桂枝汤 应用集锦

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伤寒研究之 小议桂枝汤证

近来在其他论坛，和朋友讨论桂枝去桂加茯苓白术汤的问题，谈到了桂枝汤证，我也谈谈自己的看法。

桂枝汤证之病机在于卫强营弱，营阴不足，则内无所守，卫阳内陷。阳陷于阴则发热（语出伤寒论.辩脉法，以阳郁故），阳加于阴则汗出（语出内经，以阳强故）。故桂枝汤在于调和营卫，准确的说为调营和卫。难经云：心主营，肺主卫；又云：损其心者，调其营卫。心又主血脉，营又行于脉中。故桂枝汤证之病机，换句话讲则为：有余之肺卫，内陷于不足之心营。

是再回到桂枝汤上，对照神农本草，看桂枝汤的方义，就很容易得出一些结论。神农本草云，牡桂.味辛温。主上气咳逆，结气,喉痹，吐吸，利关节，补中益气。上气咳逆者，心气虚而阴邪上犯，如桂枝甘草汤证；结气喉痹者，心气虚而阴邪闭郁也，如半夏散及汤证；吐吸者，心气虚以至胸阳不振，而胸闷气短也；利关节者，心阳不振，血脉不通也。神农本草云：芍药，味苦平,无毒。主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。例如邪气腹痛者，营气不能容于六腑也，如逍遥散证；血痹者，营气不足，血脉不充，为邪所客故也，如黄芪桂枝五物汤证；破坚积者，营气不足，不能泌糟粕也（内经云：脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也），如麻仁丸证；寒热者，营卫相争也，如桂枝汤证；疝瘕者，营阴不足，脉道不通，久而积瘀也，如桂枝茯苓丸证；止痛者,营气不能荣也，如芍药甘草汤证；小便不利者，营气不足，不能泌别津液也，如真武汤证。

是可总结，桂枝适应之证，无非心阳不振，血脉不通；芍药适应之证，无非营气不荣，血脉不充。故桂枝、甘草通心阳而行血脉，血行则风自散；芍药、甘草益营气，而补不足，营气实则脉道自充，风邪自不能干；佐以“姜、枣”鼓舞脾胃，脾胃健，则营气生发有源。

故古人云，桂枝汤为托邪外出，外治以调和营卫，内治以调和阴阳,所来有自。

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《伤寒论》方药解析：桂枝汤证
桂枝汤证【一】
聂惠民


[原文]
　　太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
　　桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘   
　　上五味，中咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，中热稀粥一升馀，以助药力，温覆令一时许，遍身中中微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
　　[提要]
　　太阳中风的脉证治法。
　　[阐论]
　　本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”，简言之即是浮弱、浮缓之脉。中风所以会出现这样的脉象，仲景在自注句中说：“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”亦即发热汗出的结果。因为发热是阳气外浮，所以脉亦应之而浮；汗出，阴液不足，所以脉亦应之而弱。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，为太阳中风的主证。用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热，目的是为了形象地描绘中风患者的征象，同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒。“鼻鸣干呕”，是太阳中风兼见的症状，因为感受了风邪以后，致肺气不利和胃气上逆所引起的。
　　太阳中风证辨证特点：发热的特点，以翕翕形容发热在浅表。如身披羽毛，呈温和发热感觉，热在肤表，热势轻浅，区别于阳明之蒸蒸发热。中风证的汗出为“自汗出”其特点是：①微微自汗；②汗出与发热并见；③汗出与恶风、脉缓并见。恶风、恶寒与发热、汗出并见，说明风寒之邪，外束肌表，卫阳受邪，温煦失职，加之汗出肌疏，卫外功能失调，故恶寒、恶风并见。从而提示恶寒与恶风，二者既可相互并见，又有轻重之别。    ．
　　桂枝汤为治太阳中风证的主方，有调和营卫，解肌发汗，滋阴和阳的作用。方以桂枝为君，味辛性温，辛能发散，温通卫阳，以解卫分之邪；芍药为臣，味酸性寒；滋阴和营以固护营阴。生姜味辛，可助桂枝解肌泄邪；大枣味甘，可佐芍药和营益阴；甘草性味甘平，调和诸药，有安内攘外之功。方中之桂枝、草、枣，又具有开胃增食、健脾之功。因此，桂枝汤又有调和脾胃之功。通过调和脾胃，而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作用，所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜，功用广泛，故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证，又可化裁施治于因误治失治的各种变证，所以后世尊称为“群方之魁”。
　　使用本方应注意的事宜，首先桂枝、芍药等比例配伍，方中桂枝与芍药的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功，如果比例变动，其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变化。再者服桂枝汤后，啜粥温覆取汗法，具有十分重要的治疗作用。
　　本方的煎服方法尤为重要。为了提高疗效，除注意处方用药之外，必须重视服药方法及药后护理。据桂枝汤方后注所论，可将服药与护理方法，归纳几点如次。
　　①药后啜粥：服药须臾，啜热稀粥一碗，一则借谷气，以充汗源；一则借热气，鼓舞卫气，使汗出表和，祛邪而不伤正。
　　②温覆微汗：服药啜粥之后，覆被保温；取遍身微似有汗为佳，切禁大汗淋漓。因汗多伤正，邪反不去，病必不除。
　　③见效停药：如一服汗出病愈，即应停服。此乃中病即止，以免过剂伤正。
　　④不效继进：如一服无汗，继进两服，又不汗，后服可缩短给药时间，半日内把三服服完。病重者昼夜给药，可连服二至三剂。
　　⑤药后禁忌：服药期间，忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物，以防恋邪伤正。
　　笔者临证体验太阳中风证的辨证要点，最主要的有三点：一是体质素虚易感，二是脉象浮缓虚弱，三是发热恶风寒、自汗出。具备上述三点可诊为太阳中风证。在《伤寒论》中，桂枝汤的应用范围可归纳为四个方面，一是治太阳中风证；二是治营卫不和的自汗证；三是治太阳病经汗、下后表证不解者；四是治太阴表证。在《金匮要略》中，桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，二用于产后中风。
　　[笔者临床应用]
　　(1)风寒外感：证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者，用桂枝汤加荆芥 5～10克、芦根5～10克、茅根5～10克，收到良效。若外感风寒较重，可加荆芥；年老，体虚易感冒者，加黄芪；兼咳嗽者，加杏仁、桔梗。
　　(2)荨麻疹、皮肤瘙痒症：以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点。荨麻疹以疹色不红，素体常自汗出、恶风寒、脉浮弱，风寒束表者，均宜桂枝汤。若营血不足者，加当归、党参、丹参；若气虚者，加黄芪；若风邪重者，加防风、蝉衣、荆芥穗；若有血瘀者，加川芎、丹参。
　　(3)自汗症：因卫气失和，营卫不调而致常自汗出，时发热自汗出，多汗症，现代称为植物神经功能紊乱而致，以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎。
　　(4)过敏性鼻炎：以寒冷过敏而致，鼻塞流涕，嚏喷频作，用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣；若头痛甚者，加白芷、川芎、藁本；若兼热邪者，加金银花、菊花。
　　(5)使用本方注意事宜：①桂枝、白芍等比例配伍：桂枝汤中桂枝、白芍的剂量比例应为1：1，才有调和营卫之功，如果它们之间的比例被变动，那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化。②遵循桂枝汤服法要求：服桂枝汤后，要啜热稀粥，温覆而取遍身卡拉微似有汗，这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题。笔者临床体验，服桂枝汤后，啜粥温覆取汗这种方法，确实具有十分重要的治疗意义。将此法推广应用于治疗内伤外感，发热、恶寒、无汗或汗出不透者，可以取得理想的效果。故临床上遇这类患者，投解表药后，便叮嘱患者，药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧，取微汗出，常常可收药后汗出，表解病除之效。
　　[医案选录]
　　医案一：太阳中风
　　刘×，男，48岁。初夏患感冒，头痛发热汗出，在发热不甚时，而欲撤除衣被以自适，然稍一遇风则啬啬，淅淅而恶风为甚。于是又须着衣覆被以自卫，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉浮缓，舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复，啜粥取汗而病愈。(《伤寒挈要》)
　　医案二：荨麻疹
　　宋×，女，30岁，1989年11月20日初诊。
　　患荨麻疹三月余，晨起尤甚，遇寒加重、脉缓弱、苔薄白。治以调和营卫，养血疏风法，投桂枝汤加味。处方：桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大枣6枚、当归12克、丹皮10克、荆芥穗6克。服药3剂发疹锐减，继进6剂而愈。(聂惠民医案)
　　医案三：过敏性鼻炎
　　李×，女，27岁，1999年10月29日初诊。
　　患鼻塞流涕，时时频作，病已三年，每以寒冷则发，伴有前额头痛，脉沉略细，苔薄白。证属风寒束表，营卫不和。治宜调和营卫，散寒通窍。宗桂枝汤加味。处方：桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大枣6枚、藁本10克、辛荑10克、苍耳子10克、生芪15克。生姜三片为引，服药七剂，诸证皆减，头痛已去。守方调理三周，证除病愈。(聂惠民医案)
　　[原文]
　　太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)
　　[提要]
　　进一步指出桂枝汤的主治证。
　　[阐论l
　　太阳主表，统辖营卫，是人身最外一层。其经脉之循行，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，挟脊抵腰中……风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因而头痛为必有症状；风寒束于太阳之表，人体正气与邪相争，所以既恶风寒，又有发热；由于风邪束表，而致腠理疏松，因而自汗出。本证见头痛，发热，恶风，自汗，属太阳中风证，所以用桂枝汤调和营卫，解肌发汗。
　　本条论述内容，进一步扩大了桂枝汤的应用范围，从而揭示论治应从辨证入手，以辨证为主要原则，不可拘泥于中风、伤寒之病名。同时要注意中风与伤寒的区别。如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同，唯有汗出是本证的特点，并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。
　　头痛一症，三阳病皆而有之，临证治疗当予以区分。太阳头痛，痛在头后，连及项部，痛而项强；阳明头痛，痛在头前，额部为甚，痛而发胀，甚则如劈；少阳头痛，痛在两侧，额角痛甚，抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药，以解三阳经之头痛。（未完待续）

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《伤寒论》方药解析：桂枝汤证（二）
聂惠民
[原文]
　　太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)
　　[提要]   
　　太阳中风的病因、病机与证治机理。
　　[阐论]
　　在正常生理情况下，卫属阳，营属阴，卫行脉外，营行脉中，营卫相互协调。一旦感受外邪，卫阳浮盛，抵抗外邪，邪正相争于表，故见发热。把这种卫分邪气强，卫阳浮盛的病理现象，称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表，卫外不固，以致营卫失调，营不内守而外泄，故见汗出。汗出营阴损伤，故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛；“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱，而是与卫强相比，呈相对的不足状态。“荣弱卫强”，即营卫失和，故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭，风邪偏胜所致，故曰“欲救邪风”。总之，本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证；“荣弱卫强”是太阳中风之病机；“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则；桂枝汤是治太阳中风之主方。
　　本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致，但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者，如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪，伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者，认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的，中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明：“风寒二气，有阴阳之分，又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出：“寒之伤人，不能无风，风之伤人，亦不能无寒。”所以从外因角度分析，柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外，还应指出，太阳中风的病因，若单以风寒外因解释亦是不够全面的，还要结合患者的体质状况，以内、外因二个方面来认识，才能全面。
　　对太阳中风的病机，条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言，病理变化的主要方面是卫强。从实践来看，外邪伤人，总是先伤皮毛。由于卫行脉外，首当其冲，故不论是风或寒侵袭人体，必是首先伤卫。“卫气者，温分肉，肥腠理，充皮肤，司开合也”，所以卫气有卫外固表的功能，这种功能对体温的放散，汗液的排泄，起着调节作用。若卫外之功开而不合，则见自汗、脉浮缓；若卫外之功合而不开，则无汗、脉浮紧。可见，卫气的调节失司，不是但开不合，就是合而不开，从而出现太阳伤寒，太阳中风的病理表现。
　　[原文]
　　太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)
　　[提要]
　　太阳中风证服桂枝汤反烦不解者，当针药并用。
　　[阐论]
　　太阳中风，服桂枝汤为对证，但服后反烦不解，似属发生变证。“反烦不解”即表证不解，反而增加烦热不适。但认真分析，不曾误治，服药后只增一烦，其他脉证未见变化，故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”，乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，但病重药轻，不能达到驱邪的目的，反而激发了邪气的抵抗，故见反烦而表不解，此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法，先刺风池、风府。风池是双穴，为足少阳胆经穴，具有祛风解表，清头明目之功；风府是单穴，为督脉经穴，具有清热散风，化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络，以泄太阳经中之外邪，然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用，祛邪之力更增，病可得愈。仲景针灸与内服药物，常是配合应用的，故针药并用，具有重要的现实意义。
　　历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病，初服桂枝汤，在经之邪未解，故反烦不解；徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路，药力不能通达所由；喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法，即没有啜热稀粥所致；方有执认为，此烦是邪欲出而与正分争，作汗之兆。以临床所见，服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象，一为药不对证而引起之变；一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷，反增加烦热不适之象，为正邪相争，欲作汗而不能的反应。因此，方有执的见解是接近于临床实践的。
　　此外，告诫医者，若服药后病情变化，往往有病重药轻之情况，此时不可误认是治疗错误而更前方，必须脉证合参，全面辨证，详细考虑而定。前药不错，则可加重药量服之。若犹虑不绝，改变前法，不愈改法，越变越错。
　　再者，本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况，续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰：“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”故单纯服药亦可，如有针刺条件配用针法，联合治疗亦更有优越之处。
　　[原文]
　　太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)
　　[提要]
　　太阳病，脉象浮弱者，可用桂枝汤。
　　[阐论]
　　“太阳病，外证未解”，是恶寒、发热头痛等症仍在，若脉见浮紧相兼，则为表实证，宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者，乃脉见缓弱之象，凭脉辨证，则不宜过汗，故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉，为正气不足之兆，若用麻黄汤发汗，惟恐太过，招致伤阳损阴之弊，故取权宜之计，选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征，主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证，凡是未见传变者，仍应从表解肌，驱散外邪，切不可改变治法。
　　[原文]
　　太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44)
　　[提要]
　　指出表证未解者的治疗与宜忌。
　　[阐论]
　　表证当解外，里证当攻下，这是固定不易之法。即表里证同见时，在一般情况下，也应遵照先表后里的原则，而先行解表。本条着重指出“外证未解，不可下也”，就是这个旨意。“欲解外者，宜桂枝汤”，此说有二种意义：一指外邪未解而兼里实不大便者，宜用桂枝汤；二指虽经误下，而邪尚在表者，仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫，以驱外邪，不用麻黄汤，恐其峻汗伤津，更增胃燥。
　　太阳病外证未解，若兼有大便不通的人，容易误为先用攻下。如先用攻下，就违反了先表后里的治疗原则，属于治疗上的错误，故称“下之为逆”。
　　临床上单纯表证，固然不可攻下，下之则生它变。表里同病，又属表证与里实并见，一般亦应先解表后攻里。然而，这一原则，临床运用要灵活，要分清表里轻重缓急主次，来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚，而里还未完全成实，自然要先行解表；如果表里俱实，特别是里实已甚，病势急重时，则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂，当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂，也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。
　　[原文]
　　太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45)
　　[提要]
　　太阳病汗下后，表证未解者，仍当解表的治法。
　　[阐论]
　　太阳病虽已汗下，但脉仍浮，说明外邪未因误下而内陷，仍在太阳，可再行发汗法。虽经误下，脉仍见浮者，说明病邪还在表，故还当解外，采用汗法。但由于已用过汗下之后，正气先伤，虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，故宜桂枝汤为先，“浮为在外，而反下之，故令不愈。”为自注句，它指出病不解的原因，是表证当汗而不汗，反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文，是说脉浮者，病为在外，当须发汗，宜桂枝汤解外则愈。
　　审查表证是否解除，可由二方面考虑，如上条(44条)提出从证候上辨别，本条提出从脉象上分析。两条综合，辨证才能更加全面。
　　本条强调了脉浮是邪在表的主要依据，不论汗后、下后，只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据，但临证时，尚须结合其他证候才不致诊断有误，尤其是下后脉浮，更当审慎从事。
　　以上42、44、45条，均为外证未解宜桂枝汤之证，然临床辨证意义略有不同，42条太阳病，外证未解，可以有二种情况，可以是服过解表药或未服过药，见脉浮弱者，均宜桂枝汤；44条是外证未解先表后里的治则，45条是误下后表不解的治则，误下之后，再行解表，将审慎从之。

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重读“桂枝汤”
（12）太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之  
（16）太阳病三日。。。。。。。桂枝本为解肌。。。。。。
（25）服桂枝汤 大汗出 脉洪大者 与桂枝汤如前法
  （29）伤寒脉浮。。。。。。反与桂枝汤欲攻其表。。。。。。
（42）、（44）、（45）均为外证解（自行总结）
  （53）病自常汗者 此为荣气和  荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故而 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤
    （54）病人脏无他病  时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤
    （56）。。。。。知不在里 仍在表也 当发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤
  （57）。。。。。。更可发汗 宜桂枝汤
（90）。。。。。。救表宜桂枝汤
（95）太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤
（164）。。。。。。解表宜桂枝汤
（234）。。。。。。表未解也 可发汗 宜桂枝汤
（240）。。。。。。发汗宜桂枝汤
（276）太阴病 脉浮者 可发汗 宜桂枝汤
（372）下利腹胀满。。。。。。。攻表宜桂枝汤。
（387）吐利止 而身热不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之。

  由上可知：“桂枝汤”发汗、解肌、解表、功表、救表、和荣卫。仲景之意已明。言荣卫者仅仅53、54、95之条。唯不解者-----何为救邪风？

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议吴鞠通用桂枝汤治温病初起
<<温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。 ”后世非议者甚众。大抵认为此证若是温病，则不当用温治温.若非是，则不当列于诸温病条下.吴氏自注谓此证是： “温自内发，风寒从外搏”，寒温并见，称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾，认为据此应为伏气温病，桂枝汤断不可用。可见，金氏以为本条应是新感温病，方可用桂枝汤。
　　笔者认为，据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏气。对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问&#8226;生气通天论》 “冬伤于寒，春必病温”之文，认为冬天感受寒邪，郁久化热，春日阳气发越，鼓邪外出，初起见症以里热为主，即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少阴， 寒邪深伏，已经化热”， “治当苦寒直清里热”;另一种则本《素问&#8226;金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”之语，认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热，春季感受风邪，引动在里伏热，即薛生白所谓“少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。 ”叶天士治此，主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，自注用葱豉汤，是方首见于《肘后方》，其论称“伤寒有数种，庸人不能分别，今取一药兼治者，若初觉头痛肉热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”。方中葱白性味辛温(《本经》)，豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成，其气亦温(《本草纲目》)，此方实为微辛微温之剂，却可用治“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘温，而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性味相近，均为微辛微温之剂，发汗力不强，故仲景方后有啜热稀粥之法，以助药力。喻嘉言认为“桂枝气味俱薄，服过片顷，其力即尽，所以能解肌者，妙用全在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗，故须助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”.服之得法，自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰： “桂枝本为解肌”。尤在泾注： “解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。 ”温病初起，外风伤卫，卫气浮盛以抗邪而失其温分肉、司开合之功，故微恶寒、自汗出。以桂枝微开肌腠，和营通络， “发营中之汗” (柯琴语)，既可散外风，且令里热有外透之机，在内热不重者，则可如时逸人所云： “表邪得解，即有伏气，亦冀
　　其随解。 ”
　　自吴鞠通以来者多疑其法有碍内热，恐难寒热俱散。如何廉臣说： “风温误投桂枝汤，在上者轻则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥。 ”对此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》，或能有所启发。吴又可所治瘟疫，初起多系湿遏热伏者，用方达原饮，方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之品，虽有黄芩、知母、芍药之寒，又可仅视为“调和之品，非拔病之药”。服后，其感之轻者，可不传里而一二剂自解，然亦有表里九传之变者，甚之， “早服达原饮一剂午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渇，烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。达原饮加大黄下之，烦渴少减，热去六七;午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。复瘀到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”，当其舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际，若无定识，恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说： “初发之时，毒势渐张，其时不惟不能即瘳，而病证日惟加重，病家见病日增，即欲更医，医家不解，亦自惊疑。 ”
　　瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病，加之患者病情轻重不一，体质各异，以桂枝汤治疗初起外内合邪类型的温病，本可有多种转归。吴鞠通指出： “服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余证悉减者，减其制。 ”论用桂枝汤之由，莫若鞠通自谓： “本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气 未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文为脉也。本论方法之始，实始于银翘。 ”可见，吴鞠通用
　　桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一步， 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”，某些轻症或可由此向愈，重者仍须继以寒凉，或苦寒，或辛凉，随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说： “全在后段功夫，识得表里虚实，更详轻重缓急，投剂不致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程，要求仅靠
　　桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫分阶段不再进展，是不现实的，即使用辛凉解表法也不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风，甘?驱湿，若病仍不解者，是渐欲入营也”，当可明了。
　　《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意，可知葱豉汤是“辛凉以解新邪”之方，两凉膈即所谓“继进苦寒以清里热”者，而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉膈散加减而成，并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条承前条而继言： “太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。 ”与叶天士先进辛凉，继与苦寒之法颇同，可见吴鞠通此法实系叶氏一脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病，系由实践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风温，用桂枝汤加花粉、杏仁; 《未刻本叶氏医案》治“伏邪寒热、身痛、舌白”，用桂枝汤加花粉; “阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温，桂枝汤去芍药加杏仁、茯苓;鞠通自医其“先暑后风”， “大汗不解”，桂枝用至八两，服半帖而愈。叶天士未述其理，吴鞠通所解不详，且桂枝用量倍芍药，考其自医之案，可能系其经验，但我们不应因其说理未清，就否定古人治验，历代流传单方、验方难以说清道理的甚多，面对古人行之有效的实践治验应持审慎的态度，对于我们继承、发展传统医学是十分重要的。

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余国俊：柴胡桂枝汤治虚人感冒
一、用方心法

笔者治虚人感冒，喜欢用《伤寒论》柴胡桂枝汤，这是对伤寒临床专家江尔逊先生使用小柴胡汤治虚人感冒的独到经验的继承与发扬。

方书论治虚人感冒，皆针对患者气、血、阴、阳之虚，而在常规解表方中，分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品，而江老却用小柴胡汤一方统治虚人感冒，何以故耶?江老认为：虚人感冒的病因病机，与张仲景《伤寒论》中提示的少阳病之病因病机”，血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”理无二致，此皆不可发汗，故可用小柴胡汤一方统治之。方中人参(党参)、甘草、大枣补益中焦脾土，化生气血，以为胜邪之本，合柴胡、黄芩、半夏、生姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此扶正祛邪法之妙用也。

或谓感冒初起，大多邪在太阴，何以虚人感冒，就属少阳呢?江老认为：体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故尔虚人感冒，纵有太阳表证，亦为病之标：纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢，以达太阳之气，则太阳之标证亦可除矣。可见用小柴胡汤治虚人感冒，并不要求必须具备柴胡汤证之特征性证候，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等；也不是张仲景所谓“有柴胡证，但欠一证便是，不必悉具”，而是根据虚人感冒的固有病因病机来使用，这是别具一格的。

至于柴胡桂枝汤，则是小柴胡汤与桂枝汤之合方。《伤寒论》第141条： “伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这是病邪已入少阳，而太阳表邪未解，故用和解少阳、领邪外出的小柴胡汤与化气调阴阳、解肌和营卫的桂枝汤合方以治之。明乎小柴胡汤治虚人感冒之奥义，则不难理解：柴胡桂枝汤更加契合虚人感冒之病因病机。

二、验案举例

王某，女，59岁。2002年8月27日就诊。

2日前受凉，恶寒发热，服药无效，外寒未解，内热渐盛，体温高达 39.2℃，急忙输液，口服扑热息痛片，汗出热退，移时复热，如是者7天。中医诊断为风热感冒，予银翘散加减服3剂，体温降至37.5℃，但汗多，困倦、短气，大便偏稀，更医诊断为气虚感冒，予补中益气汤加减服3剂，未见显效，便不再服中药，唯间断输液，配服维生素、肌苷、蛋白粉等，体温一直在37.3～37.8℃之间波动，迁延至今已2个月。

刻诊：低热(体温37.2℃)，面白神疲，周身酸软，短气乏力，微恶风寒，夜热盗汗；纳差，口微苦，大便偏稀，舌质较淡，苔薄白腻，脉浮弱，一息五至。辨证为虚人感冒，正虚邪留，枢机不利之证，予柴胡桂枝汤加减。

处方：柴胡15g 黄芩10g 法半夏12g 桂枝15g 白芍15g 甘草5g 生姜10g 大枣10g 茯苓20g 仙鹤草50g 葛根30g

服3剂后周身轻爽，不再恶风寒，夜热盗汗大减，体温36.9℃。改予六君子汤合玉屏风散加桑叶、仙鹤草，3剂，诸症痊愈。为增强体质，嘱服补中益气丸1个月。

按：本例感冒患者，低热迁延了2个月之久。曾按风热感冒治之，服银翘散后体温虽降，但虚象叠现；复按气虚感冒治之，服补中益气汤未见显效。其人面白神疲，短气乏力，纳寒便稀，舌质淡，为阳气虚弱之征；微恶风寒，周身酸软，脉浮弱，为邪恋太阳之象；夜热盗汗者，邪稽少阳也。故用柴胡桂枝汤，去壅补之党参，加扶正不留邪之仙鹤草；复加健脾升清之茯苓、葛根。如此从少阳之枢，以达太阳之气；又从太阳之开，解肌调和营卫，扶正补邪，是以效彰。

又：笔者初用柴胡桂枝汤治虚人感冒时，因方中之人参(党参)壅补，便师法蒲辅周老先生，用笔者省梓潼县所产的泡参代之。泡参体轻有孔，不恋邪，但补力不及党参。原来改用仙鹤草30～50g，效验即彰。仙鹤草俗名脱力草，民间用之炖猪肉，治疗劳作羸弱之证。当代名医干祖望老先生说仙鹤草是中药“激素”。此药扶正力宏而不恋邪，绝无西药激素的毒副作用。

尚有值得借鉴者，乐山市中医陈思义先生治疗产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等，必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽。究之，妇人新产之后，便是“虚人”。

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应用桂枝汤类方治疗痹证体会
朱琬华

　　桂枝汤载自《伤寒杂病论》，以桂枝为主组成的桂枝汤类方临证应用广泛，兹举桂枝汤类方治疗痹证的体会如下。

　　1、 黄芪桂枝五物汤
　　施某，女，55岁，1999年4月11日初诊。近半年来，双侧小腿痛胀、酥麻，寝卧不安，夜重昼轻，曾在院外诊为不安腿综合征。使用怡开、通塞脉片、呋喃硫胺、维E等症情依然。既往有贫血史。面色欠华，下肢不温，舌苔薄白，脉细。此血虚寒凝，络脉闭阻之象。拟黄芪桂枝五物汤加味。药用：黄芪、鸡血藤各30g，桂枝、全当归、乌梅各10g，芍药12g，生姜3片，红枣10枚，怀牛膝15g，炙甘草6g，水煎服。服药1周后，症状明显减轻，两周后小腿不适感消失。
　　按 黄芪桂枝五物汤乃《金匮要略》治：“血脉阴阳俱微，寸口关上微，尽中小紧。外证身体不仁，如风痹状”的主方。其主要功能为温经和营，养血通痹。本案以双侧小腿痛胀酥麻不温，夜重昼轻为主，尽管临床证状有所差异，但营卫不和，血虚寒凝之病理实质相同。故服之颇佳。本方中用当归、鸡血藤、怀牛膝养血活血引药病所；乌梅味酸，柔肝安神，荣盘舒络，协同本方缓解肢体麻胀等异常感觉。

　　2、 桂枝芍药知母汤
　　周某，女，35岁，1997年3月2日初诊。患类风湿性关节炎2年余，近3个月来，四肢关节疼痛加重，双手指呈梭形样改变，膝踝关节肿胀，扪之灼热，晨僵明显，稍恶风寒，口干纳差。来院前曾使用青霉胺、风湿药液等，未见好转。舌尖红，苔薄白，脉细弦小数。查血沉57mm/h，类风湿因子阳性。此风寒湿邪，蕴郁化热，络脉痹阻之征，拟桂枝芍药知母汤加减。药用：桂枝、知母、制附子、防风、防已各10g，芍药、白术各12g，银花藤、青风藤各30g，麻黄、黄柏各6g，生姜3片，甘草5g。水煎服，32天后，关节疼痛肿胀明显改善，局部灼热感消失，血沉正常，类风湿因子弱阳性。随证调整原方，继续巩固治疗。
　　按 《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”、“脚肿如脱”。盖本病始于风寒湿痹，继而郁久化热，呈寒热错杂之症，故投以本方加减。方中桂枝、麻黄、附子、生姜、防风温经通络、驱散风寒，知母、银花藤、黄柏苦寒以清络热，配白术、白芍、防已、甘草健脾化湿、补血敛阴、缓急止痛。诸药合用共奏祛邪扶正、寒热并用之功，药证相符，故获良效。

　　3、 当归四逆汤
　　钱某，男，48岁，1997年4月13日初诊。突发腰腿痛1周，右侧臀髋部冷痛，向下扩展到小腿外侧沿及足背，剧痛不可触摸，昼轻夜重，坐卧不安，活动受限，手足不温。曾作腰椎X摄片未见异常，诊断为坐骨神经痛。舌苔薄白，脉象细涩。此寒邪凝滞，血脉淤阻。拟方当归四逆汤加味。药用：桂枝、当归、桃仁、红花各10g，细辛5g，芍药、怀牛膝各15g，伸筋草20g，通草、甘草各6g，大枣7枚。水煎服，日1剂，用药7日未尽，竟获痊愈。
　　按 当归四逆汤是《伤寒论》中治血虚寒凝致厥的主方。寒凝血脉运行不畅而手足厥冷。本案以下肢冷痛，手足不湿，脉象细涩为主证，与本证方脉证相合。故用桂枝、细辛温经散寒；当归、桃仁、红花、芍药养血通脉柔肝；通草、伸筋草、怀牛膝通行血脉，引药下行；甘草、大枣补中益气，共奏温经散寒，养血通脉之功。

　　4、 桂枝加葛根汤
　　张某，女，45岁，1998年5月16日初诊。颈肩痛胀1周余，后枕尤甚，连续推拿3天，疼痛反加重，项强转侧不利，背部板滞，右臂稍麻，恶风少许，舌苔薄白。X线摄片：颈椎5、6、7后缘骨质增生，提示颈椎病。风寒客表，经气不舒。拟桂枝加葛根汤加味。药用：葛根30g，桂枝、川芎、当归各10g，芍药12g，生姜3片，大枣10枚，炙甘草5g，威灵仙15g，羌活6g。水煎服，服药3剂，项强肩痛十去六七，颈椎已能转侧自如，原方加黄芪15g，益气固表。
　　按 《伤寒论》曰：“太阳病，项背几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”颈椎病虽多缘肝肾虚损，筋骨衰退所致，但若见项背强几几，恶风少汗者，仍系风寒客表，经气不舒，用桂枝祛风解肌，调和营卫，葛根升津舒经，配伍威灵仙、羌活、川芎、当归祛风除湿，活血通络，往往3剂知，5剂已，多能应手取效。

关于酒客与桂枝汤
《伤寒论》云：若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。又云：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

本条前贤因其置于太阳篇桂枝汤方证之后，多随文释义，谓嗜饮之人，若病中风，不可投桂枝汤，其说极为牵强，陆渊雷先生《伤寒论今释》中有医案可资证明，嗜酒之人，若病太阳中风，仍当用桂枝汤而愈也。个人以为此二条文当置于《金匮要略》之肺痿肺痈篇之中，即置于以下条文之下：
问曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。
若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
其所言者肺痈之病理也，盖肺热生痰，热极则血为之凝滞，蓄结而为痈脓，其症状为先唾浊沫（浊沫者，为肺津为热熏灼所成），后吐脓血（脓血者，津尽则肺体腐化也），咳吐之时，胸中必隐隐作痛，咳吐浓厚之痰，其痰状如米粥，咳出至地时甚有力，不久则发酵成气泡，不复平塌在地也，盖胸中热如沸汤，蒸烂肺体，故其吐之痰仍能发酵也，其后肺体腐烂，则必吐脓血也。又肺主皮毛，肺热闭则内为血热郁不行，外为恶寒发热汗出，此与桂枝汤证极为相似。
又肺痈之证多见于大便久秘之酒客烟徒，不可因其恶寒发热汗出而误认为桂枝汤证而投之也，因其证本为胃肠热化，肠热上攻而为肺痈之证（肠热则血与津皆热，血与津热则易郁于肺中而成肺热闭、肺痈之证，此肺与大肠相表里之理也），今又以促血运、温胃肠之药与之，则更增其胃热而致呕也，故其呕必挟带肺之脓血也。又治肺热闭、肺痈时，务令其大便不闭结，肠不热化则血与津液不热，则肺热可平（俗谓肺热有下行之路）也。

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桂枝汤证病机探究
□ 朱鹏举  辽宁中医药大学
　　桂枝汤证的病机，一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知，这是由《伤寒论》第95条而来，原文是：“太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”初读此处，疑云迭生。《素问&#8226;评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢&#8226;百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，若是卫气强盛,风邪岂能伤之？如果荣弱卫强乃感受风邪所致，二者又何以一弱一强？既是“卫强”，桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品，这与“强者泻之”（《素问&#8226;至真要大论》）、“实则泻之”（《素问&#8226;三部九候论》）的治疗大法相矛盾？
　　查阅前人注解，亦难解困惑。前人论述，多将“强”字理解为“强弱”之强（qiáng），解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强，营无邪助故为弱也”，但是，风邪袭人，为何不伤人而助人，且助卫不助营？吴谦引经文“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问&#8226;通评虚实论》)，认为“卫强，是卫中之邪气强”、“营弱，是荣中之阴弱”，更是给人以曲解的感觉。
　　当然，也有医家对此提出异议的。程郊倩说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？”则营之弱固弱，卫之强亦弱，他仍认为引“正气夺则虚”、“邪气盛则实”以解“营弱卫强”；而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说，究非确义”，认为仲景之说有误。通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修饰手法的分析，笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为营弱卫强，感受邪风，即营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人。现试作分析如下：
　　1.“强”字之音意
　　现在看来，“强”字可读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常。《韵会》说“强，木强，不和柔貌”，《字汇》说“强，木强，不柔和也”。查古代典籍，此意应用颇为广泛。在经史中，如《中庸》的“虽愚必明，虽柔必强”、《前汉书&#8226;周昌传赞》的“周昌，木强人也”；在医书中，如《素问&#8226;热论》的“腰脊强”、《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》（台湾出版）中，“强”字还有“气不和顺”的义项，而且它们都引用《素问&#8226;玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义。其实，如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同，名曰重强”里考察，便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见，将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”，理解为失常之意，是有充分根据的。
　　2.“荣弱卫强”是互文
　　互文是一种古汉语修辞手法，又叫互辞，古人常说“互文见义”，简单地讲，就是在古汉语诗文词句中，相临两个（或几个）字词（或句子）相互之间协同互补，从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中，互文的应用非常广泛。如《易&#8226;系辞》的“方以类聚，物以群分”、“乾以易知，坤以简能”，《黄帝内经》的“阳生阴长，阳杀阴藏”。显而易见，以上几个例子，如果我们考虑不到互文修辞的问题，就会造成理解上的误差。笔者认为，“荣弱卫强”也是一个互文句，就是营弱卫亦弱，卫强营亦强，是对营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态的描述。可以看出，前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法，因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。
　　3.桂枝汤证之病机
　　结合条文中的“欲救（《说文解字》：救，止也）邪风”，我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素，也就是说，其完整病机当是营弱卫强，感受邪风。其中，营弱卫强是体质因素，是内因，感受邪风是外因。营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人，这与《素问&#8226;评热病论》的“邪之所凑，其气必虚”、《灵枢&#8226;百病始生》的“两虚相得，乃客其形”一以贯之，而绝无矛盾之处。
　　4.以药测证
　　从桂枝汤的药物组成和功用来看，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫，芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营，营卫得补功能复常自可祛邪外出，更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因营卫之气实由水谷精气化生而成。如清代医家尤在泾所言“桂枝汤所以助表气而逐邪气。”
　　不难看出，将“荣弱卫强”理解为营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，风邪因之伤人，要比将“强”字理解为强盛、强大通顺得多，也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋，称为卫强”“营气内守功能减退，称为营弱”通顺得多。当然，这样理解“营弱卫强”，也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说，究非确义”的结论，从而误解仲景了。

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重读“桂枝汤”
（12）太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之  
（16）太阳病三日。。。。。。。桂枝本为解肌。。。。。。
（25）服桂枝汤 大汗出 脉洪大者 与桂枝汤如前法
  （29）伤寒脉浮。。。。。。反与桂枝汤欲攻其表。。。。。。
（42）、（44）、（45）均为外证解（自行总结）
  （53）病自常汗者 此为荣气和  荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故而 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤
    （54）病人脏无他病  时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤
    （56）。。。。。知不在里 仍在表也 当发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤
  （57）。。。。。。更可发汗 宜桂枝汤
（90）。。。。。。救表宜桂枝汤
（95）太阳病 发热汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤
（164）。。。。。。解表宜桂枝汤
（234）。。。。。。表未解也 可发汗 宜桂枝汤
（240）。。。。。。发汗宜桂枝汤
（276）太阴病 脉浮者 可发汗 宜桂枝汤
（372）下利腹胀满。。。。。。。攻表宜桂枝汤。
（387）吐利止 而身热不休者 当消息和解其外 宜桂枝汤小和之。

  由上可知：“桂枝汤”发汗、解肌、解表、功表、救表、和荣卫。仲景之意已明。言荣卫者仅仅53、54、95之条。唯不解者-----何为救邪风？

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议吴鞠通用桂枝汤治温病初起
<<温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。 ”后世非议者甚众。大抵认为此证若是温病，则不当用温治温.若非是，则不当列于诸温病条下.吴氏自注谓此证是： “温自内发，风寒从外搏”，寒温并见，称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾，认为据此应为伏气温病，桂枝汤断不可用。可见，金氏以为本条应是新感温病，方可用桂枝汤。
　　笔者认为，据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏气。对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问&#8226;生气通天论》 “冬伤于寒，春必病温”之文，认为冬天感受寒邪，郁久化热，春日阳气发越，鼓邪外出，初起见症以里热为主，即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少阴， 寒邪深伏，已经化热”， “治当苦寒直清里热”;另一种则本《素问&#8226;金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”之语，认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热，春季感受风邪，引动在里伏热，即薛生白所谓“少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。 ”叶天士治此，主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，自注用葱豉汤，是方首见于《肘后方》，其论称“伤寒有数种，庸人不能分别，今取一药兼治者，若初觉头痛肉热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”。方中葱白性味辛温(《本经》)，豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成，其气亦温(《本草纲目》)，此方实为微辛微温之剂，却可用治“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘温，而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性味相近，均为微辛微温之剂，发汗力不强，故仲景方后有啜热稀粥之法，以助药力。喻嘉言认为“桂枝气味俱薄，服过片顷，其力即尽，所以能解肌者，妙用全在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗，故须助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”.服之得法，自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰： “桂枝本为解肌”。尤在泾注： “解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。 ”温病初起，外风伤卫，卫气浮盛以抗邪而失其温分肉、司开合之功，故微恶寒、自汗出。以桂枝微开肌腠，和营通络， “发营中之汗” (柯琴语)，既可散外风，且令里热有外透之机，在内热不重者，则可如时逸人所云： “表邪得解，即有伏气，亦冀
　　其随解。 ”
　　自吴鞠通以来者多疑其法有碍内热，恐难寒热俱散。如何廉臣说： “风温误投桂枝汤，在上者轻则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥。 ”对此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》，或能有所启发。吴又可所治瘟疫，初起多系湿遏热伏者，用方达原饮，方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之品，虽有黄芩、知母、芍药之寒，又可仅视为“调和之品，非拔病之药”。服后，其感之轻者，可不传里而一二剂自解，然亦有表里九传之变者，甚之， “早服达原饮一剂午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渇，烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。达原饮加大黄下之，烦渴少减，热去六七;午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。复瘀到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”，当其舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际，若无定识，恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说： “初发之时，毒势渐张，其时不惟不能即瘳，而病证日惟加重，病家见病日增，即欲更医，医家不解，亦自惊疑。 ”
　　瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病，加之患者病情轻重不一，体质各异，以桂枝汤治疗初起外内合邪类型的温病，本可有多种转归。吴鞠通指出： “服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余证悉减者，减其制。 ”论用桂枝汤之由，莫若鞠通自谓： “本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气 未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文为脉也。本论方法之始，实始于银翘。 ”可见，吴鞠通用
　　桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一步， 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”，某些轻症或可由此向愈，重者仍须继以寒凉，或苦寒，或辛凉，随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说： “全在后段功夫，识得表里虚实，更详轻重缓急，投剂不致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程，要求仅靠
　　桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫分阶段不再进展，是不现实的，即使用辛凉解表法也不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风，甘?驱湿，若病仍不解者，是渐欲入营也”，当可明了。
　　《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意，可知葱豉汤是“辛凉以解新邪”之方，两凉膈即所谓“继进苦寒以清里热”者，而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉膈散加减而成，并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条承前条而继言： “太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。 ”与叶天士先进辛凉，继与苦寒之法颇同，可见吴鞠通此法实系叶氏一脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病，系由实践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风温，用桂枝汤加花粉、杏仁; 《未刻本叶氏医案》治“伏邪寒热、身痛、舌白”，用桂枝汤加花粉; “阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温，桂枝汤去芍药加杏仁、茯苓;鞠通自医其“先暑后风”， “大汗不解”，桂枝用至八两，服半帖而愈。叶天士未述其理，吴鞠通所解不详，且桂枝用量倍芍药，考其自医之案，可能系其经验，但我们不应因其说理未清，就否定古人治验，历代流传单方、验方难以说清道理的甚多，面对古人行之有效的实践治验应持审慎的态度，对于我们继承、发展传统医学是十分重要的。