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转帖 【柴胡證】小柴胡湯（二）──辨證技法：太陽病中的少陽
〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第六段課第六堂〕
http://zaru.pixnet.net/blog/post/27481500
少陽主證提綱
今天我們就先來講什麼是柴胡證，來教完小柴胡湯這帖湯，有些比較複雜的條文，我們可能就留待之後再來處理。
跟柴胡湯主證相關的條文，我們先看三之十四條、三之二十條，這兩條根本可以說是《黃帝內經》的〈熱論〉，三之十四條根本就是抄《黃帝內經》抄來的，這其實也是《傷寒論》跟《黃帝內經》很明顯的交會點，有人說，張仲景的六經辨證，是講感冒的六個層次，跟經絡是沒有關係的，可是我覺得，《傷寒論》學得越熟，越會感到張仲景其實還蠻尊重《黃帝內經》的那一套，少陽病，它的確有牽涉到少陽經；太陽病有牽涉到太陽經。只是張仲景所談論的問題，是比「單論某一條經本身」還要更廣泛的問題，不像《黃帝內經》講的那樣單純，張仲景的書有比較細部的層次。
【桂3-14／宋．例13】 尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發。以其脈循脇絡於耳，故胸脇痛而耳聾。此三經受病，未入於腑者，皆可汗而已。
三四日，是照六經的傳法，通常是先太陽、再陽明、再少陽，它說因為少陽經，經過這些地方，所以它經過的地方可能就會胸部、身體側面痛、耳朵聽不清楚。
少陽病的辨證點，特徵之一是脈弦，所以感冒的時候如果把到弦脈，那就要考慮有可能是少陽病。因為每一個人的弦脈，以初學者來講，得自己跟自己比，也就是這個脈會比平常把到它的時候更瘦一點，但在瘦的同時，會覺得它也繃得更緊一點。
就像是太陽病的脈是整片浮起來──平常要摸到皮膚，再稍微按下去才感受到它的跳動；現在好像才貼到皮膚表面一點點，就感覺得出它的跳動了，這就是浮脈──弦脈的話，我想也是自己跟自己比，就是平常摸起來沒有繃成一條的，現在摸起來繃成一條了。但這個一條，也不能太沉，因為太沉的話，就變成少陰病的「脈沉細」了，那就不是標準的弦脈。它還要有點力氣，但那個力氣，大概只是跟平常的脈象相比，「幾乎感覺不出來的」強一點點，如果很明顯比平常又浮又緊的脈，那大概就是麻黃、大青龍湯類的；如果是很有力的洪脈就是白虎、承氣一類的……
勒成細細一根、不太沉、不比平常的脈沒力。所以弦脈，是少陽病的第一個指標。當病氣處在身體的夾縫之中的時候──少陽區塊很像是身體裡的夾縫（腠理）──當病氣在腠理裡鑽的時候，脈象就好像夾在牆縫裡一樣，所以就勒得變得「弦」，這樣的一個脈象。
書裡也給了其他的辨證點，少陽病很專門的一個辨證點，就是：身體「側面」或連到胸部會悶、脹、或是痛，有的人是不摸不痛、摸了才痛；有些人是不摸也痛；還有的人是可以摸到有一顆一顆、硬硬的淋巴結跑出來……但是胸脇悶痛呢，有的時候是一摸外面就有感覺，就是身體外面在痛，但是，像日本的腹診法比較仔細一點，有時候他們說要在肋骨的部位稍微摳進去一點摸，看有沒有痛？有痛的話就是少陽病了，這樣抓可能會抓得比較仔細一點。但大家要有點心理準備，少陽病的辨證，是相當不容易的，即使是學醫三四年的老手，在抓少陽病的時候還是會失手，因為少陽病的辨證點，是東一點西一點的，有時候只抓一兩個主證，會抓錯。
所以我之前有講過，真武湯可以不要管它書上的辨證點，看一個「水毒體質」就好；但，少陽病，剛好是相反的。小柴胡湯，是體質不管，要抓辨證點。所以小柴胡湯，是非常凸顯出經方醫學，所謂「抓主證」的這個功夫的方子。
如果抓主證的功夫沒有很好的話，小柴胡湯就會開得不太好。
但換句話來講，小柴胡湯本來就是個積年累月之下，會越開越好的方，所以學了之後的一年以內都開得不太好，這是正常現象。因為小柴胡湯這個方子，會隨著辨證功夫越來越好，也越來越知道什麼情況可以用。
小柴胡湯，其實對體質，往往不太確定要對到什麼體質的；抓主證，用起來會比較有效。
所以，柴胡湯其實也是中醫某一件事的冠軍王──如果要叫所有經方交出履歷表，「履歷表最大本」的就是小柴胡湯。這個方，簡直是醫過萬病、是仙丹……但，其實不是。
它醫過的病，的確是種類最多，但，絕不是每種病都必定用小柴胡湯，是那個病剛好有小柴胡湯證，所以用小柴胡湯就醫好了。如果不會抓柴胡證的話，看到小柴胡湯的相關醫案，可能會覺得「一帖小柴胡湯就能走遍天下」，其實不是的，要有小柴胡湯的主證，它才會有用。
【桂3-20／宋．無】 傳少陽，脈弦而急，口苦，咽乾，頭暈，目眩，往來寒熱，熱多寒少，宜小柴胡湯。不差，與大柴胡湯。
這講得也很清楚，是非常標準的柴胡證。口苦是柴胡證最好用的辨證點之一，因為其他的病比較不太會口苦，唯一也會口苦的陽明病，又跟柴胡證的口苦非常好分，我們說早上、清晨是少陽病的時間，下午、傍晚是陽明的時間。張仲景的這個說法，在臨床上還真的蠻有意義。少陽病的口苦，早上起來的時候最苦；陽明病的口苦，是吃晚飯前最苦，所以如果口苦是吃晚飯前最苦，就往陽明病想；如果是早上起來的時候最苦，通常八九不離十，就是少陽病。所以口苦是一個很好的辨證點，脈弦加早上口苦，就可以開小柴胡湯了。
咽乾是一個很爛的辨證點，少陽病會不會咽乾？會，那為什麼少陽病會咽乾，我們教柴胡湯之後，在〈陽明篇〉有一個相關的條文，還有唐代的醫書的一些說法，會解釋咽乾的問題。但咽乾卻不是一個很好的辨證點，因為太多其他的證都也咽乾，所以即使是少陽病會咽乾，它仍然沒有辦法提供我們一個斷證的必要條件。所以咽乾，我們知道它可能存在就好了，臨床上我們不容易僅藉著咽乾，去辨認出它是或不是少陽。
頭暈目眩，也是一個柴胡湯證中，存在、而不好用的辨證點。柴胡湯證，往往會牽涉到西醫解剖說的淋巴，淋巴關係到人體的很多水，這些水，包不包括耳朵裡面管平衡的那些水？包括。所以當人淋巴不乾淨的時候，它的的確確有可能造成這種頭昏的狀態的，比較代表性的少陽方治暈眩的，小柴胡湯可以；但臨床上常常是溫膽湯更好用，用半夏跟竹茹，竹茹是竹子的皮，竹的膜網，一樣可以把藥性引入少陽。
不過，這裡就出現一個問題了：同樣是暈眩，有可能是五苓散證、真武湯證、苓桂朮甘湯證、澤瀉湯證……這怎麼辦？這就只好抓各個湯不同的、屬於自己的辨證點，也就是遇到暈眩的時候，最好是能找到「另一個證明它是少陽病」的辨證點，如果找不到的話，柴胡湯用下去也未必會有效。
之前教暈眩的時候，苓桂朮甘湯、真武湯、澤瀉湯、防眩湯的辨證點都有講過了，除了這些之外，當我們認識了少陽區塊之後，就要多曉得：有一種暈眩可能會伴隨其他明顯的少陽證，比方說又暈眩、又口苦；或者又暈眩、脈又弦──當然苓桂朮甘湯的脈也會弦，但它是沉弦，但柴胡湯的脈是不沉的──所以，暈眩是一個可以用、但要找到其他證才能用的辨證點，不然沒辦法開柴胡湯的。如果不該開而開，還是可能會吃壞的，所以柴胡湯儘量不要開錯。因為啊，柴胡湯喝起來，往往會給人一種錯覺，大部分的人都覺得它很溫和，所以就以為吃不對沒關係，但實際上柴胡湯吃錯了對身體還是會有影響的，雖然它的殺傷力不像麻黃那麼明顯，但也不輕，我們之後會講到。
說到「目眩」……柴胡湯證有沒有可能牽涉到眼睛？有可能。柴胡湯證牽涉到眼睛，是怎麼一回事？我們治療眼病的針灸穴道，有些穴道是在少陽經上、有的是陽明經上、有的是太陽經上，所以當這條經有病的時候，當然眼睛有可能也會病了，所以《黃帝內經》裡有一段內容說眼睛痛的時候、起紅絲的時候，要看紅絲從哪裡長出來：
《靈樞．論疾診尺第七十四》： 診目痛，赤脉從上下者，太陽病；從下上者，陽明病；從外走内者，少陽病。
如果是從上面長下來的，代表邪氣是從上面傳下來的、太陽經傳下來的；如果從下面往上的話，是陽明經傳過來的；如果是從外面往裡面的，是少陽經傳過來的。
這個眼睛紅絲，不用管西醫說是角膜炎、還是結膜炎，看它從哪裡長，就用哪一經的感冒藥。這樣看這個紅絲的話，是可以找出少陽病的線索的。
不過啊，現在我們在臨床上看到的狀況，眼睛紅，西醫說是急性角、結膜炎的病人，有的時候把脈，不是太陽、陽明、少陽的脈，他的肝脈是很沉很沉的，那是肝裡面太寒，所以肝裡面的陽氣被擠出來，上到眼睛裡面燒，這個時候我們要破他的肝陰實，這樣陽氣才能重新回家，這是吳茱萸湯證，所以看老經方家出手治眼睛紅、腫，用吳茱萸湯，他們在辨證的時候，能夠發現這個人具有肝陰實的狀態──就是陰寒之氣佔據肝的狀態──反而是吳茱萸湯比較有效。一吃下去，一般說的什麼睫膜角膜炎就退了；一般中醫照常規開，清肝解熱的藥吃一堆還醫不好。
別的地區我不知道，但在台灣，吳茱萸湯證的人非常多，因為吳茱萸湯證是很好製造的，只要多吃寒冷的東西，吃到胃發寒就行了。比如說每天都喝三杯濃濃的高山生茶，就有可能在一星期之內製造出吳茱萸湯證，因為它讓胃寒了，通常胃寒了，肝也寒，這時候吳茱萸湯證就出現了。所以通常每天必喝生茶的人，因為胃太寒，容易得到長年不能治癒的偏頭痛，頭痛又煩，煩得想去撞牆，這個「頭痛而煩躁」，是吳茱萸湯證。「頭痛的時候會想吐」，這個也是吳茱萸湯證。都是肝跟胃已經寒到陰實了，這樣的人其實是肝癌、胃癌的高危險群。所以現在說到《黃帝內經》說的眼睛紅，大概只能佔到一部分的正確，如果看到血絲的確是從哪一經的方向來，通常照著那一經的感冒藥開下去會好。基本上太陽、陽明是葛根湯加味，少陽用柴胡湯，就可以處理得不錯。不過我想要特別說明的是，《黃帝內經》這幾句話之外，還是有這些事情存在的。
「往來寒熱，熱多寒少」，這個是柴胡湯的特徵之一，柴胡湯的特徵就是人會燒一燒又不燒，燒一燒又不燒，因為這樣燒燒停停的，那個人會真的發冷嗎？其實也還好，雖然瘧疾的打擺子，還是有機會用柴胡湯醫；但是少陽病的「往來寒熱」的「寒」，並不是像瘧疾打擺子那樣的冷到發抖，通常頂多冷到桂枝湯證等級的怕冷而已。基本上少陽證是一個比較偏熱的症，寒熱比並不均等，它是熱一熱、不熱；「燒一燒又不燒」的這一種，所以比較偏到熱症這一邊。
基本上這是一個蠻好的辨證點，最清楚能看出是少陽病的，是感冒好得差不多了，覺得早上起來沒燒了、可以上班了，結果在公司覺得越來越燒、到下午又燒起來，這樣子以天為週期慢慢燒起來的，是比較標準的少陽病。
標準少陽病，如果跟以前我們教的桂麻各半湯之類的各半湯系相比的話，就會看到各半湯的燒，是「日二三度發」，因為正氣已經把病邪逼到體表，覺得想要趕快把它打掉，所以就比較積極地在打，所以次數稍微多。一天燒兩次三次的是各半湯；一天一次的比較是少陽。
不過，話說回來，如果燒一燒覺得冷，燒一燒又覺得冷，是一天四、五次的，那又多半算是少陽了，各半湯證沒有那麼瑣碎。四五次的，那是因為調節體溫的中樞真的已經當機了，所以一天會燒一燒不燒那麼多次。
所以就是一天一次、或是一天五六次，這樣的冷熱交替，比較是柴胡湯證。
那麼，一天兩三次的，還有沒有可能是柴胡湯證？有可能，所以有時候我們會覺得光以發燒而言，跟各半湯證很難分辨。那，怎麼辦？我們可以不要只用「燒」當唯一的辨證點嘛！像各半湯的脈，一定是像桂枝湯或是麻黃湯的脈，是整片浮上來的；少陽病的脈就是比較弦細的，再加上有沒有口苦、脇肋不舒服，多一兩個辨證點，就可以分出來了。這些都是對少陽的症狀的基本認識。
接下來我們看：
【桂7-68／宋．96】 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脇苦滿，不欲食飲，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱而咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯的這個條文，有四個大主證、七個小兼證。我想，我們能夠抓到四個大主證就好了，七個兼證等開藥時遇到了再照書抄方就好，不要把自己腦袋搞得負荷太大。四個主證我們要記得，最好會背。其他的兼證我們依稀有印象，生病了再翻書就好。
那麼，這一條它說，傷寒五六日，中風，這是很單純地在說：傷寒或中風，又過了幾天──這其實是在說太陽初感對不對？因為只有太陽初感的時候我們才會傷寒、中風，分那麼清楚；少陽病、陽明病，真的已經變柴胡證、白虎證，就不需管是傷寒還是中風了。所以講到傷寒或中風的時候，這句有一個「提綱」的作用，就是它所討論的，是「太陽病中的少陽病」，這是什麼意思？因為，接下來有條文會說：「柴胡湯的主證，抓到一個就好，不必都有。」這種話其實也要以太陽病中的少陽病為前提，才能這麼講。因為如果是獨立的純少陽病的話，不能只抓一個主證，那樣會不準，這一條的前提是：太陽病裡的少陽病，所以，它沒有說「脈是不是弦脈」，因為這條，在臨床上，基本上不關係到脈，因為脈一旦變弦了，就很容易認出是柴胡證、是少陽。
少陽病的四個特徵
柴胡證有一個特徵，就是它常常是混雜在太陽病、陽明病、或者太陰病之中，所以脈象往往還是太陽、陽明、或者太陰脈，這個時候還是要抓主證，才能決定是不是用柴胡湯來治。這是柴胡湯證的一個特徵，這個特徵一定要先知道，不然你光是期待一個完美的少陽病出現，這真的很難遇到，因為它是混雜型的。
歷代醫家，對於小柴胡湯證、少陽病給的四個特徵，第一個叫作「經腑同病」。
歷代的注解家，在分析太陽篇也好、陽明篇也好，他們都會覺得太陽篇、陽明篇有一個排列的方法：
比如說太陽「經」受邪的時候是桂枝湯證、麻黃湯證等等，怕風啦，畏寒啦之類的症狀。
但是這個邪氣傳經傳到實質的「膀胱」，有很多不好的能量聚集在那兒的時候，可能會尿尿尿不出來，所以歷代醫家有人就認為五苓散證，是一個膀胱腑那裡有邪氣的「腑病」──當然，這個說法已經被質疑了，現在傷寒學的歸納，認為五苓散證是全身水循環的問題，不能只單說是病一個膀胱腑。不過，如果把全身的水循功能、還有排尿時所發生的「氣化」這件事，都看成和膀胱腑相關，你倒也不能說它是錯。──另外像桃核承氣湯證、抵當湯證，那是小腹、膀胱周圍的地方瘀血，歷代中醫就推測說：瘀血瘀在那的地方，一定是因為膀胱腑周圍有很多邪氣，才把血燒得瘀在那個地方。所以他們會認為五苓散證、桃核承氣湯證、或者抵當湯證，是膀胱腑那個地方的病，就是肉體的膀胱位置的病，所以太陽病，我們一般會習慣說它有經證、有腑證，經有經的治法、腑有腑的治法。
同樣地，當病邪走在足陽明經上的時候，是白虎湯證或葛根湯證；可是當它入了手陽明大腸腑了，裡面結出硬硬的大便了，白虎湯也沒用了，要用承氣湯把大便沖下來。所以陽明病也很清楚地分成經上的病、跟腑中的病，經上的病是比較形而上的，腑裡的病是比較具體有東西的。所以太陽病跟陽明病，都有這樣的特徵，甚至說少陰病，也有經病跟臟病之分，麻黃附子細辛湯證是打少陰經，真武湯在救少陰臟（腎與心），朱鳥湯（黃連阿膠湯）也救少陰臟（心），所以少陰病也有這樣的特徵。
但是少陽病，它是這樣子：當我們的少陽膽經出問題的時候，同時之間，就是我們三焦腑出問題的時候，所以膽經跟三焦腑是一起病的，所以一般說「經病再傳腑病」，少陽病卻往往是經跟腑同步生病，所以說經腑同病，通常膽經有病的時候，往往淋巴上就摸得到腫塊了──少陽病經腑同病的說法，是這樣來的。
不過，經腑同病這個說法，有沒有瑕疵呢？有的。
因為歷代醫家所研究的傷寒論是宋本，宋本的〈少陽篇〉裡，沒有桂林本有的柴胡芍藥枳實甘草湯，柴胡芍藥枳實甘草湯的症狀，是直接指向《黃帝內經》裡面講的「膽腑病」，所以在我們桂林本的少陽篇裡，是有一條專門在講膽腑病，可是在宋本是沒有這一條的，所以一般醫家如果用宋本去歸納的話，就會覺得「少陽病，沒有腑病」，沒有膽腑病，只有少陽經病跟三焦腑一起病的這個現象。
但實際臨床上，是有膽腑病的。
像臨床上對付「膽結石」最有用的三經個方，一個是大柴胡湯、一個是柴胡枳實芍藥甘草湯、一個是柴胡加芒硝湯。這三個對膽結石非常有效的方，都處理到膽結石了，這樣是不是可以說其實是有膽腑病的？──膽經的病是小柴胡湯，膽腑的病是另外幾個方──所以到現在桂林古本出來了，就讓人知道其實還是有膽腑的病。
不過話又說回來了，我們中醫古代，好像沒有「膽結石」這個病名哦？我們的解剖學一直沒有發展到這個地步。
肚子痛？有。劇痛？有。但是，膽結石？不知道。
所以到現在西醫發現人有膽結石這個東西之後，我們再回頭用膽結石去倒扣這些有效的中藥方劑，才知道少陽果然是有「腑」病的。如果沒有西醫發現膽結石的話，我們也搞不清楚少陽腑病是什麼東西。因為，如果沒有「膽結石」這種認識當做協助，可能我們所知道的少陽腑病，就是自律神經功能紊亂，就是消化系統的訊息傳遞一團亂，但這一樣是算到三焦腑，不能完全地指到膽腑。所以或許我們要謝謝西醫發現膽結石，少陽「經腑同病」的說法就被消滅了。
第二個特徵，是說：少陽病的時候，人的氣容易鬱結不通，而在鬱結不通的時候，會容易化火，也就是說少陽病容易因為鬱悶，而造成三焦裡面悶著有上火的現象。所以少陽病的用藥，通常都會用一些比較有降溫效果的藥，像柴胡這味藥就是微涼的；芍藥也是涼的、枳實也是涼的；柴胡湯裡的黃芩，也是標準的退火藥。所以歷代的醫家會發現說，少陽病以體質來講，在它的鬱悶之中，會有變成熱症的可能性，就是容易鬱而化火，這是少陽病的第二個特徵。
第三個特徵，是說少陽病容易牽涉到痰飲、水，就是少陽病一旦病起來的時候，我們的身體往往會跟著堆一些東西，就是淋巴系統會堆不該堆的東西，當然嚴格地劃分，淋巴系統會堆東西、或腫起來，那問題往往是在血液裡面，不是淋巴裡面，但我想我們只看結果不看過程，當身體裡面有水的代謝問題、被塞住的時候，少陽病是蠻常牽涉到這個現象的，所以少陽病往往會摸到淋巴有些腫塊，那麼這些在那裡不能動的水，算不算痰飲、死水呢？我想當然是有可能的，所以少陽病往往牽涉到痰飲症，像小柴胡湯就有用到半夏啦，加減法中有牡蠣殼，也有栝蔞，都算是去痰藥。
痰飲這個部分，我想我們以後推擴到其他方劑的時候，比如說柴胡龍骨牡蠣湯、溫膽湯，這些方子會更讓人看到少陽區的痰，是如何在影響人體的。
第四個特徵，是容易跟太陽、陽明、太陰合病，所以柴胡湯要抓主證，一些比較複雜的條文先不講，我們目前只講最簡單的。
那些比較複雜的條文，很像是張仲景要我們在一堆太陽、或陽明、或太陰的框架裡面，去挖出來什麼歸少陽、什麼不歸少陽，是一些比較有難度的辨證點，但是在張仲景的《傷寒雜病論》這部書裡面，會看得出，張仲景對於柴胡湯的辨證，是用一種特殊的方法在著墨的。什麼著墨的方法呢？就是：「它是一個太陰病、或者太陽病、或者陽明病，如何在這些『別的經的病』裡，找到柴胡證的痕跡？」辨證要辨得好才行。
臨床上開柴胡湯要開得好，辨證的功夫要在這裡多作一些比較不一樣的訓練：「從別經的病的主證框裡，挖出柴胡證」。今天的這個六十八條，就是要在太陽病裡，找到柴胡證。
前面一開始我們從標準的少陽病開始介紹，口苦、咽乾、往來寒熱、熱多寒少，但是真的在生病的時候，少陽證沒有那麼好抓。
六十八條實際上的用法是像這樣的： 脈浮、覺得身上熱熱燥燥的，覺得怕風、怕冷，覺得咳嗽，覺得好像是葛根湯證之類的，可是怎麼葛根湯吃了，沒好？又過一陣子，覺得嘴巴好像有點苦苦的，想到：「會不會是少陽？」結果一吃小柴胡湯，果然就好了。
或是，覺得脈有點浮了，手腳有點痠，桂枝湯吃了五克、八克都沒好，怎麼會這樣？後來同事說要一起去吃飯的時候，發覺自己不但不想吃，反而還覺得「幹嘛要叫人家吃飯啦！我不又想吃！」還有點兒生氣了？──「這是不是少陽？」
──這就是少陽病的難抓，當它跟別經的病混雜在一起的時候。
我想我們學經方到現在，一定都有漏接過，明明是完美的桂枝湯證、葛根湯證，怎麼吃了桂枝湯、吃了葛根湯，卻沒有好？其實可能就是那時候已經有混到少陽了，只是我們沒有發現，所以不會好。
我覺得這條其實蠻重要的，因為有時候我們覺得學了經方，怎麼感冒吃了藥還是沒好？通常敗在這一條上的情況還蠻多的，是因為它其實掺雜了少陽證，只是我們沒有發覺而已。
所以，少陽病的主證是很討厭的，除非是心力很敏銳的人，否則一般少陽證是很容易被它唬弄過去的，所以現在我們要來講，怎樣「在太陽病中」抓「少陽證」，它是以太陽病為前提。這個身體感，如果我們用幻想的，幻想自己現在是麻黃湯證、青龍湯證，身體痠痛、怕風、咳嗽……那個狀況之下，我們來找少陽病的症狀，這就是這一條條文，臨床上的用法。
第一個主證，是往來寒熱，如果我們現在是葛根湯證，葛根湯證的脈是什麼？太陽、陽明之間，脈是浮而長，然後覺得有點怕風、又覺得有點出不了汗，覺得皮膚表面有點燥熱、渴渴的──這是葛根湯證。在葛根湯證的情況下，又覺得：「怎麼感冒到現在，有種要燒不燒的感覺？到底要不要發燒啊？」這時候就可能是少陽了，這時候可能葛根湯就吃不好，要吃小柴胡湯才會好。這個主證是這樣在抓的，也就是在一個覺得自己在感冒的前提，發現自己的體溫不穩定，早上起來覺得三十八度半要請假，到了中午覺得也還好啊，變成三十六度半，到了辦公室發現又變成三十八度半──這樣的往來寒熱。
這是第一個主證，因為少陽區塊牽涉到人的體溫調節中樞，所以體溫會處在一個「燒一燒又不燒、燒一燒又不燒」的狀態。事實上，我們也可以說，人的免疫功能要不要啟動，這個開關也是少陽區塊在管的，當少陽經這條經有病的時候，它自己也搞不清楚狀況，變成打一打又不打、打一打又不打，所以我們要從這些細節，去注意我們的身體到底有沒有「往來寒熱」，或是感冒的時候有沒有覺得早上起來上班上課，到了下午開始發燒，回到家又退了，而第二天又如此……這個時候就是少陽了，但是其他症狀可能是指向完美的桂枝湯證、麻黃湯證，可是都吃不好。
第二個主證是胸脇苦滿，我們都知道，張仲景的「滿」，都可以唸「悶」，那胸脇苦悶這件事，我們之前已經講過要怎麼摸怎麼摳了，它可以是側面不壓也有痛的感覺，或者摸了、壓了有痛的感覺，或者是按得到淋巴有突出一坨一坨，或者是都沒什麼感覺，可是從肋骨下往裡輕輕一摳就有痛的感覺，這樣都算。如果感冒的過程中，有這些感覺出現，就要看看能不能找到其他的少陽證，如果有其他的少陽證的話，那就要吃柴胡湯了。
下一個主證是「不欲食飲」，這是怎麼樣一個狀況呢？其實我們少陽區塊的氣鬱結的時候，大概都是悶在我們身體偏側面，身體側面的氣，要說是膽氣也對、三焦氣也對、肝氣也對，我們一般所說的疏肝解鬱、肝氣鬱悶的氣，跟少陽病鬱悶的氣，其實是差不多的東西，所以我甚至沒辦法說得很清楚，怎樣是肝生了悶氣的氣，怎樣是少陽病的氣。
大概而言，一般的假設是：人體的氣有一個網絡，用形而上的觀點看三焦的時候，會覺得三焦就是人的身體裡一個氣的流動的場域，這個場域是從膀胱、命門那個地方有能量升上來，然後經過所謂的三焦，匯聚在人的胸口，變成胸中大氣，胸中大氣凝聚到夠了，再透過肺的肅降的力量，然後從人的身體前面走到腳，這個降下來的氣的流動叫作「氣街」。所以在古中醫經典裡，有句話說「三焦，其腑在氣街」，三焦裡的氣，跟氣街的氣是一對的──三焦是相對的陰，氣街是相對的陽。
正常來講，腎臟的氣，有一路要經過肝膽區塊，升上來到胸口，然後會合以後，再降下去。
而當一個人生悶氣的時候，他的氣會怎麼樣？
人在發脾氣的時候，氣會上衝；而「生悶氣」呢？──覺得在辦公室不能發飆，硬把它憋住──當我們把這股衝上來的氣，用意志力硬著憋住的時候，其實就等於我們把所有上來的氣都憋住了，所以肝脈就會跳得尖尖的。一有脾氣如果就大爆發的話，肝脈不一定會變得那麼尖的，但是如果真的是「悶氣」的話，肝脈把起來就好像「隔著一層布，有支原子筆尖一直在戳上來」，就像沸騰的水要找出口那種感覺。當我們把氣這樣悶住的時候，會是什麼樣的狀況？──最好不要多受刺激，不然的話怕會爆炸──這時候人會有什麼反應？是不是：希望儘量不要跟別人講到話？儘量不要跟人有互動，免得忍不住發火？
在生悶氣的時候的這樣的感覺，剛好就是少陽經有病的時候、氣不通的時候，身體的狀況是很類似的，所以得少陽病的時候，整個人的情志表現，就像在生悶氣一樣，我們可以說人是一種「物心不二」的動物，身體跟心情是會互相影響的。就像我們說少陰病的人「不想面對現實」也是一個辨證點對不對？所以少陽病的那種鬱悶不通的氣，剛好會喚起人生氣而憋氣的身體感，所以自然會有那樣的情緒反應，當然，肝氣不通的人一定會肝乘脾，脾胃會當掉，所以一定胃口不好，這樣的人要找少陽證，就是平常到了吃午飯的時候都會跟同事一起去吃飯談笑的人，有天找他一起去吃飯，他嫌煩，就可能是少陽病了。就是對於跟人講話、一起吃飯，對於這些事情的好感度，比平常降低很多──這樣的一種感覺。
接下來，我們看小柴胡湯證四大主證的第四個主證，「心煩喜嘔」這一點。
首先，單說心煩，不一定要動到柴胡湯。在這個湯證裡面的心煩，我們說少陽病會鬱而化火，所以這是上焦有熱氣悶著，影響到心神，人就會有心煩的感覺。但其實三焦鬱火、上焦火鬱在這裡，單一味梔子就解決了，並不一定會形成柴胡證，所以上焦有火鬱，要搭配「喜嘔」這個條件，才能夠形成比較像樣的柴胡證。光說心煩，它根本不能拿來當這條的辨證點，因為心煩的可能性太多了，撈不到柴胡證。
為什麼柴胡湯會心煩喜嘔？不知道同學還有沒有印象，我們從前看過的有些條文，說「張仲景用嘔吐來標示少陽病」，為什麼少陽這個區塊的病，要特別喜歡談到嘔呢？
其實這是個在辨證上，讓人有點困惑的事。因為六經之病，其實都可能嘔的。所以本來我們不能把嘔當做一個辨證點，但，在張仲景的書裡面，我們又可以看出張仲景很喜歡拿嘔來標示少陽病，這個看起來有點矛盾的兩件事，要怎麼解釋呢？
我們可以說，其他經病的嘔，不見得是因為這個人的消化機能有問題，比方說，太陽病的嘔，我們說這個人是因為正氣都在體表抵抗病邪，所以消化系統的能量不夠，所以沒力道消化，那就只好嘔；又或者，張仲景又說，如果是兩條經一起得病的話，那一定會吐，因為兩條經一起病的時候，抵抗力都忙不過來，所以就沒有多餘的力氣顧到消化這一塊了。這樣子的說法，其實在說一件事：消化系統沒有問題，只是因為身體的能量去做別的事了，所以整個消化系統就當機在那兒了。
又或者是，像〈陽明篇〉、〈太陰篇〉，本身就是因為消化系統受邪，所以消化機能變差，那也會嘔，大概是這樣子。
但是，柴胡證的嘔、少陽區的嘔，要談到這件事情，比較方便的方式會是，先跳過去看第六十九條，因為這一條在解釋少陽病的形成，我覺得從這個解釋來看，會比較容易理解為什麼仲景要這樣子寫：
【桂7-69／宋．97】 血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脇下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食；臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。 服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。
我們想一想，我們現在還在〈太陽篇〉，我們說太陽經受邪，這個邪氣不是被衛氣攔下來、就是被營氣攔下來，對不對？衛氣攔下來的是桂枝湯證，營氣攔下來的是麻黃湯證，是不是這樣？所以，基本上太陽病的世界，是用「營」或者「衛」來擋這個病邪的，那如果說營、衛都不夠它打的話呢？其實這裡講的「血、氣」，就有點在暗示我們講的「營、衛」。
像這樣的行筆，不止這裡這樣寫，張仲景講陽明病的形成，也會說當人得到太陽病的時候，如果津液不夠，於是燒一燒、打一打，人就乾掉了，乾掉了以後，太陽寒水區域就稀薄化了，所以就轉移陣地，跑到陽明去打了，也就是說，當太陽區不足以構成戰場的時候，就會轉移陣地。
「血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。」這裡講「血弱氣虛」，宋本是講「血弱氣盡」，當氣、血都不夠用的時候，跟病邪交戰的戰場就不夠了，於是就「腠理開、邪氣因入」，腠理是什麼呢？張仲景是有解釋的，「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注」──身體裡面的元氣的運轉，是透過我們的三焦，在我們身體裡面這些通氣的縫隙──「理者，是皮膚臟腑之文理也」──「理」的話，是皮膚臟腑的縫隙，大概是這樣。所以呢，基本上「腠理」，其實已經在暗示人的三焦區塊了，當血跟氣都不夠、營衛都不足以形成戰場的時候，它的確就有可能轉移到我們身體營、衛之間的縫隙，這些縫隙其實就是我們人體的三焦場域、就進入少陽區塊了。進來了之後，就跟正氣相搏──
結於脇下──以脇下這個區域為主，我覺得這也有道理啦，剛開始受邪，總不至於是先往腳底去吧？雖然少陽膽經有到那裡，但我想人受邪，大概是比較先上半身受邪，所以就會「結於脇下」。為什麼會結於脇下？我不知道。但西醫也有觀察到，如果我們在小老鼠的淋巴液裡面注射染料，再去檢查，就會發現這些顏料全都堆在脇肋這個地方，我們說不出什麼道理，但它就是會堆積。所以要選戰場，大概就會選在這個地方，因此這個人就覺得脇肋這個地方不太舒服。
正邪紛爭，往來寒熱──張仲景的這個說法，比較是在說正氣跟邪氣一直打來打去，所以就燒一燒又不燒、再燒一燒又不燒，這是張仲景對於病機的思考。
後代的人大概就是從這些地方去推擴，說：正邪紛爭的意思，就是推到太陽區塊人就會惡寒，推到陽明區塊人就會惡熱，所以就說少陽，是夾在陽明跟太陽中間的一個東西……這當然也不是很正確的講法。
但是，其實有的時候看這種條文，我們會放自己、也放張仲景一馬，因為三焦區塊，是一個大家都搞不清楚的區塊，如果張仲景在這個地方寫得比較含糊點，那也是無可厚非的事情，張仲景可能看得出來「邪氣到了三焦區塊，人會有往來寒熱的現象」，但為什麼三焦、少陽區塊會讓人往來寒熱？這件事情可能當年大家也不是很清楚，所以會有很多揣測。
我想到後代西醫比較精密的檢驗就會發覺，少陽區塊比較關係的其實是人腦裡面控制體溫的開關，這樣比較能夠解釋這個問題，所以，這個部分，我們是不是完全要用「正、邪推來推去，導致往來寒熱」來解釋？我想這也是一個未知，我不敢說它對或是不對，我們現在不太能夠非常確認這個病機是不是正確。
休作有時──可以說是「固定有週期」的，也可以說是「一陣陣」的。
嘿嘿不欲飲食──因為悶在那個地方，所以就不想吃東西，氣悶著，會影響食欲。
臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也──這個地方，他的講法，是說身體裡的很多系統，是有相關性的，所以即使邪氣結得這麼高，但是它會牽連到裡面很多的消化機能，這個牽連，就會使得整個消化系統的機能都亂掉，所以就會很容易吐。因為我們現在已經知道，少陽區塊關係到整個人的自律系統的自我調節，也可以說是整個消化系統訊息的傳導，一旦這個傳導混亂，這個人就會吐，這是少陽病的特徵。
至於「邪高痛下」，我想我們就放張仲景一馬吧，因為那個時代，是一個解剖學相當不發達的時代，我們想想看，張仲景他說「心下」的時候，說的是我們肉體的「胃」；說「胃中」有燥屎的時候，說的是「大腸」。張仲景看起來就是一個根本沒挖過人體裡面的人，所以他說的這些高、下、位置，我們就放他一馬就好。
所以一般會說「邪高痛下，就是肝乘脾」，為什麼會講得這麼草率？那是因為我們不得不草率，因為張仲景本人在這種領域上，是非常不清楚的，張仲景本人都不清楚的事情，如果我們硬要替他說清楚，那其實也很勉強。所以《傷寒雜病論》讀到熟的時候，就會知道有些地方就混過去就好了，因為硬要解釋，就等於是在替張仲景亂掰。
不過，雖然說，在這種事情上面，我們不為難張仲景，我們就算當個沒有解剖學的中國人，也可以治病。但是，這個東西，它有沒有出典？「邪高痛下」這個說法，有沒有其他平行文獻可以依據？
那，倒還是有的，我們看：
《靈樞．四時氣第十九》： 善嘔，嘔有苦，長大息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里，以下胃氣逆，則刺少陽血絡，以閉膽逆，却調其虛實，以去其邪。飮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，則刺抑而下之，在下脘，則散而去之。
這裡是在說，有的人很容易吐，吐了之後會有苦味，常常唉聲嘆氣。《黃帝內經》談到少陽病，談到膽病的時候，常常都會說人會「嘆氣」，這其實就是桂林本柴胡芍藥枳實甘草湯的一個症狀。人會常常嘆氣，會覺得心慌慌、不安，好像隨時要被警察抓去關，這是因為《內經》說「膽者，中正之官，決斷出焉」，所以膽經有病的時候，人會覺得心不安、亂亂的，很怕有人再刺激到自己、像受了驚的小白兔。這樣的心情、這樣的病要怎麼解釋？內經就說這是因為「邪在膽，逆在胃」。其實，為什麼膽經有病，人會口苦？這個「為什麼」，到今天沒有醫家敢說一定是為什麼，雖然我們都知道膽汁是苦的，但也沒人敢說，這是因為膽經有病了、膽不通了，所以嘴巴裡就苦苦的，所以，到底嘴為什麼苦？我們不知道，我們只知道有這個症狀。詳細的內容，身為中醫，我想我們「不知為不知」就好了。所以，「邪高痛下」這件事情，《黃帝內經》裡就說這是因為「邪在膽，逆在胃」，這是一個很漂亮的寫法，因為我們知道少陽膽經管的是臟腑的調節，臟腑調節的開關壞掉了，整個臟腑就亂掉了，所以它說「邪在膽，逆在胃」。
它說要怎麼醫呢？醫的時候，第一件事是用針扎足三里。足三里可以補胃、又可以降胃氣、引氣下行，所以刺足三里，可以讓胃比較開。──小柴胡湯裡面，有半夏、炙甘草、大棗、生薑、人參，這些東西其實都在做「刺足三里」要做的事情，用這些藥，讓脾胃之氣可以降下來──所以，《黃帝內經》的這一針，小柴胡湯裡有一半的藥在做這件事情。那它的另外一針，就是要在這個少陽經上面放血、調少陽經的虛實──柴胡湯的另外一路藥，柴胡這一味藥，就是調理三焦、調理少陽膽經的，用它來代替第二針──所以《黃帝內經》說的治法跟病機，跟柴胡湯證其實是扣合得非常完美的。我們可以看出張仲景這樣寫，這種說法跟語法是有一個出典的，出典在《黃帝內經》。我們這樣子再回來看六十九條，就會覺得比較能接受了。
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之──如果吃了柴胡湯會口渴，就表示這個病邪已經到陽明區塊去了，至於柴胡湯跟口渴、喉嚨乾的這個問題，等一下我們第二個主題再來講。
……其實，前面講的這些主證，比較是：在太陽病的時候，看看有沒有這些主證的痕跡，如果一個人又往來寒熱、又胸脇苦滿、又默默不欲飲食、又心煩喜嘔，那就太好了對不對？但是這種夢寐以求的病人，果然就真的是夢寐以求而已，「得之我幸，不得我命」啊，其他時候，也就只好自力救濟一下，多花點工夫辨證了……大概是這種感覺。
〔小布整理〕 |
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发表于 2009/8/2 16:44:09