一、颅脑损伤（头部内伤）治疗病例 罗德福（化名），女，64岁，四川泸州市人，2006年8月7日初诊。
2008年8月1日凌晨，患者因摔伤头部后出现呕吐、昏迷，3个多小时呼之不应后入住某医学院附属医院，“入院时神志呈浅昏迷，呼之无反应，不能睁眼，刺痛定位，GCS评分7—8分，左瞳散大固定，右侧瞳孔3mm，光反射（＋），右侧肢体刺痛，反应明显差于左侧，深浅反射消失，病理区左（＋）、右（－）。诊断为左侧特急性硬膜下血肿，右枕骨骨折，右枕头皮血肿。于8月1日上午9时行左额顶颞部硬膜下血肿清除术。”
手术后患者神志渐清，可小声说话，能少量进食饮品，生命体征向好转变。但是，到术后第三天，病情出现反复，以上诸症加重，生命体征不稳定。至8月6日开始出现浅昏迷，经脑CT检查显示，颅内出现较多脑积液。又经一天多的脱水补液对症治疗，病情有逐渐加深趋势，遂决定8月8日上午行第二次颅脑手术。
由于对再次手术的不确定后果的畏惧，在亲友的建议下，病家毅然决定在手术之前抢服中药，企望转机出现。8月7日笔者介入治疗。
初见患者，神智瞢眛不清，面目肿胀变形，色泽黛黑郁晦，舌苔厚腻水湿。小便稍利，大便未行，脉象濡缓沉细。中医诊断：头部内伤。此因跌扑损伤头部，颅内经脉破损，血溢颅腔内积，压迫颅脑各部，蒙蔽头部关窍，损毁，危及生命。治宜凉血止血，利水消胀，逐瘀通窍。方用《医宗金鉴》桃红四物汤加味：当归10g，川芎10g，赤芍药30，生地10g，桃仁10g，红花10g，连翘10g，赤小豆20g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，薄荷10g，石菖蒲10g，远志10g，大黄3g，甘草10g本方水煎服，每沸20分钟后煎一次，一剂药煎三次，混合后频服（可用胃管鼻饲）嘱其务必足量。8月7日服完一剂，未见好转迹象。按原计划安排，8月8日上午应作第二次颅脑手术。但是因供电设施障碍，当日手术无法进行，手术安排决定顺延一日。但当中药服 到8月8日下午后，奇迹发生了—患者神识开始慢慢清醒，大便通，肿渐消。8月9日术前查房，医师们见状，大喜，于是决定取消第二次手术，继续脱水补液治疗。8月10日二诊时，患者神志清，面部微肿，稍能进食，可以小声说话。但语速缓慢，言轻声低，身心疲惫，语不接续。大便通，小便利，舌苔厚，脉濡弱。上方去大黄、薄荷，嘱咐一周。8月19日三诊时，患者诸症均有效大好转。从三诊开始转为以八珍汤为主，加活血祛瘀，开窍醒脑之方药继续每日一剂，巩固治疗。
8月22日患者住院治疗共21天，医院见“患者神清，进食少，大小便正常，双瞳等大形圆，Φ3mm，光反应（＋＋），四肢活动自如，肌张力正常，肌力Ⅲ－Ⅲ级，一般生命体征平稳”，遂同意出院治疗。
出院后继续中药调养。随访至今，头脑清醒，活动正常，生活自理，病无反复，病愈停药。
外伤性颅内血肿的现代医学治疗，以往认为都必须手术，近年也有采用利水剂和激素治疗慢性硬脑膜下血肿获得成功的报告。笔者认为，西医在治疗脑血肿时，用脱水补液减压等对症用药治疗，理论上是正确的。但是，闭合性出血，脱水补液治疗往往实际效应不对称，甚至可能抵消或减小治疗效果。血肿、水肿不能同时消退，颅内压也可能增高，内出血也还会加大。这就是为什么西医脑手术后，常出现脑积液，出现病情反复，出现第二次、第三次手术的原因。近年，国内中西医学者按头部内伤理论，以活血化瘀为主，由治疗慢性硬脑膜下血肿扩大到某些亚急性甚至急性血肿，单纯应用中医药都能取得较为满意的效果。
笔者临床介入治疗外伤性颅内血肿不少于20例，认为新伤血肿不能以活血化瘀为主治疗。新伤血肿是闭合性损伤性出血，出血与血肿呈因果伴生关系，是两大主要矛盾：出血后形成血肿，血肿的挤压又反过来导致更多出血。对新伤血肿而言，瘀血不是主要矛盾。因此主张用凉血止血法，止血快，不留瘀。水与血共生，用利水消肿法，凝血快，无隐患。治颅内血肿有清窍蒙蔽者，才当辅以逐瘀通窍。应用本方介入亚急性甚至急性血肿病例都能收获西医想象不到的疗效。对于慢性内伤性血肿，才应当以气血双补，活血化瘀之法治疗。医者诚能如是辨治新伤血肿的疗效将有更大提高空间。
发表于 2014/7/15 22:12:50
明师出高徒，杏园老师的医案会是一场连续剧。
楼主