章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验

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章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验

章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验

章次公（1903—1959），江苏丹徒人，现代著名中医学家。著有《药物学》等书和论文多篇。1999年其门人将章次公遗著和医案汇编成《章次公医术经验集》*一书。笔者在认真学习此书过程中，发现章氏在许多疾病中都应用附子，能发皇古义，融会新知，颇具胆识 资料来源 :医 学 教 育网 。如能对此作一系统研究，将有益于现代中医临床，故不揣浅陋作探析如下。 医学 教育网搜集整理
1.一般情况
《章次公医术经验集》共收录医案726则，诊次1047次，其中运用附子的医案有144则，177诊次，分别占19.8%和16.9%。医案分内、妇、儿、外，四科共设56个门类，而附子涉及四科34个门类，占59.6%。通过上述统计可以看出章氏运用附子涉及病种之广。
2.学术渊源
章氏曾言：“为医者，仲景之书固不可不读，而于历代各家医集，晚近中外科技书籍，以及其他小说笔记之类，凡有关医道者，胥应浏览。识见广邃，而后临床辨证论治，自可左右逢源，得心应手。”（416页）笔者以为章氏之所以善用附子正是与他广涉群书，发皇古义，旁及西学，融汇新知的治学精神分不开的。
2.1仲景之书
若论古代医家中善用附子者，当首推张仲景。《伤寒论》、《金匮要略》两书分别有方剂114、205首，而用附子的方剂分别有23、26首，且几乎涉及附子各方面的效用。章氏师从经方大家曹颖甫先生，对仲景之书有深入的研究。章案中颇多运用经方而获效者，而麻黄附子细辛汤、四逆汤、桂枝加附子汤、黄土汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、附子粳米汤、肾气丸、大黄附子汤、乌梅丸、薏苡附子败酱散等含附子的方剂均可在医案中见到。更有在案语中明确说明是师法仲景的。如儿科泄痢门李大弟案，按语云：“仲景乌梅丸能治久痢”（381页）。外科阑尾炎、腹膜炎门孙男案，按语云：“仲景治肠痈，用大黄牡丹皮汤治急性者，薏苡附子败酱散治慢性者。病者为慢性者，复入当归赤小豆汤。”（403页） 资料来源 :医 学 教 育网
2.2历代各家医集
章氏对《千金》深有研究，而该书温脾汤为其常用之方。考《千金》温脾汤有四首，除《千金要方·卷十八》温脾汤系由甘草、大枣组成外，其余三首均是温下之方。药物组成也大同小异，都是大黄配附子，主要适应证分别是：下见赤白，连年不止，霍乱，脾胃冷实不消；积久冷热赤白痢；腹痛脐下绞结，绕脐不止。章氏曾在一则医案的案语中总结千金温脾汤的适应证为三条：“营养不良，脉沉细，一也；病后之便秘多日，二也；目的临时通便二次者，三也。”“营养不良，脉沉细，”因章案中没有体现，无法考察。至于第二、三条，或久病伤阳或素体脾阳不足而致便秘，故用温脾汤振奋阳气，攻逐冷积，如便秘门高女案（292页）即是。而章案中更多的则是用温脾汤治疗痢疾。如痢疾门卢男案（277页）、谷弟案（278页）、杨男案（278页）。章氏解释温脾汤温下法的作用言简意赅：“温者，镇其痛；下者，去其肠所积。”（277页）
章氏临证中对张景岳、冯楚瞻温补学说亦颇有采撷。如温热门陈男案，感受温邪，缠绵时日，正气更伤，而热不退、耳聋、谵语、脉微欲绝，“生死之关键系焉”。乃效法“张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生”（165页）。章氏对冯楚瞻之全真一气汤应用颇多。此方由附子、人参、白术、麦冬、五味子、熟地、牛膝组成，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。章氏门人朱良春先生30年代曾亲见乃师以此方为主治湿温重证，获救者众。有时虽见高热呓语，但病入极期，正不胜邪，毅然舍病救人，竟以此方加减而脱险（428页）。此外，章案中还可见用此方治疗登革热合并脚气（168页），咯血善后（194页），失眠兼口干舌碎每晚渴饮（307页），虚劳（314页）。
2.3晚近中外科技书籍 资料来源 :医 学 教 育网
章氏富有革新精神，不厚古薄今，勇于吸收新知。尤其对西医学识，更是认真研索，取精为我所用，实开中西医结合之先河。章氏对远西和东洋医药书籍均有涉猎，认识到附子具有强心作用，“更悟及古人回阳之说，为恢复体温，盖体温之升降，与血液之流行，关系至密。服附子后心脏不致衰竭，血液循环得以如常，肢厥肤冷者，亦因之而除矣。”（123页）根据附子的强心作用，章氏用于湿温病心脏衰弱（81页），咳喘不能平卧而见鼓槌指（80页），肺结核面浮脚肿心脏衰弱（188页），脚气冲心（123，233页），心脏衰弱而脚肿（124，297页），子肿心脏负担太重循环障碍（363页），崩漏濒于休克（354页），大崩之后急性贫血心脏亦弱（355页），小儿热病心脏衰弱（369页）。
2.4小说笔记
章氏广涉群书，博采众方，甚至如章回小说《镜花缘》中的一则验方“治水泻赤白痢方”也撮取运用。该方由川乌、杏仁、羌活、大黄、苍术、甘草组成，寒温并用，荡涤积垢，能导滞散结，止痛安中。章氏治肖男便有红白粘液，临圃腹痛后重，即用本方以附子易川乌，再加槟榔。方中附子、羌活取其止痛、温通之意。（276页）
2.5时贤经验
章氏早年就读于上海中医专门学校，常见黄体仁先生于夏日以通脉四逆汤加吴萸、黄连治疗吐泻交作，肢冷脉伏之霍乱，时机未失者多具奇效。后师从曹颖甫先生，亲见曹氏以整个四逆汤治愈垂毙霍乱症可五六人，生附子常用七八钱至两许，炮姜亦五六钱，炙草最轻为四钱。章氏另一位老师国学大师章太炎先生亦精医道，他认为霍乱治法，以四逆为主，且言生附子有强心作用。（122页）三位老师的经验与特点都对章氏治疗热病产生了深远的影响。
20世纪30年代上海名医祝味菊先生善用附子，人称“祝附子”。他从仲景桂枝龙骨牡蛎汤悟用温潜之法，用附子每每与磁石、龙骨、牡蛎等镇潜药配伍。受其影响，儿科徐小圃先生也长于应用温药，亦惯用温潜法。章氏与徐氏接触较多，并虚心向其学习，如治唐幼，受惊，入寐惊惕，因汗多而小溲少，手足不温，就予温潜法。并在案语中明确说明“此徐小圃先生法也”。（371页）这种虚心好学而又不掠人之美的精神值得我们学习。
3.各病分论
如前所述，章氏用附子的医案涉及34个门类，其病种不可不谓广矣。现加以归纳择要而分述如下。
3.1温热病
温热病用附子并非治疗之常规，而是权变之法。因“体弱之人，而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤”，“夫正气旺盛则生，衰竭则死”，（165页）此时“医者当权衡其轻重缓急，不可墨守成规”，“在此惊涛骇浪之中，只有扶持正气最为紧要”（152页）。而“苦寒香开之药，势难再进”（157页），“纯用清温开泄，祸不旋踵”（156页）。
在此紧要关口务必辨证明确，而要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦、脉搏细数（暑温、湿热门李案，157页），面黄神萎，两脉糊数（施案，159页），神气萧然，两脉沉细不鼓指，两脉不整调（潘案，160页），脉微欲绝（温热门陈案，165页），面容黯淡（温疫门金案，168页），必须着力扶正强心，保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。因当此局面，常常一面津液干涸，一面心脏衰弱，若专用附子强心，则其津液益干涸；若专滋津液，则心脏衰弱无效，于此只有采用两全之法，即以附子与生地同用，强心滋液，双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于涸矣。（82页）或径用全真一气汤，改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏已无问题之疗效，不得不让人佩服章氏认证之准确，投药之胆识，配伍之巧妙，效果之优良。（159页）
3.2痛症
章氏治痛证常用附子。
头痛。或配伍养血祛风通络化瘀之品，取其大辛大热，祛表里之沉寒，通络脉之瘀滞，并能止痛之用。（头痛门王案，204页）；或配伍养阴补血之药，用之升清阳，并且静中有动，始能生化不息。（殷案，204页）
痹证。痹证门共21案（包括附案一则），有13案用到附子。考其用附子的配伍方法，一是常与养血药如当归同用以温养气血，二是常与祛风散寒药同用如配细辛以增强止痛之力，三是常与虫类药如蜈蚣、全蝎同用搜剔脉络。
腰痛。治张男患坐骨神经痛，用附子温阳散寒，配伍全蝎祛风止痛，丹皮、归、芍活血，小金丹搜风散寒，逐瘀定痛，一诊即大效。（232页）
胃脘痛。胃寒而作痛，章氏多用附子取效。或配延胡索之行气活血，或配杏仁泥之疏利开通、破壅降逆，或配荜茇之温中暖胃，或配参、术之益气健脾，或从乌头赤石脂丸化裁，配伍赤石脂之固胃肠止腹痛。如胃病门陈女案，二诊时谓胃痛将作时，背部有不快感，《金匮》所谓“心痛彻背，背痛彻心”之症也。章氏认为此非神经痛即胃痉挛，取附子、赤石脂逐寒止痛，杏仁泥疏利开通，元胡索行气理血，旋覆花、甘松、佛手、当归疏利气血。
此外，痢疾腹痛常用附子止痛；经行腹痛配麻黄温经、艾叶暖宫、当归活血，延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蚕沙、补骨脂温经燥湿散寒止痛。
3.3血证
章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”（125页）。因为“配伍之药如地黄、阿胶、黄芩、甘草、白术、黄土与附子调剂”，则附子“不为祸害”。如治刘男，“用温性止血剂，药后血不止”，二诊舍附子之辛温而获效。（193页）又如治郭男溲血案，认为其病在肾，虽痛亦虚，故用附子等温补，但三诊时发现“前方用附，溲血不减，去附则其效大见”。（199页）而治丁幼，泄泻而后见便血，用仲景黄土汤原方去生地加党参、炮姜炭、川连，颇有效验。（200页）可见章氏在血证中应用附子是有其经验教训的。
3.4失眠
章氏曾对学生说：“根据实践经验，有时失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每可奏效。”（308页）如失眠门周案、冯案，均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子（308、309页）。而周女，时时作哕，苔白腻满布，以往叠用滋阴安神剂无效，根据《内经》“胃不和则卧不安”之义，用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳，阳气充足则湿邪自化，二剂而得安寐。（失眠门，308页）再有姚男，头昏，夜难安寐，口干唇碎，夜必小便数次，口干不可名状，状似热证，但舌质淡白无华，脉象沉细无力，用全真一气汤而获良效。（失眠门，307页）此二案，既说明章氏辨别疑似症候之能，又复说明运用附子之巧。
3.5其它
它如素体阳虚感受风寒之感冒，心阳不振饮邪盘踞之胸痹，命门火衰寒邪入侵之泄泻，脾阳不振寒湿困阻之黄疸，肾阳亏虚水气泛滥之肿胀，章氏均用附子为主药治之，然此皆常法不须赘述。

*本文引用章氏医案、遗著和门人后裔文章均出自该书，故只注明页码。
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