一、 基本情况
姓名 潜龙 性别 男 年龄 36 职业 计算机 出生地 黑龙江 现居住地 北京
二、基本体质
身高：_____164_厘米。 体重___58___公斤。 一分钟心跳___63___次。 血压：低压正常高压____（没准数的填高血压低血压正常）
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
瘢痕疙瘩，奇痒刺痛，红，凸出。位置在前胸口。两个一个有2cmx1cm , 1.5x0.8cm大小坚硬。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
原发性，没有外伤，7年。西医名称是原发性瘢痕体质
06年最严重，手碰坏愈合后仍有很大的瘢痕疙瘩，后来注意休息，一年后小消掉。
但胸口的瘢痕疙瘩，一直在长大，并且不定时的奇痒刺痛，难以正常入睡，导致失眠，
打过7针得宝松激素，21天注射一次，后来身体受不了，就停下了。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
答：没有，以前身体还可以，前7年工作特累。休息很少。熬夜次数极多
05年开始干咳嗽，吃了很多中药，西药，输液都不好，后来大约两年才好些
去年10月份还咳嗽，最近又感冒刚好，又开始干咳，吃止咳，消炎的药也没有效果。
三、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢
慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
答：基本是早晨发现自己脚很怕凉，或者有凉的感觉
2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午
为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不
退。10低热持续。
答：没有发热现象
（二）汗出情况
1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。
5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出----
答：平时出汗不多，运动后也不多
（三）疼痛情况：
1、 疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8
空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后
痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左中右）。11下腹部（左中
右）。12腰（左中右双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛
答：前胸口瘢痕疙瘩两个
（四）、饮食、口味情况
1、饮食： 1食欲一般 2食欲不振 3食欲较好 4食欲旺盛 5喜清稀饮食 6
喜干躁饮食 7饮食喜甜 8饮食喜咸 9饮食喜酸 10饮食喜辣 11饮食喜温
热 12饮食喜冷、凉
2、口味：1口淡乏味 2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） 3口甜 4口咸
3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮
5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
4、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（五）二便情况
1、大便：1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一
次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不
便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困难。15大便排解粘腻、不爽、下
坠。16大便时肛门灼热。
2、小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小
便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小
便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。
（六）睡眠情况：
1、失眠：1病人不宜入睡。2睡后易醒，醒后再难入睡。3醒后能迅速再次入睡。
4时时惊醒。5无梦。6少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。7多梦（梦寐纷
纭）。8恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
工作一直很累，基本没有休息好过，所以也不知道睡好是什么样子，
3、嗜睡：1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。
（七）劳逸、情志情况：
1、劳逸：1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。 5 腰膝酸软。6动
则气喘（上楼或跑步时）。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。2自制力差，遇事冲动、易怒。3性格外
向，乐观开朗。4性格内向，抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。
（九）舌诊情况
1、舌体：1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。
7舌边尖红。
3：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌
苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。
（十）发病规律情况：
1、 1病情无规律----自己发现吃韭菜后疙瘩痒的厉害，海鲜吃后没有反应。
2、 规律情况：1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。
[ 本帖最后由 孙福义 于 2009/10/16 22:57 编辑 ] |
发表于 2009/10/16 22:29:17
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