中医研究：问诊表
体重：？Kg
身高：？ CM
性别：？
年龄：？
目前经医院明确诊断的疾病：？
目前主要证候表填：（是）/（否）
情志：
？忧郁 ？焦虑 ？烦躁 ？神疲乏力 ？胆怯易惊 ？少气懒言
？委屈爱哭 ？急躁易怒 ？多思多虑 ？记忆力下降 ？紧张压力大
头：
？头晕 ？头痛 ？头胀 ？偏头痛 ？巅顶痛 ？前额痛 ？后头痛
面：
？常色 ？青色 ？赤色 ？黄色 ？白色 ？黑色 ？面斑 ？颧红
目：
？眼窝凹陷 ？眼袋鼓胀 ？眼球外突 ？黑眼圈 ？眼干涩 ？两眦红赤 ？白睛黄染
耳鼻：
？耳鸣 ？耳聋 ？听力下降 ？鼻翼红 ？鼻腔干燥 ？鼻流清涕 ？鼻流黄涕
口咽：
？口干 ？口苦 ？口渴 ？咽干 ？咽痒 ？咽痛 ？咽部异物感
唇舌：
？唇白 ？唇红 ？唇紫 ？唇干 ？舌苔白 ？舌苔黄
？口舌生疮 ？舌边尖红 ？舌质红绛 ？舌质暗紫 ？舌胖齿痕 ？舌体瘦小
寒热：
？怕寒 ？怕热 ？发热 ？潮热 ？烦热？发热怕寒 ？寒热往来
汗：
？盗汗 ？大汗 ？手足心汗 ？头汗
饮食：
？口干口渴（？喜凉饮 ？喜热饮） ？食欲不振 ？恶食 ？消谷善饥 ？食后腹胀
睡眠：
？失眠多梦 ？入睡困难 ？易醒 ？嗜睡 ？常通宵熬夜
小便:
？短少 ？频数 ？短赤 ？清长 ？不畅 ？疼痛 ？遗尿 ？尿血
大便:
？干燥 ？溏稀 ？粘稠难下 ？完谷不化 ？便血 ？失禁
胸:
？心慌心悸 ？胸闷气短 ？心胸绞痛 ？两胁胀痛 ？善叹息 ？喘、哮
？干咳无痰 ？咯白痰 ？咯黄痰 ？痰中带血丝 ？痰粘不易咯出
腹:
？胃脘痛 ？腹痛（？喜按 ？拒按） ？嗳气呃逆 ？恶心呕吐
腰背:
？腰酸 ？腰痛 ？后背板结 ？颈肩酸痛
四肢:
？双膝酸软 ？关节变形 ？关节僵硬 ？手足麻木 ？形寒肢冷 ？四肢疼痛
水肿:
？头面浮肿 ？眼睑浮肿 ？下肢浮肿 ？四肢浮肿 ？全身浮肿
月经:
？正常 ？痛经 ？提前 ？延后 ？色黯黑 ？色淡 ？量多 ？量少 |
发表于 2009/8/23 15:25:51
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