虚——请方家指教

玄隐子

去年写了一些东西，本意是想以小说的笔法写一写中医辨证治病的过程，尽量将中医讲得通俗一些。现贴出部分内容，请大家指教。

虚
心脾两亏证 归脾汤养心健脾
虚者宜补之 气血调和疾自除
——不寐（失眠）

最近几天，夏觉新跟着东方逸雪学习太极拳。
虽然他拿出了十二分的热情，但练惯了燕青拳、八极拳等外家拳种，劲力是刚强有余，而阴柔不足。因此，在学太极拳时就遇到了莫大的困难，无法体会那种松柔弹透的感觉。总觉得太极拳有些中看不中用，但老师教的认真，夏觉新也只有埋头苦练。
这一日，象往常一样，忙了半天，师生两人都有些累了。
夏觉新乘着空隙，请教一些关于练太极拳与中医学理关系的问题，东方逸雪为其一一作答。
两人正聊得起劲，这时，一个中年妇女和一个老太太进了诊室。
“东方老师，你看我把谁带来了？”中年妇女大声道。
疑惑地看着她们，东方逸雪道：“哦，是杨大姐呀！是哪阵风把你给吹来了？来来来，快请坐！”
接着指着旁边的老太太问：“杨大姐，这位老人家我不认识啊！不知她是你的……”
爽朗地笑着，东方逸雪口中的杨大姐一边把老太太扶到凳子上坐下，一边道：“哎！东方老师，你真是贵人多忘事！她就是俺老娘啰！上次我不是跟你讲过，想带她来看看的吗？这不，做了一段时间的工作，今天终于同意来了！”
佯怒地看着女儿，老太太道：“你这个丫头！怎么？到了你口中，你老妈我就成了老顽固了？还要你做上一段时间工作？我也不就是咱们社区老年腰鼓队和老年秧歌队那一大摊事，脱不开身，今天才挤出一点空，就跟你来了吗？”
一边替老太太敲着背，一边应着声，杨大姐道：“是啊，是啊！咱老妈怎么会要别人做工作呢？我也就是那么一说，您老别放在心上！回头我给您做点好吃的，行不？”
一旁的夏觉新看出点苗头，不由心中暗笑：这一对母女真是绝佳的拍档啊！一唱一和的，嘿！
这边东方逸雪也看出点端倪，只是他不动声色，悄悄对杨大姐做了个“暂停”的手势，道：“噢——我想起来了！就是老人家有点睡觉不好的毛病，想来调理调理，是吧？”
“对对对，东方老师，你的记性还真是好！我妈妈她就是这个睡觉不好，因为她在咱们社区一个老年腰鼓队与一个老年秧歌队里，当了个艺术总指导，就算有个刮风下雨什么的，也从不缺席。所以我认为她是操劳太多，就让她不要那么辛苦，都只是玩玩的，不必太认真，可她就是不听！还说这是她年轻时候的梦想，也是她的一份事业，为此我们还有若干次摩擦呢！”
夏觉新在一旁听出来，杨大姐的语速很快，讲话象开机关枪一样，嗓门又大，忙了大半天的他，到是想在这个时候能听到皇甫那百灵鸟般悦耳的声音……
正幻想着，这时只听东方逸雪道：“老人家，咱不听你女儿‘放鞭炮’了！咱们言归正传，您老还是说说您自己的情况吧！”
原来老太太听完她女儿的“编排”，又想解释，却让东方逸雪给“识破”，让她言归正传了。好在她也不是那么斤斤计较的人，前面只是因为她女儿的话让她的脸皮一时变“薄”了一些。
当下老太太呵呵一笑，就把她的情况讲了一遍。
夏觉新一边听，一边飞速地在键盘上打着字。
听完了，也就打好了，夏觉新感觉老太太的病象是个虚证。

玄隐子

正思索间，只听东方逸雪道：“小夏，你帮老人家号号脉吧！”
“好咧！”夏觉新让老太太伸出左手，放在脉枕上，然后探出自己的右手，拇指与食中二指轻轻放在老太太的寸关尺三部。按照东方逸雪教的轻、中、重三层用力方法细心地体会起来——也就是脉法上常说的“举”、“按”、“寻”，以候浮、中、沉，与寸关尺三部合起来就是所谓的“三部九候”。
只见他一会儿三指齐按，一会儿单用中指举、按、寻，一会儿又换成小指，举按寻了半天，夏觉新终于抬起头，道：“东方老师，我感觉这个脉吧，是寸关尺三部脉皆无力，具体说来，就是重按空虚，应指松软，应该是虚脉。从脉象上看，这位老人家可能属于气血两亏。”
歪着头，把夏觉新瞧了半天，杨大姐对东方逸雪说：“哎哟！看不出来嘛！这位小夏医生还真不错呢！东方老师，你真是强将手下无弱兵啊！什么时候教出这么出色的徒弟了？你再帮我老妈号一下脉吧！”
深知杨大姐就是这种性格，东方逸雪也不多作辩解，只是点了点头，就轻轻伸出手去，搭在了老太太的脉上，闭目体会起来。
不一会儿，东方逸雪收回手，道：“嗯，确是虚脉。对了，小夏，你说说看，为什么你从虚脉推断老人家可能属于气血两亏呢？”
听到杨大姐的话，夏觉新先是脸色一红，心里头就如小鹿一样，呯呯呯乱跳，心想，也许自己想得太多了。
可再听到老师的肯定，夏觉新自然言语中有着难以掩饰的兴奋：“因为气血不足，难以鼓动脉搏，故按之空虚。那么，反推一下，摸到虚脉，也就表示气血两亏了。”
杨大姐这时说：“谢谢这位小夏医生了！对了，东方老师，你们俩别光顾着讲了，东方老师你还是赶紧帮忙开个处方，我好去抓药。等把我妈送回家，我还得赶到单位开个会呢！”
狠狠瞪了杨大姐一眼，老太太发话了：“小芬哪！你自己话多不觉得！还嫌别人话多！我这听他们师徒俩讲得好好地，到让你给搅和了！你这哪是想带我看病呀？整个就……”
话没说完，就给杨大姐打断了：“妈——你说什么呢？好了好了好了！我不说了，还不成吗？咱们还是请东方老师给好好开一方子吧！”
……
就在她们争论的当口，东方逸雪也开好了处方，让夏觉新抄好，签了名，盖过章，交给杨大姐。
等她们走远了，东方逸雪这才站起身，伸了个懒腰，长长舒了一口气。
夏觉新也学着东方逸雪的样子，起身，伸懒腰，长长吁了口气。
然后，两人相视而笑。
坐下，喝了口茶，东方逸雪道：“这个杨大姐跟我们住在一个小区，平时锻炼时认识了。上次因为工作比较辛苦，出现了失眠，在我这儿吃了两次中药好了，就说要带她妈妈来看病。结果还真来了。人是挺好的，就是有时话太多。”
夏觉新点点头，道：“这我看出来了。东方老师，虽然我碰巧把脉号对了，但对于四诊中的一些症状如何分析，还是不得要领。您再给我讲讲，好吗？”说完，给了一个企盼的表情。
微微一笑，东方逸雪道：“好的。”
说完，就指着夏觉新在电脑里整理好的四诊资料一条条讲了起来——

玄隐子

主诉：不易入睡大半年。
望诊：面色萎黄，爪甲无华。
问诊：不易入睡，睡后易醒，醒后不易再入睡。后半夜周身发热而醒，继则周身出汗，汗出不冷。性素急躁。于去年夏天时发心悸，心中悬空感，发则胸闷，下肢发软，纳可，二便调。
舌诊：舌暗苔润，舌底青筋粗涨。
脉诊：脉虚。
辅助检查：今日外院查心电图未见异常。
    此气血两虚，心脾共亏，拟归脾汤气血双补，心脾同调：
党参10克      白术10克     炙黄芪10克      当归15克
炙草6克       茯神15克     炙远志15克      酸枣仁15克
木香3克       合欢皮30克   夜交藤30克      生龙牡30克（各）
桂圆3个       大枣6枚
“患者主诉‘不易入睡大半年’，那么诊断就是‘不寐’，也就是失眠。这其实与西医所称的失眠没什么差别。只是中西医两套医学认识本病的角度不同，进而产生了不同的治疗方法。”东方逸雪道。
双手支着下巴，夏觉新问：“那都有哪些不同呢？”
“大概来讲，中医是从五脏六腑、气血阴阳的角度来认识的；而西医则把失眠放在精神、神经系统中进行研究，认为有多种因素可以导致失眠，主张先去除导致失眠的因素，如果这样效果不好，多半就会采用对症治疗的方法。”东方逸雪道。
不屑一顾地，夏觉新道：“无非也就是给吃些什么安定、舒乐安定、阿普唑仑之类的镇静安眠药！千篇一律！没有效果就换换药，结果越治越差！”
摇摇头，东方逸雪道：“也不能这么说。对于一些平时睡眠较好、身体素质也较好的人来说，如果只是因为工作上压力大或其它一些因素导致失眠，偶尔吃几颗镇静安眠药，确实效果较快，且停药后不会有什么反跳。对于那些身体素质不是特别好，又或者是长时间的失眠患者来讲，这类镇静安眠药效果就往往比较差，而应该主要以中药为主进行调治。”
点点头，夏觉新道：“哦！怪不得老师有时也会建议患者吃安定一类的药呢！确实这一类的患者好象基本上都有某种明确的诱因，然后才出现失眠的。”
“是啊！对这一类的患者，我们临时给几片安定或者舒乐安定等，就象你对敌时使用八极拳等外家拳一样，一招制敌，再无后患！”东方逸雪道。
见老师说到八极拳，夏觉新来了兴致，道：“对，老师这个比方到是很形象啊！”
东方逸雪接着道：“至于咱们中药里，虽然也有镇静安神药如磁石、朱砂等，但因为我们面对的多数是长时间失眠的患者，所以以镇静安神药为主的处方并不是太多。多数是一些调补气血、化痰理气、交通心肾一类的方药。小夏，你知道这是什么原因吗？”
脑中灵光一闪，夏觉新脱口道：“可能因为中药的镇静安神药有些类似于西药的镇静安眠药，象外家拳一样，作用虽快，但药效较短而不持久。而多数就诊的失眠患者，一方面原因较多，非单一因素；另一方面时间较长，比较顽固，可能无法用镇静安神类药来达到‘快刀斩乱麻’的效果？”
赞许地点了点头，东方逸雪道：“有道理！这时我们最好采用太极拳以柔克刚的方法，以达抽丝剥茧的目的。”
有些不解地，夏觉新问：“老师的意思是——”

玄隐子

做了几个太极拳中“云手”及“掤、捋、挤、按”的动作，东方逸雪道：“也就是根据中医的随证治之的原则，气血不足者给予益气养血，痰阻气滞者给以化痰理气，心肾不交者给以交通心肾，……如此等等，有似太极拳中的沾连粘随，或将对手的招数化为无形，或以四两拨千斤，最终令五脏六腑、气血阴阳归于和谐、平衡，阳气通行再无阻碍，入夜自能入阴而寐。”
夏觉新闻言，似有所悟，但仍觉有滞塞处，他知道这与他接触太极拳时间不长有关，看来还得好好下些功夫才是。
笑了笑，夏觉新道：“东方老师，您是说阳入于阴则寐，阳出于阴则寤？”
点点头，东方逸雪道：“对！我们的祖先在认识自身时，采用了以大自然为参照物，这真是一个绝妙的主意。就象这睡眠吧，古人是日出而作，日落而息，因此传统中医就根据太阳的运动规律，把阳气比作太阳，从而得出阳气至夜进入阴份，也就是藏于阴中，这个过程就是睡眠的过程；而阳气次日早上从阴中出来的过程，就是寤——醒的过程。所以我们中医治疗失眠，主要就是想办法令阴阳得以相交，让晚上阳能入于阴，能交于阴，而不是一味地去强迫身体进入睡眠的状态。”
喝了口茶，东方逸雪接着道：“我们在分析失眠的原因及机制时，也是在寻找阻碍阴阳相交的因素。下面我们就来看看造成这个患者失眠的因素吧！”
然后，东方逸雪又接着分析起来——
面色萎黄，爪甲无华——提示血虚。这个应该没什么疑问。
不易入睡——从阴阳角度看，气属阳，血属阴。今者血虚，则气无以附之，也就是阳无法入阴，故不易入睡。
睡后易醒——心藏神，前虽得暂睡，然血虚心神无以得养，则其神不安其室而逸于外，故睡后易醒。
醒后不易再入睡——人卧则血归于肝，肝之志为魂，夜卧则肝魂得藏于血，亦有利于睡眠。但今有血虚，肝魂难以得藏，且据临床观察，睡后易醒多发生于凌晨一两点、两三点左右，从子午流注角度来看，“肺大胃脾心，小膀肾包焦，胆肝十二经，循环不停息”，肝经循环时间正是丑时，也就是一点到三点之间。肝体阴而用阳嘛，因血虚无以养肝，就易发生肝木随之易亢——也就是一种虚性兴奋——的现象，具体表现就是醒后不易再入睡。
说实话，对于这个病例，诊为气血不足，夏觉新并不感到奇怪。但听到东方逸雪把失眠按具体表现具体分析时，还是有些惊讶：东方老师对病因病机的分析，大部分还是自己在课堂所学知识的运用，但又经常在某些方面不同于自己课堂所学，不过这样的解释确实令人耳目一新。嗯，有点意思！
只是，只是……对了！夏觉新突然想到一点，于是问：“东方老师，您对‘醒后不易再入睡’的解释，我感觉比较新鲜，不过这样解释确实比泛泛地以心神不养作解来得实在！只是我发现一个现象，好象您认为在这例失眠案中，主要是血虚引起的，与气虚则没有多大关系？”

玄隐子

呵呵一笑，东方逸雪道：“哦，看不出，小夏，你还真是性急呀！接下来我正要讲这个问题呢！”
摸了摸后脑勺，夏觉新有些腼腆：“老师，那个，我……要么，您就给我——”
不以为意地，东方逸雪摆摆手，道：“没关系！其实气虚对睡眠也是有影响的。”
顿了一顿，东方逸雪道：“我们可以打一个比方来说明这个问题。在前面我们讲过，阳入于阴则寐。那么这个‘阳’， 它就象一个游子一样，在外面游荡了一天了，到了晚上，就该归家了。这个‘家’，就是‘阴’，这个游子归家的过程，就是阳入于阴的过程。具体在这个病例中，就是‘气’要归家，要归于‘血’这个‘家’，如此，气血相依，则寐可成。”
夏觉新一边听，一边记，一边仔细地体味着东方逸雪的话。
“可是现在这个‘气’虚了，也就是这个游子累了，不能跑回家，只能慢慢吞吞地走回家，这就要多花点时间才能到家。如此，则气血相依的时间也就延长了，所以不能一下子入睡，不过，也不是不能入睡，而是‘不易入睡’，要过一会儿，或者要过好长时间才能入睡。这也就是因为气虚后与血相依的时间延长的缘故。”东方逸雪道。
“那象‘睡后易醒’以及‘醒后不易再入睡’，也与气虚有关吗？”夏觉新问。
“‘睡后易醒’应该主要与血虚有关，与气虚关系不太大。而‘醒后不易再入睡’，前面我们以血不养肝，肝木虚亢作解。其实，从另一个角度来看，‘醒后不易再入睡’与开始的‘不易入睡’在机理上也有相同之处。就是气虚后与血相依相结合的时间延长了，这也是导致‘醒后不易再入睡’的一个因素。”东方逸雪道。
正讲着，电话铃响了，夏觉新一接，原来是宗明的，于是将电话递给东方逸雪。
原来是宗明约东方逸雪这个周末一起去爬山。
东方逸雪应了，挂了电话，拿起面前的紫砂壶，细细地品了几口茶。
只听夏觉新问：“东方老师，关于患者‘后半夜周身发热而醒，继则周身出汗，汗出不冷’，我不知道这该如何分析？如果从‘汗出不冷’来看，就与阳气不足无关，再结合发热而醒，是否该断为阴虚发热？”
摇摇头，放下紫砂壶，东方逸雪道：“小夏，你这样解释似是而非。如果联系前面我们对‘醒后不易再入睡’的解释，就会发现其实原因很简单。”
似有所得，夏觉新道：“老师，您是说与血不养肝，肝木虚亢有关？”
点点头，东方逸雪道：“对！‘周身发热而醒’就是因为血不养肝，肝木虚性兴奋所致。又因为肝主疏泄，肝木虚亢后，迫津外泄，故而出现‘继则周身出汗’的症状。因为不是阳气不足而致不能敛汗，故汗出不冷。”
轻呼了一声，夏觉新道：“原来就是这么简单？”
故作严肃状，东方逸雪道：“对！其实不要在任何时候都把病情或病因病机想得那么复杂！”

玄隐子

看到夏觉新有些窘迫，东方逸雪不由笑了，道：“不要着急，这种功夫不是一朝一夕练就的，得慢慢来。我们再往下看——”
东方逸雪还没开口，夏觉新就接道：“老师，这个我知道！性素急躁提示患者平素肝火较旺，如此则肝血暗耗，慢慢就造成了血虚的状态。血虚后，心神失养，则出现心悸、心中悬空感、发则胸闷！老师，我讲得对吧！”
“嗯。差不多。可是小夏，你注意到没有？为什么患者是在去年夏天发作心悸呢？而不是在秋天或者春天、冬天？”东方逸雪先扬后抑。
挠挠头，夏觉新有些纳闷，道：“老师您干嘛问这个问题呢？我认为可能只是一种巧合罢了！”
神秘的一笑，东方逸雪道：“也许是巧合，也许不是。不过我们可以看看这其中是否蕴含着一些道理。”
“我们知道，夏天与哪一个脏腑有关呢？”
不假思索，夏觉新道：“当然是心脏了！”
呵呵一笑，东方逸雪道：“心主血，藏神，五行属火。夏季暑热亢盛，心火随之上炎，此乃人之常；但只要心血不亏，能正常滋养心脏，那么心火就不至于过于亢盛。否则——”
脑中宛如有一道闪电划过，夏觉新打断了东方逸雪的话头，急急道：“老师！老师！我知道了！我知道了！”
微微一笑，东方逸雪：“你知道了什么？说来听听吧。”
夏觉新道：“患者本有肝血不足，到了夏季，随着暑热渐盛，心火亦随之上炎。然而此时一方面肝血不足，不能上奉于心，心神失于濡养；而另一方面血虚无以养心，心火过于亢盛，导致心神又被过亢之心火所扰，两者相合，自然就会出现心悸。”说完，望着东方逸雪，嘿嘿一笑。
东方逸雪道：“所以我说，你可以把它看作一种巧合，也可以仔细追究一下其中的道理。其实在这里，因为血藏于肝而主于心，肝血与心火的关系，我们也可以看作是心血与心火的关系，其实质就是阴与阳的关系。”
顿了顿，东方逸雪接着道：“我们知道，阴与阳是相互依存的关系，二者缺一不可，如此才组成我们这个完整的机体。”
突然想到了太极拳，于是夏觉新问：“老师，这是否就象太极图的阴阳鱼一样？”
点了点头，东方逸雪道：“对！血与火也是这么个关系。心血若无心火，则无以化赤；心火若无心血上济，则虚亢上火，反而为害。此亦《内经》中‘亢则害，承乃制’另外一层含义。其实我把夏天心悸写在医案中，固然患者确实有这个症状，但更主要的是想提示这么一层含义。”
夏觉新使劲地点了点头，道：“老师，我知道了。”
东方逸雪道：“那么，我们再看看最后。‘下肢发软’自然是由于气血不足的缘故，气虚则无力，血虚也是帮凶，因为血虚一方面下肢失于濡养，另一方面无以运气嘛！”
这时夏觉新突然问到：“舌暗，舌底青筋粗涨，均主瘀血；脉虚，在前面已讲过，主气血不足。只是老师，这儿既然舌象提示瘀血，怎么老师您在病机与治法中却一字不提呢？只是说‘此气血两虚，心脾共亏，拟归脾汤气血双补，心脾同调’？而且，您在前面也讲过，夜能成眠的过程，就是阴阳相交的过程，如果有一些因素阻碍了阴阳相交，那么就会夜不成寐。我就觉得，这个瘀血，它会阻碍阴阳相交呀！它也对失眠有不良的影响啊！您为什么不理它呢？还有一个问题，就是从前面的分析，可以归纳出来，病变的脏腑是肝与心，可您却写的是心与脾。而且患者‘纳可、二便调’，不知脾虚从何而来？”
夏觉新的问题象连珠炮一样，东方逸雪也不以为意，只是微微一笑，道：“小夏，有问题是好事！就怕你没有问题！没有问题，要么是你全懂了，要么就是你没有思考，问不出来。”
夏觉新就是这样一个人，有什么问题一般不会放在心里，一定要把它弄个清楚明白。不过在问了一堆问题后，他又有些后悔，怕老师责怪他。可他没想到东方逸雪不仅没责怪他，还大加赞扬，不由暗自庆幸遇到了一位好老师。

玄隐子

肯定了夏觉新后，东方逸雪接着道：“好了，你的问题归纳起来，一是关于瘀血，二是关于病变脏腑。我们先看第一个问题。这里面有个主次的问题。也就是说，气血不足是主要的方面，而瘀血内阻是次要的方面。从四诊资料来看，小夏，你说是气血不足的证据多呢？还是瘀血内阻的证据多呀？”
想了一想，夏觉新道：“嗯——确实是气血不足的证据多。”
端起紫砂壶，东方逸雪仔细品了品茶，道：“医案的写法，不是记流水账，因而也非事无巨细，滴水不漏的都要记上去，而是有详有略。如果你去阅读古代医家的医案，就有许多是比较简略的，或详前而略后，或详后而略前。所以我这里就主要把气血不足提了一下，瘀血就没有写。治法也是如此，不过你看方药中，当归不仅可以养血，也可以活血化瘀呀！”
顿了一顿，东方逸雪道：“从另一方面来说，瘀血又是如何产生的呢？它的产生与气血不足有没有关系？”
见老师又提问了，夏觉新赶紧道：“应该有关系吧。气虚不能运血，血行缓慢，则生瘀血；血虚不能充盈脉道，血运亦随之迟滞，也可产生瘀血。”
刚说完，好象想到了什么，夏觉新突然一拍脑袋，道：“噢！原来老师是以益气养血，治本为主，待气充血足，则瘀血自除呀！真是不治瘀血，而瘀血自治了呢！”
见夏觉新悟出其中的道理，东方逸雪继续解释第二个问题：“至于心脾两亏，只是习惯上的写法而已。正如你所说，在医案中，并无脾虚的直接证据。其实应该是心肝两亏，但好象医界这么提的不多，就象在许多人把角色的‘角(jué)’读成‘角(jiǎo)’后，大家再听到有人读‘角(jué)色(sè)’，反而觉得怪怪的一样。”
长吁了一口气，夏觉新道：“原来是这样！”
“我选归脾汤主要取其益气养血，健脾者，所以取其培土以植木，间接养肝。不过文中象当归、酸枣仁均有养肝之功，另加合欢皮、夜交藤及生龙牡者，无非取其养心安神，镇肝敛魂之力，从而加强全方安神助眠的效果。”东方逸雪道。
摸摸后脑勺，夏觉新道：“我想知道，老师为什么处方中木香就用了3克？量是否太小了呢？”
“处方中药物的常用量只是相对而言。一方面并非象《药典》中规定的那样死板，只能在多少克到多少克之间，比如我黑附片的用量最小可用到0.5克，最大曾经用至200克；另一方面，所有的处方药物都是要针对具体的病人、具体的病情，因此要根据病理因素的主次兼夹，将用量作适当的调整。就象这个患者，因为她是以气血不足为主，所以主要给以益气养血的药物，木香用在里面，只是为了防止补益太过，壅滞气血而已，所以稍稍予之，可起行气活血的作用，且益气养血药多为静药，理气药则属于动药，这就是处方要动静结合，如此才能阴阳相济。”东方逸雪娓娓道来。
在随后的日子里，夏觉新注意到老太太复诊时，各种症状均有减轻，虽仍心悸，脉力已起。东方逸雪在原方加柏子仁15克。
继续服用了七付，老太太的睡眠进一步好转。惟查血总胆固醇稍高：6.39mmol/L，东方逸雪又在方中加了生山楂30克，制首乌10克，以消脂降浊，继续治疗。
这一日，夏觉新想到一个问题，就在诊疗的间隙提了出来。
原来是上次他听东方逸雪说过，失眠老太太的女儿杨大姐，曾经也来看过失眠，说是吃了两次药，失眠就好了。
正好他昨天帮东方逸雪整理病案时，看到了这个病例，于是就想今天问一问。
夏觉新从电脑中调出的病案如下——

候飞

精彩,医案好,文笔也好,请继续!

天涯过客

总觉得中医的说法太笼统了：什么病都可以用气虚和血虚来解释。
而没有具体到哪里气虚，哪里血虚？是什么原因引起的这个地方的气虚或血虚？

我也试过归脾汤治失眠，但结果却是越治越失眠。
龙骨牡蛎汤和小柴胡倒是一两剂有效，多用无效。

[ 本帖最后由 天涯过客 于 2010/6/27 19:55 编辑 ]

玄隐子

谢谢鼓励！我来继续——
初诊。近一月来夜寐不佳，入睡困难，睡中易醒，夜梦纷纭，纳可，乏力。另外，近一两年来每早大便二次，先干后溏，肠镜未查。舌淡边有齿印，泛紫气，舌底青筋粗涨，脉细弱，气血双亏，兼有血瘀也。拟酸枣仁汤加味：
酸枣仁15克      川芎6克       知母6克      炙草6克
茯苓神20克      僵蚕10克      蝉衣6克      炒白术18克
郁金10克        柏子仁10克    夜交藤30克   合欢皮30克
七付。
二诊。失眠明显好转，大便也有改善，效不更方，原方再进七付。
病愈。

听了夏觉新的提问，东方逸雪道：“这位杨大姐的病说简单也不简单，说不简单，其实也很简单。主要还是要抓住主要病机，进行施治，效果就好。”
有些疑惑不解，夏觉新道：“东方老师，您说什么，我听不明白。怎么又是简单，又是不简单的，那到底是简单，还是不简单啊？”
呵呵一笑，东方逸雪道：“刚才说得确实有些绕人，这么说吧，杨大姐的病我们仔细分析一下，其实存在两组症状。一组是失眠，一组是大便异常。”
闻言，夏觉新瞪大了双眼，仔细看了看屏幕，确实病历上写得挺清楚——除外“乏力”，从“近一月来夜寐不佳”到“夜梦纷纭”明显是关于失眠的一组症状，而从“近一两年来”往后，到“肠镜未查”是关于大便异常的一组症状。
只听东方逸雪接着道：“我们这样一归纳后，病情就变得简单多了。但问题又来了，这两组症状，我们到底是以哪组为重点呢？或者说，这两组症状，我们是先治失眠呢？还是先治大便异常呢？又或者是两者同时治疗？如果是同时治疗，我们是双管齐下，使同样的劲，还是有所侧重呢？这样看来，是不是又不简单了呢？”
这一回夏觉新听明白了，点点头，心里想，确实是又简单又复杂的，不太好弄呢！
思索间，发现一处疑问，夏觉新问：“老师，您这个病案，为什么把失眠写在前面，大便异常写在后面呢？为什么不先写一两年前的症状，再写近一月来的不适呢？这样不正好有个时间的先后吗？”
微微一笑，东方逸雪道：“这个主要是患者以失眠为主要不适症状，而大便异常虽然已有一两年，你看她肠镜未查，说明这个症状还不甚严重，没有象失眠一样严重影响到日常生活。所以我没有按时间的先后写，而是按症状的主次来写的。”
顿了一顿，东方逸雪道：“还记得我们曾经说过‘急则治其标，缓则治本’的原则？在这里，失眠症状较短，但程度较重，相较于大便异常而言属‘标’，因此需要先治。”
“可是老师，您说先治失眠，但患者看了两次，不仅失眠好了，连大便异常也好了，这又是怎么回事呢？”夏觉新不依不饶，继续提问。
“这个问题嘛，咱们等会儿再讨论。我们先来看看，能否从四诊资料中推断出‘气血双亏，兼有血瘀’的病机来？”东方逸雪道。
夏觉新想了想，道：“老师，您前面曾经分析过，睡中易醒是因为心藏神，血虚心神无以得养，则其神不安其室而逸于外，故睡后易醒。舌淡边有齿印属于阳气不足，水湿内阻。舌泛紫气，舌底青筋粗涨则是瘀血内阻的关系。脉细弱，确属气血双亏。故从这几点来看，断为‘气血双亏，兼有血瘀’并不难。另外，入睡困难、夜梦纷纭，可以用心神被扰来解释。而乏力自然是气血不足的缘故。可大便异常，这个，我不知道该如何解释。”