红，苔黄厚，脉滑数。
　　辨证  本证多见于夏秋季节，有饮食不洁或冒受暑湿病史。以病势急骤，泻下次频量多，色黄褐，味臭秽，伴全身湿热内盛之象为主要辨证要点。
　　治法  清热解毒，化湿和中。
　　方药  葛根芩连汤加味。葛根、黄芩、黄连、马齿苋、车前子、滑石、甘草。
　　加减  热重者，加金银花、连翘清热解毒；湿重于热，胸脘痞满，身重困倦者，加苍术、厚朴、藿香芳香醒脾化湿；呕吐者，加半夏、竹茹和胃止呕；腹痛者，加白芍、木香理气缓急止痛；小便短少者，加泽泻、猪苓分利止泻。
　　四、脾虚泻
　　证候  大便稀薄，色淡不臭，夹有不消化的乳食，多于食后作泻，面色萎黄，神倦乏力消瘦纳呆，舌质淡，苔薄白，脉弱无力，病程迁延，时轻时重。
　　辨证  本证多见于久泻不愈，或素体脾虚体弱患儿，以脾虚中阳不运，乳食不化，大便稀溏不臭，伴全身脾虚气弱之象，病程迁延反复为特点。
　　治法  健脾益气，渗湿止泻。
　　方药  参苓白术散。人参、白术、茯苓、甘草、苡仁、桔梗、山药、扁豆、莲子肉、砂仁、大枣。
　　加减  乳食不化，多食则脘痞者，加山楂、神曲、谷芽消食化滞助运；脘腹胀满者，加厚朴、香附理气除胀；大便清冷，腹痛绵绵，里寒重者，加炮姜温中散寒；苔厚腻湿重者，加藿香、佩兰芳香化湿；脾虚夹惊，粪如青苔，惊惕多啼者，加钩藤、蝉蜕、白芍平肝补脾，镇惊安神，或益脾镇惊散治之；久泻不止者，加诃子、石榴皮收涩止泻。
　　五、脾肾阳虚
　　证候  久泻不止，粪质清稀，完谷不化，病程缠绵不愈，甚或脱肛，面色★白，精神萎靡，肢冷畏寒，纳呆，消瘦，睡卧露睛，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。
　　辨证  本证多由脾虚泻迁延不愈发展而来，由脾阳虚累及肾阳，终至脾肾两虚所致。以大便澄澈清冷，完谷不化，泻下缠绵不愈，神萎肢冷，脉微细弱等为特点。
　　治法  健脾温肾，固涩止泻。
　　方药  附子理中汤合四神丸。人参、白术、炮姜、甘草、附子、补骨脂、五味子、肉豆蔻、吴茱萸。
　　加减  久泻不止者，加诃子、罂粟壳、赤石脂敛肠固涩止泻；兼食滞者，加焦山楂、炒麦芽、陈皮消食助运；脱肛者，加黄芪、升麻升提中气。
变证
　　一、气阴两伤
　　证候  泻下无度，质稀如水或色黄褐混浊，呕吐频频，目眶及前囟凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，小便短少，甚则无尿，唇红而干，口渴引饮，精神萎靡或烦躁不安，四肢乏力，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
　　辨证  本证多见于湿热泻患儿，由泻下无度，水液耗损，气随液脱所致，亦可因久泻不愈，气阴耗损引起。以阴液亏损，肌肤失养，累及气分为辨证要点。本证病势已重，若不及时救治可致阴竭阳脱而危及生命。
　　治法  养阴益气，敛津护液。
　　方药  人参乌梅汤加减。人参、乌梅、莲子、山药、甘草、石斛、白芍。
　　加减  大便黄褐臭秽者，加黄连、黄芩清肠泻热；口渴引饮者，加天花粉、玉竹、芦根养阴生津止渴；泻下不止者，加罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂固涩止泻。根据病情轻重可配合ORS液频服，重证可给予静脉补液以及时纠正水电解质紊乱。
　　二、阴竭阳脱
　　证候  泻下不止，便稀如水，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白或青灰，四肢厥冷，气息微弱，杳不思食，皮肤干燥，啼哭无泪，少尿甚至无尿，舌淡，苔薄白少津，脉沉微。
　　辨证  本证由暴泻或久泻不止，救治不及时所致。以伤津耗液，阴损及阳，气随液脱，阳气衰微之象为临床特点。病势危重，须争分夺秒的加以救治。
　　治法  育阴回阳，救逆固脱。
　　方药  生脉散合参附龙牡救逆汤。人参、麦冬、附子、龙骨、牡蛎、芍药、甘草。
　　加减  洞泻不止，四肢厥冷者，加干姜、白术、肉豆蔻以温中健脾，固涩止泻。本证为变证危候，可急用参麦注射液静脉滴注，并配合液体疗法，纠正脱水及电解质紊乱。
　　若久泻不止，脾肾阳虚，虚风内生按慢惊风论治；久病久泻，脾胃虚损，气血津液耗伤，肌肤失养所致的生长发育障碍，按疳证论治。

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急症如脱水及电解质紊乱者也可用西医液体疗法、补水、补铁、补钙、补钾。

　　【其它疗法】
　　一、中药成药
　　1．藿香正气水  用于风寒泻。
　　2．小儿香橘丸  用于伤食泻。
　　3．苍苓止泻口服液  用于湿热泻。
　　4．启脾丸  用于脾虚小儿伤食泻。
　　5．附子理中丸  用于脾肾阳虚泻。
　　二、单方验方
   　 1．铁苋菜15g，凤尾草15g，地锦草30g。水煎服，每日1 剂，分3次服。用于湿热泻。
   　 2．山楂炭10g，鸡内金4g，苍术炭10g，砂仁2g。共研细末。1岁内每次1~1.5g，2岁以上每次2~3g，每日3次，开水调服。用于伤食泻。
   　 3．白术15g，山药20g，石榴皮10g。水煎服。每日1剂，分3次服。用于脾虚久泻。
   　 4．绿茶叶3g，白糖20g，食盐0.5~1g。加水适量，煎成200ml。每日1剂，分次服。用于泄泻气阴两伤。
   　 5．黄芩4g，白芍2g，乌梅2g。水煎服。用于湿热泻。
  　  三、外治疗法
　   1．干姜20g，艾叶20g，小茴香20g，川椒1.5g。共研细末，鲜生姜30g捣烂拌上药装纱袋内敷脐，以热水袋温之。用于风寒泻或脾虚泻。
   　 2．吴茱萸研细末。每次3g，水调成饼状，敷于神阙穴，外用麝香虎骨膏贴牢，隔天换药1次。用于脾虚或脾肾阳虚泻。如同时用艾条灸敷药之神阙穴则效果更佳。
  　  3．木鳖子2个，白胡椒2粒，丁香4粒。将木鳖子煨熟去外壳，与白胡椒、丁香共研细末，加凡士林捣成膏状，敷脐，胶布固定。用于虚寒泻。
　　四、食疗方药
    　乌梅7～10只，红糖20g，炒面粉30g。将面粉炒至焦黄待用；另取乌梅，加水适量浓煎取汁100ml，去核，冲入红糖及面粉，调成糊状，再煮数沸，即可食用。分2次服完，每日1剂，连服3～5剂，用于脾虚久泻。
   　 五、针灸疗法
    　1．体针
    　取穴  风寒泻：中脘、天枢、上巨虚；湿热泻：内庭、中脘、天枢、水分；伤食泻：四缝、中脘、胃枢、足三里；脾虚泻：脾俞、足三里、气海、阴陵泉；脾肾虚泻：脾俞、肾俞、关元、足三里。
   　 加减  发热加合谷、曲池；呕吐加内关；腹胀加气海、下脘。
    　方法  每次取3~5穴，风寒泻用平补平泻法；湿热泻、伤食泻用泻法；虚证用补法加灸，中等刺激，不留针。
    　2．耳穴
　　大肠、胃、脾、神门、交感，脾肾阳虚泻加肾。每次选3~4穴，用王不留行子贴压，左右交替，每日按压3~4次，2~3日换1次。
　　六、推拿疗法
   　 1．风寒泻  补脾经、运内八卦、揉外劳宫各200~300次，摩腹（补）5分钟，补大肠100~200次。
    　2．湿热泻  清补脾经、清大肠、退六腑各200~300次，（顺）摩腹5分钟，推下七节骨100~200次。发热加推脊100次，腹痛加揉一窝风100次，拿肚角3~5次，尿少加清小肠100次。
   　 3．伤食泻  清胃经、清大肠、运内八卦各200~300次，清板门100~200次，（顺）摩腹5分钟，腹胀加分腹阴阳100次。
   　 4．脾虚泻  补脾经、补大肠各20~400次，推上七节骨100~200次，捏脊3~5遍。手足不温加揉外劳宫100~200次，纳呆加运内八卦200~300次，揉板门100次。脾虚夹惊泻加清心平肝100次，捣小天心50次。
    　5．脾肾阳虚泻  补脾经、补肾经、补大肠各200~300次，推上七节骨、揉百会各100~200次，揉龟尾50次。完谷不化加运内八卦200~300次，手足不温加揉外劳宫200~300次，推三关100~300次。
    　【预防调护】
    　一、预防
   　 1．提倡母乳喂养，正确添加辅食，合理喂养。
   　 2．养成良好的饮食卫生习惯，做到饮食有节，起居有时，不暴饮暴食，不偏食，不食生冷不洁难化之物。
  　  3．注意气候变化，及时增减衣物，避免腹部受凉、饮食当风、冒受暑热、久卧湿地等。
　   二、护理
    　1．适当调整饮食，减少脂肪及难消化食物，减轻胃肠负担。轻症不禁食，给予营养丰富易消化的食物，由母乳，米汤开始逐渐增加量与浓度，给患儿口服足够的液体，以预防脱水。吐泻严重及伤食者可暂禁食4~6小时，注意补充糖、盐溶液，随病情好转，逐渐增加至正常饮食。
   　 2．注意臀部卫生，勤换尿布，大便后及时温水清洗，揩干，扑上滑石粉，以防止红臀。已发生者可外涂紫草油、金黄膏等。
   　 3．对感染性腹泻患儿要注意粪便清理，消毒隔离，避免交叉感染。密切观察病情变化，及时对症用药，防止重症及变证的发生。