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在2006年上海社保基金挪用案的背景下，如何监管好新农合目前近千亿元的资金，备受社会关注
文/《瞭望》新闻周刊记者郎秋红
被喻为农民“救命钱”的新农合基金，已成为一些不法分子眼中的“提款机”。
《瞭望》新闻周刊记者获悉，最近，吉林省吉林市、德惠市和敦化市等地接连发生骗取、套取新农合基金的事件。这是吉林自2003年实施新农合制度以来比较少见的现象。
该市一位不愿透露姓名的合管办工作人员告诉本刊记者：“随着参合农民增加和国家投入比例加大，新农合基金盘子越来越大，腐败现象也在向新农合管理机构蔓延。”
新农合，即新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
这项2002年决定实施、2003年启动试点，2008年覆盖全体农民的制度，被认为是决策层为农民编织的一道医疗保障“安全网”。新农合基金也因此被称作农民的“救命钱”。据卫生部今年3月通报，2009年新农合筹资总额达944.35亿元，参合农民7.59亿人次受益。
在2006年上海社保基金挪用案的背景下，如何监管好新农合目前近千亿元的资金，备受社会关注。
“套合、骗合现象抬头”
吉林省卫生厅农卫处副处长沈文生告诉本刊记者，自2003年以来，吉林省新农合总体运行平稳，但是近一个时期套合、骗合现象抬头，不仅存在于个别医疗机构，还有个人行为。
今年3月18日，吉林省德惠市天台镇华家村2社一些村民发现，自家交上去的新农合医疗证被村民刘占龙拿走再还回后，多了买药品的记录，最多的被买了1000多元，最少的也有几百元。
吉林省相关部门调查发现，刘占龙等人冒用他人医疗证大肆购药，共涉及21户共75人，购买药物的医疗总费用达1.4万元，天台镇卫生院前期垫付补偿金额5608元。刘占龙购得药品后再送到其姐夫的诊所出售，赚取与市场的差价款。事件发生后，涉案农民已被公安机关带走，天台镇卫生院院长遭撤职。
“其实，制度都有，就是不认真执行”，德惠市卫生局局长李久春告诉本刊记者，“如果天台镇卫生院能按要求‘见人开药’，就不会出现冒用医疗证的事情。”
一些新农合机构普遍满足于抓参合率，对新农合知识宣传普及不够，也给了不法分子可乘之机。
本刊记者在吉林市丰满区旺起镇采访发现，有些人对新农合知识一无所知，有些把自己的参合证随意借人。
李久春主张对农民加强道德和法律教育，因为“一千个农民有一千个心眼，如果都动起来，监管的难度就更大了”。
“像卖冰糕一样平常”
近期，吉林市丰满区农民董某利用跨省转诊，购买假病历、假发票骗取住院补偿款一事案发。从2007年开始，董某采取这种手段，不仅自己先后4次骗取补偿款，还帮助镇上其他农民买假，共骗取补偿款14万余元。
“这些假病历和发票就跟真的一样，通过肉眼根本分辨不出来”，吉林市丰满区合管办主任赵亚春告诉本刊记者。
据她介绍，董某的骗合行为被发现，是因为董某伙同其他农民在去年年底集中报销了几笔大额票据。由于住院地点全部来自北京301医院，而且每笔治疗费用都很大，这才引起丰满区合管办的注意。合管办向北京301医院查询后发现，这些病历均是假的。
而在2009年，重庆秀山县也曾爆出303个“癌症病人”以在外地务工得绝症为名，伪造多家医院病历资料，向该县农村合作医疗基金办公室“报销”449万余元的事件。
据《重庆晚报》报道，受理该案的重庆市检察院第四分院认为，这起情节看似简单的诈骗案暴露出新农合基金的一些漏洞，故向卫生部反映有关情况，建议提高警惕，仔细审核报销发票，注意鉴别病历真伪。
赵亚春说，她手里还有一张开自四川某医院的可疑票据，但她已经打了四五次电话，对方医院一直不配合。
“全区七八万参合农民，每年补偿额几百万元，合管办一共5个人，不可能每张票据都去查，更不可能出省去查。没有人手，也没有这笔经费。”赵亚春建议，全国各大医院都能建立起北京301医院那样的查询系统，以方便各新农合管理机构核查。
沈文生说，吉林省各县市的新农合管理机构通常只有几个人或者十几个人，要面对的是全县十几万甚至几十万参合农民，还有十几个乡镇卫生院、上百个诊所，审核工作全凭人工操作、肉眼识别，无论是监管力量和监管手段都难以满足新农合迅速发展的需要。
李久春对这种情况有一个比喻：“一只猫面对100只老鼠，抓了这只，跑了一群。”
有人认为，诈骗新农合基金的事件接连发生，意味着新农合基金这块蛋糕，已经被社会上一些不法分子盯上，他们通过制假、购假从中渔利，其行为已经涉及违法甚至犯罪。
前述骗合农民董某称，北京301医院门前，出售医疗票据就像卖冰糕一样平常，花三五百元就能买到上万元的发票，而且是成套的，包括完整的病历。“他们说是通过关系从医院内部开出来的，是真的。”
赵亚春认为，对于制造贩卖假病历和假发票这样的违法犯罪行为，需要各级公安机关联手打击，至于是否有医疗机构人员参与其中，也需要纪检部门进行监督检查。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在2009年7月的新闻发布会上表示，该部准备从当年开始用三年的时间实现农民在省内就医直报。“从我们了解的情况看，新农合83%的农民都是在县内看病，现在县内是在哪儿看病在哪儿报销，当时结账。但是到了县外，农民看病以后，先交钱，然后拿着票据回去报，所以有些就弄了一些假的票据。为了杜绝这种现象，我们总结了一些省的经验，推行省内定点医疗机构直报。”
聂春雷认为，目前全国在省内定点医疗机构看病的农民占全国农民的95%以上，如果把省内解决了，对一些不法分子的骗报将起到非常好的抑制作用。对于其余需要出省的情况，“我们也在研究将来采取什么样的特殊办法，能够加强这方面的控制。”
“医院挣了钱，农民不受益”
医疗机构是另一个监管难点。
去年12月，敦化市两个乡镇卫生院借年底新农合基金结算之机，以给参合者体检的名义，套取新农合门诊基金4.9万元。事发后，两名乡镇卫生院院长一遭撤职，一被记大过。
沈文生认为，一些基层医疗机构由于财政补贴不足、生存困难，把违规违纪套取新农合基金当成获取经济效益的手段。
据沈文生介绍，医疗机构套取参合基金的办法一是“假住院”，病床明明空空如也，病历上却煞有介事地写着病人在此住院治疗的详细情况；二是过度治疗，青霉素能治的病非用青霉素二代、三代，开“大处方”；三是不进行合理用药检查，拿证就开药。
本刊记者了解到，这样的骗合行为仅从“人、卡、本”符不符很难找出漏洞。就是检查出来，也仅仅是罚款、整改，最多是取消其定点资格，对那些效益不好的医院不足以起到震慑作用。
按照有关规定，参合农民就诊应“对人对号对病情”，对症施治，合理用药。沈文生表示，“要做到这点并不容易，需要政府给予医疗机构合理的补偿以抑制其套取新农合资金的冲动，需要医政部门严格规范医疗行为、制定诊疗标准，甚至需要医德医风的整治，这是一个长期的系统工程”。
这种“医院挣了钱，农民不受益”的现象，也曾引起有关部门关注。2009年7月，卫生部等五部委联合下发《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》。该文件提出，要采取多种综合措施规范医疗服务行为，如积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用等。
在随后召开的新闻发布会上，聂春雷表示，在新农合全覆盖以后，卫生部“对医疗费用的控制、对医疗机构的监管，将面临更艰巨的任务”。聂春雷提出，“要使监管精细化，包括基金的监管、对定点医疗机构的监管都要精细化。”
沈文生说：“尽管这几起事件尚不足影响新农合主流，但是提醒我们要及早下手，完善相关制度，管好农民的保命钱。”
据悉，吉林省卫生厅已于日前召开新农合监管工作会议、开展全省性大检查，下一步将继续加强信息化建设，通过全省联网、即时结算等办法加强监管。此番动作能否将新农合基金监管中的损耗降至最低，有待观察。
来源：《瞭望》 |
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发表于 2010/5/17 17:54:51