中医论治梅核气(上) 一、梅核气的历史探源: 梅核气是中医传统病名,了解核梅气的历史渊源及古代医家论治梅核气的经验,是我们认识和治疗梅核气的重要途径。 梅核气有关病证记载最早见于战国晚期的《灵枢·邪气脏腑病形篇》:曰“心脉大甚为喉介”。又曰“胆病者,善太息.....恐人将捕之,嗌中介介然,数唾”。介、芥古通 ,乃芥蒂之芥 ,喉间有物 ,有妨碍之谓,即为异物感。最早以梅核之状形容本病,见于宋代《太平惠民和剂局方》,其卷4云:“四七汤,治喜怒忧思悲恐惊之气结或痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下,此七情之所为也”。另宋·杨仁斋《直指方》说:“七气相干,痰涎凝结,如絮如膜,甚如梅核,窒碍于咽喉之间,咯不出,咽不下”;徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》,卷27云:“梅核气者,似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状,故俗谓之梅核气”。对梅核气的症状进行了较完整的描述,得到后人的遵从。 “梅核气”一名最早见于宋代《南阳活人书》,其云:“梅核气……塞咽喉,如梅核絮样,咯不出,咽不下”。而最早以梅核气命名者,可能在明代,朱崇正于嘉靖年间续增《仁斋直指》于卷5中“附遗”部分有“梅核气”论述;此外,明·孙一奎《赤水玄珠》:“梅核气者,喉中介介如梗状,……痰结块于喉间,吐之不出,咽之不下者是也”。清代《医宗金鉴》乃正式命名为“梅核气病”,至今沿用。 对梅核气的病因各家多有论述。隋·巢元方《诸病源候论》三十九指出:“咽中如有炙肉者,此是胸膈痰结,与气相搏,逆上咽喉之间结聚,状如炙肉之脔也”。明代龚廷贤之《万病回春》卷五:“梅核为病,大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时,触犯恼怒,遂成此症。唯妇人女子患此最多”。清张璐之《张氏医通》说:“凡嗝咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也”。清唐宗海《血证论》亦云:“冲脉亦挟咽中。若是冲气上逆,壅于咽中而为梅核”。 最早述及梅核气治疗方药的为汉代张仲景。《金匮要略、妇人杂病脉证并治》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。次,宋代《太平惠民和剂局方》, “四七汤,治喜怒忧思悲恐惊之气结……或如梅核,在咽喉之间”。 二、梅核气的病机 要探求梅核气的病机,需要从梅核气的症状着手分析,透过现象看本质。 梅核气的典型症状是异物感,吞之不下,吐之不出,不碍吞食。从这些症状描述来看,梅核气的病位是在咽部周围,是一种意识上的感受,从临床上看,病人的感觉病位不固定,大体在口咽和胸骨上窝之间,以喉咽部较多。这种病位变动不居的情况中医认为是风,风的特性是多行善变,此风不是外来,而是内风。《经》云∶“诸风掉眩,皆属于肝,肝主风,风主动”。风者气也,肝风即肝气运行的状态。肝气循行无阻,则隐而无觉,若循行有阻,则旁行而生内风。这个所阻者或为痰,或为瘀,初多为痰,久而成瘀。梅核气以气为名,病位善变,不碍吞食,说明不是实结之病,古书云:如絮如膜,是言其痰之状,非是实体。吞之不下,吐之不出,说明不在食道之内。临床观察亦咳之不出,说明亦不在喉管之内。所以病位应在咽周气血循行之处。 梅核气病人有食后减轻、按揉后减轻、热敷后减轻的现象,说明增加和疏通气血可以减轻症状。间接说明,局部气血不足是梅核气的病因之一,梅核气病人多有颈部紧压感而不敢扣领扣,也是这个问题的反证。 一部分梅核气病人欲咽气而快,气顺而后舒,有气逆感。常伴有精神抑郁,心烦疑虑,胸胁胀满,纳呆,困倦等。 综合而言,梅核气的产生的原因是局部气血不足引起的生理性病变,引起气血不足之因为气郁、气逆与气虚。气郁的结果是气逆,气郁、气逆的结果是气虚。气为血之帅,气虚则血虚也,气血之不足由此。所以梅核气的起因是气郁,表现是气逆,结果是气虚。 《万病回春》卷五:“梅核为病,大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时,触犯恼怒,遂成此症。唯妇人女子患此最多”。《金匮》言此病亦特指妇人,大概是古代妇人善忧多郁,中年妇女气血渐虚,所以多见。至老年则感觉迟钝,不觉为病也。现代临床观察患此病者男女皆有,差别不大,是否是因为现代男人已经变得与妇人一样多愁善感了,待证。 三、梅核气的界定 论治梅核气,首先要对梅核气进行界定,弄清什么是梅核气?怎样准确认定梅核气?现代中医界对什么是梅核气界限模糊,不利于准确诊断和治疗。包括:将梅核气与中医病名喉痹、乳蛾及噎隔混淆不清;或等同于西医病名咽异感症、咽神经官能症、癔球症、慢性咽炎及茎突综合症及等。只有对最易与梅核气混淆的几种咽部疾病进行研究和对比,才能最后对梅核气进行准确界定。 1、梅核气与喉痹 百科名片:喉痹是指以因外邪侵袭,壅遏肺系,邪滞于咽,或脏腑虚损,咽喉失养,或虚火上灼所致的以咽部红肿疼痛,或干燥、异物感、咽痒不适等为主要临床表现的咽部疾病。或可伴有发热、痛、咳嗽等症状。 区别: A、病因:梅核气病因是七情不调所致的气郁、气逆为主;喉痹病因是外邪侵袭为主,兼有脏腑虚损。 B、症状:梅核气的症状是异物感,不碍吞咽。喉痹的症状是咽部红肿疼痛,或干燥、异物感、咽痒不适,病重时吞咽不利。 C、病位:梅核气病位不固定,在口咽和胸骨上窝之间。喉痹病位在病灶处。 D、病灶:梅核气无可查之病灶。喉痹多可查见病灶,或红或肿。 评述:喉痹包括了咽喉红肿、阻塞、麻痹、疼痛等症状,异物感亦在其中,有虚有实,有内因亦有外因,是痰湿热毒交阻喉部所致。广义的喉痹包含了梅核气,非器质性病变而有异物感的喉痹即属于梅核气。 2、梅核气与咽异感症、癔球症及咽神经官能症 咽异感症、癔球症及咽神经官能症是西医病名,实际上是西医对梅核气在不同时期、不同角度上的观察、描述与称谓。梅核气在排除咽周局部肌体组织实质性病变后,西医认为是精神性因素引起,先后称之为“癔球症”、“神经官能症”或“咽部神经官能症”,但后来临床上发现,此病往往由器质性因素与精神因素共同作用所致,是耳鼻咽喉科临床常见多发病,所以又把这一类疾病称为咽异感症。 《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》指出:“梅核气是因情志波动,气机不畅所致,以咽中似有梅核阻塞感为特征的疾病。相当于咽神经官能症”。用咽神经官能症来统称癔球症、咽异感症和梅核气本来也没问题,任何阻塞感与异物感者是神经传导的,这是下大包围的作法,不太严谨。这种称呼容易让人从精神和神经异常的角度来观察和治疗,有失偏颇。实际上西医目前对咽神经官能症的解释和治疗也基本是这个思路。百度如此说:咽神经官能症,亦称癔性咽喉异感症。是指除疼痛以外的多种咽喉异常感觉或幻觉。患者女性多于男性。其原因与精神因素有关,如癔病、疑病症、恐癌症、神经衰弱、焦虑、精神分裂症、神经官能症、外伤后精神创伤等......诊断本病应详细检查,如食道钡透、胸透、间接喉镜等,以排除器质性病变。治疗上对病人应进行耐心的解释,使其去除不必要的顾虑,配合镇静剂、维生素等药物治疗,或用暗示治疗。预防本病应积极参加各种有益身心的文体活动,保持良好的人际关系,戒除烟酒。 此外,癔球症的名称略显狭隘,癔的意思是精神幻觉与幻想,球是指形象,西医解释癔球症为:主观上有某种说不清楚的东西或团块,在咽底部环状软骨水平处,引起胀满、受压或阻塞等不适感。此与梅核气多有不符,梅核气的发生是主客观因素的共同作用,其形不仅为球形同,部位也不仅在咽底部环状软骨水平处。 所以,相对说来,西医病名咽异感症与梅核气的概念和范畴基本相符,可以并称。 |