|
《肾命学说》
肾命学说是在中医经典理论肾与命门的基础上经历代医学不断发挥、发展而形成的学说性理论。肾命学说的形成与发展，是以实践为准衡，理解、并发挥经典理论的典范。因此，肾命说不仅有“理”，而且有临证及其“法”及“方”与“药”，是一个实践性很强、对临证有深刻指导意义的学说性理论。
肾命学说发展、成熟于金元之后，因此，受宋明理学的影响，多有用《易》理来释肾命之处，其研究方法受《易》学影响，也长于思辨、揣测，所以，诸如命门的位置、本质、功能等，往往见解不一，相互争论，但这种争鸣推动了肾命学说的发展，使人们对肾命本质的认识逐渐深入，形成了较为系统的理论学说，至今在理论与实践方面仍有重要的价值与意义。
二、.肾命学说的形成与发展——肾命学说的形成与发展分为三个阶段：
(一)起源（两汉～晋唐）
肾命说中的“命门”名称，最早见于《内经》、《难经》。
命门的名称，早在《内经》就有之，云：“太阳根于至阴，结于命门，命门者目也。”(《灵抠·根结》)
《难经·三十六难》指出：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞。”
文中明确指出右肾为命门，是人体精神之舍，原气所附之处。
另外《难经·八难》指出的“十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”是对命门功用、地位的又一阐发。
所以《难经》中关于命门的“精神之所舍”，“原气之所系”，“肾间动气”等论述，实际上已为后世的肾命学说在命门的位置、功能及在人体中的重要功用都作了原则性论述，为命门学说奠定了最基本的理论基础。
其后晋王叔和承《难经》之说，在《脉经》中提出命门的诊脉部位：“肾与命门俱出尺部”，从此开后世左尺候肾，右尺候命门之说。
然而谈肾命学说的起源，不能忽略唐太仆令王冰在阐释《内经》时的一段论述：“大热而甚，寒之不寒，是无水也；大寒而甚，热之不热，是无火也。无火者，不必去水，宜益火之源，以消阴翳；无水者不必去火，宜壮水之主，以镇阳光。”
王冰此论对后世探讨命门的性质，研究肾命的病理变化，制定治疗大法等影响很大。如《四库全书提要》指出：王冰此说开明代薛己诸人探本命门之一法，可谓有功医学。
(二)形成(金元时期)
肾命学说的发展与金元时期医界学术气氛活跃、学术争鸣密切相关，受理学影响。金元时期一些医家兴起了学术研究之风，而且敢于据己意发挥经旨，不泥旧说。
1.刘河间、张元素命门相火说
首先是金·刘完素将命门与相火联系起来，在《素问玄机原病式》中曰：“仙经（古代道家经典）曰，心为君火，肾为相火，是言右肾属火不属水也，”《素问病机气宜保命集》又曰“左肾属水，男子以藏精，女子以系胞；右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此。故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”。
即相火为命门所属与包络、三焦相联系，命门之功用是通过相火来实现的。
金代张元素其说也大率如此，指出：“命门为相火之原，天地之始，藏精生血……主三焦元气，三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑，营卫，经络，内外，上下，左右元气。”(《脏腑标本寒热虚实用药式》)
此论明确指出，命门是相火之原，三焦是相火之用，把相火与命门、三焦联系起来。所以，刘、张之论，既是对“命门原气论”，“肾间动气”说的疏释，也是发挥和发展。
2.相火与阴火说
李杲以补脾胃升元气著称于世，对内伤热病独有研究，其对内伤热中病的病理提出了“火与元气不两立”的观点，在《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中病》中认为：“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。”
在《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不作表实治之》又曰：“或因劳役动作，肾间阴火沸腾。”显然李氏的“相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负”的观点，则为《难经》与刘张二家所末提及。
李氏所指的“阴火”，包括“心火”，“肾火”，“相火”，显然指病理性火邪，是对《内经》“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”的运用与发挥。李杲还认为：火邪，除外火外，还有一种内伤性的内生火热之邪，可由“劳役动作”或“心君不宁”，或“脾胃气虚”等等化而为火，至此，命门元气、相火问题开始进入病理分析阶段。
3.相火妄常说
朱丹溪凭其理学方面的造诣，对相火问题继续深入研究，明确提出相火有“常”与“变”之别，“相火之常，为人身动气”似生理性相火，在《格致余论·相火论》中认为：“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也。”指出“天非此火，不能生物，人非此火，不能有生”。然而这种相火、动气其“动”必皆中节(无过无不及)，如果相火妄动，则成为亢烈之火，而耗散人体正气，故相火过妄一变而成贼邪。故丹溪在该篇又说：“火起于妄，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，“以其暴悍酷烈，故曰相火元气之贼”，从而把相火进行病理与生理的区别。
丹溪之前，医家对“肾命”多限于理论论述，缺乏对肾命相关病证的立法、处方、用药的研究，丹溪则以滋阴降火作为总的治疗原则，指出：“阴虚火动难治”，“补阴则火自降，炒黄柏、生地黄之类，”指出：实火泻之，虚火补之；君火正治，阴火反治，神静则心火自降，欲断则肾水自升，除有余之火在于破气，降不足之火在于滋阴。即丹溪对相火失常，尤其属于阴虚而火旺者，制定了初始的补血填精，滋阴降火的治疗法度，成为滋阴派的先驱。另外，丹溪倡阳常有余，阴常不足之论，倡言补阴抑阳，对妄动之相火多言抑之，滋阴以降之。
(三)发展成熟(明清两代)
1.脾肾并重，肾命即阴阳水火说
薛已在学术思想中即重视脾胃又重视肾命，而且对肾之阴阳均以重视，在对《明医杂著·或问东垣、丹溪治病之法》（王伦著，薛己注释）所加按语中指出：“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中各分明阳虚实，求其所属以平之”，在辨证方面对肾命阳亏、阳衰之证，遥承王冰之说认为：“大寒而甚，热之不热，是无火也；大热而甚，寒之不寒，是无水也。候忽往来，时动时止，是无水也。”对肾命诸证的治疗，重视肾中阴阳水火的调补，对肾之阴精不足，阳无所化，而致虚火妄动者，用六味地黄九补之，使阴旺阳化；若阳不生阴，阴亏而致虚火内动者，用八味地黄丸补之，使阳旺阴生。
这样薛已对肾命的认识以阴阳水火，互相生化而概之，不仅提出了补肾中阳气的八味九，而且补肾命之阴用六味丸也较丹溪用药有所进步。
2.命门不得为相火、三焦不与命门配说
明代嘉靖、万历年间的孙一奎，其论肾命又较前人有所不同，他将《易》学太极学说的思想引入肾命学说，认为世界万物皆由太极和阴阳二气动静变化而成，所以物物都有太极，而人体命门之原气就是人体之太极，并从胚胎发育来加以证明，指出：人身这种原气察于有生之初，从无而有，从而指出了命门元气的先天性质和生命的本原精神，在《医旨绪余·太极图说》中指出：“命门乃两肾中动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成。”由于孙氏认为命门乃原气、动气，气属阳，若谓之阳则可，谓之火则不可，故反对命门相火等说法。
3.命门是为真君主说
赵献可论肾命则更为详尽与具体，他善于《易》，故仍从太极之说来论肾命。首先赵氏认为命门就是人体之太极，由于命门是人身先天之太极，所以命门没有具体形态，因而命门先天之水火也就是一种无形之水火，无形之火即元气，无形之水即元精，水火之总根就是两肾间动气。
赵氏肾命观的一个特点是把命门提到人体主宰地位，位于心君之上，谓命门为真君真主，其既有主宰先天的作用，又有流行后天的功能，命门之火是十二官功能活动的原动力。为生命之根本。
值得提出的是赵氏在水火之中以火为重，称“火乃人身之至宝”，凡养生、治病必须注意命门之真君真主的作用，而“加意于火之一字”，然而另一方面，赵氏也不忽视阴阳，认为阴阳互为其根，阴精亏耗不仅为阴虚，而且每多出现阳虚之证。
赵氏特别重视命门先天水火治疗，且多有发挥，指出对先天无形水火，要以无形治无形，“火不可水灭，药不可寒攻”，认为命门水火无有余之证，故其在《医贯·内经十二官论》中提出“火之有余，缘真水之不足，毫不敢去火，只补水以配火。壮水之主以镇阳光；火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之源以消阴翳。”并发挥阴阳互根思想，指出：“取之阴者，火中求水，其精不竭，取之阳者，水中寻火，其明不熄，斯大寒大热之病得以乎矣。”具体用药，壮水用六味丸加减，益火用八味丸加减，至此，中医肾命学说又较前有很大的发挥与发展。
4.阴阳一体观说
明末张景岳其论命门与赵献可所见大体略同，重视阴阳平衡，强调阴阳互根，持阴阳一体观，把命门比作人身之太极，认为命门元阴元阳，是先天无形之阴阳，元阳的生化作用代表生命的机能，元阴有“长”和“立”的作用，也就是“天癸”。提出“命门与肾本同一气”，“命门总主乎两肾，而两肾皆用于命门”。对于肾之阳，张氏著《大宝论》言“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”。“故命门者，为水火之腑，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变，无所不至。”（《类经附翼·求正录》。
然而他又认为真阴是阳气的根本，提出“真阴”论点：
①真阴之象：阴为精，阴成形，此精此形，即是真阴之象。观外在形质之坏与末坏，即可以察其真阴之伤与未伤。
②真阴之脏：肾命为真阴之脏。命门居于两肾之中，藏精化气，兼具水火，为性命之本。
③真阴之用：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓禀之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。此虽云肾脏之伎巧，而实皆真阴之用。”
④真阴之病：将错综复杂的虚损病证划分为水亏、火衰两大类。（命门水亏证、命门火衰证）。
⑤真阴之治：
真阴之治应补肾命之水火。用六味之意，而不用六味之方，自制左归、右归，用甘温益火之品补阳以配阴，用纯甘壮水之剂补阴以配阳，作为治疗真阴肾水不足和元阳虚衰的主方。
中医学的肾命说发展到此基本成熟与完善，六味、八味补肾阴阳的理法方药得以确认，补养肾阴之品，性必滋润，填精益髓，及血肉有情等已被世人接受，《难经》“命门者，神精之所舍，原气之所系也，故男子以藏精，女子以系胞”的观点经历代医家发挥，临证印证，则更为具体，更为详切，使肾命学说成为指导临证虚损病证治疗的重要学说性理论。
[ 本帖最后由 雪山来客 于 2010/5/27 08:54 编辑 ] | 
楼主
发表于 2010/5/26 20:50:36