麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）

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对一些久咳不愈小孩及大人，应考虑不是咳而是喘，有时很难分辨
麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）治热郁于肺，发热口渴，咳逆气喘，甚则鼻翼扇动，苔黄，脉滑数等。近人常用此方治肺炎高热伴咳喘，小儿麻疹合并肺炎，（中医称疹毒内陷）燥疫白喉初起等，都有很好的疗效。
  须要注意的是：有的病人，以前虽得过外感，但早已忘记了。自己也回忆不起以前是否得过外感，又因为此时没有明显的发热症状，或症状都不太典型，所以往往令人易于忽略（如例2）。但如果医者能够审查细微，还是能做出正确诊断的。

  此方历来也有争论，有认为此方所治应以病人有“大热”为是，如柯韵伯《伤寒来苏集》就直接改为“无汗而喘，大热者”。
但观《伤寒论》原文：.....汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（63）（162），此似以病人喘而“无大热”者为主治。

王泰林说：（此方）“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗无汗也。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)

究之此方所治，乃风寒外侵，毛窍束闭而致气不得宣通，郁而化热所致的喘咳，或自觉有喘憋感，而脉显数、滑，舌红（按有的患者只是舌的两边或舌尖红赤），至于有无发热或热的高低、有汗无汗则都可以用之。
根据临床经验，无汗而喘者，为热闭于肺，石膏可三倍于麻黄；若汗出而喘者，为热壅于肺，宜重用石膏，石膏可五倍于麻黄，又此方中甘草的用量，据蒲辅周先生的经验说：须与麻黄相等，少则麻黄发散力过大，多则牵涉麻黄的力量，处方时可注意及之。
此方与麻黄汤的麻黄配桂枝治风寒咳喘，虽药仅一味之差，但有表里寒热之不同。《伤寒论》中桂枝加厚朴杏子汤也有汗出而喘的症状，但该方所治乃是素有慢性支气管炎的患者又得了“桂枝证”，为了照顾“宿病”而设，故易于鉴别。还有小青龙汤证也治喘咳，小青龙汤证是“外受风寒，内有痰饮”之证，痰多为水样痰，清稀而量多，治宜“温化”，不可混用。详细鉴别，俱有专书在，此处不多赘。

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1 辨证要点 本方为治疗表邪未解，邪热壅肺之喘咳的基础方。因石膏倍麻黄，其功用重在清宣肺热，不在发汗，所以临床应用以发热、喘咳、苔薄黄、脉数为辨证要点。 《伤寒论》原用本方治疗太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见邪热壅肺之身热喘咳、口渴脉数，无论有汗、无汗，皆可以本方加减而获效。 对于麻疹已透或未透而出现身热烦躁、咳嗽气粗而喘属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可以本方加味。
　　2加减变化 如肺热甚，壮热汗出者，宜加重石膏用量，并酌加桑白皮、黄芩、知母以清泄肺热；表邪偏重，无汗而恶寒，石膏用量宜减轻，酌加薄荷、苏叶、桑叶等以助解表宣肺之力；痰多气急，可加葶苈子、枇杷叶以降气化痰；痰黄稠而胸闷者，宜加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗以清热化痰，宽胸利膈。
　　3现代运用 本方常用于感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎等属表邪未尽，热邪壅肺者。
　　4使用注意 风寒咳喘，痰热壅盛者，非本方所宜。

桂林山水2012

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