四十 、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
还是按顺序先说词解吧，第一“心下有水气”，心下指的部位是什么？这个心下，应该指的是上腹部、胃的位置，在咱们剑突下，俗称心口窝儿。现在还有上年岁的人说我心口不好受，其实指的是胃脘的部位。中医讲心下就是剑突下，部位应该指的里。我们说太阳病，太阳病是表病，太阳中风也好伤寒也好，是表病，和表相对应的是里。所以，心下一是指的剑突下这个位置，二是和表相对应的里证。这是第一个词。
第二个词是“水气”，我们理解成这是一个水饮之邪，这是一个病的概念，我们一会再解释。在金匮要略中，张仲景把“饮”分成了下面几种，他是这样说的“夫饮有四……痰饮、悬饮、溢饮、支饮”。这四种和我们说的水饮之邪还是有区别的，一会我们再来说它们不同的地方。
第三个解释“噎“，一般理解就是食物下咽的时候咽喉部梗阻不畅的感觉，这种噎平时我们见的不是很多，比较典型的是食道癌的患者，在早期出现噎的感觉，饮食下咽不是很痛快，下咽时候出现梗阻不畅的感觉，但在这个条文中这个噎不是指食道上有实质性的肿物，它只是指因为有水饮之邪，导致的咽喉部不畅的感觉。
第四个词是“少腹满”。“少”与“小”同义，少腹满就是小腹满，小腹在北方俗称小肚子，肚脐以下的部位，有时候还指肚脐下两旁的部位。正中部位出现的感觉与在两旁出现的感觉往往提示的病位是不一致的。也有人把脐下正中部位称为小腹，脐下两旁的部位称为少腹。为何对此做一区分？临床中有人说小肚子疼。少腹、小腹的区分在现在疾病的鉴别上是有意义的。无论男女，比如右侧少腹疼，要鉴别是不是阑尾的问题，急性或慢性阑尾炎往往这个地方都有压痛点；女性在两侧疼，往往提示是附件的问题；如果在腹部正中，往往提示的是小肠，结肠的问题；如果位置还偏下，往往提示膀胱的问题，膀胱胀尿，膀胱炎，膀胱癌，膀胱长东西；女性子宫的炎症，盆腔积液表现的是正中的部位（疼）；还有男性的象附睾炎，精索静脉曲张，它表现同侧的少腹部位，也就是肝经循行部位，出现酸胀沉痛的感觉，还有非常常见的男性前列腺病变，表现在小腹正中的位置。因为说伤寒是服务于现代临床的，所以把现在临床上常见的疾病在小腹中间和两侧部位的表现说一下。
下边说一下提要：太阳伤寒兼里停水饮的证治
从提要上看出来小青龙汤和大青龙汤的区别，大青龙汤是太阳伤寒兼里热证，小青龙汤是太阳伤寒兼里停水饮证；他们相同的地方都是太阳伤寒，区别在于，大青龙汤是里有热证，小青龙汤是里有水饮。
下面说一下解释，首先是汪昂的解释：“发热恶寒头痛身痛属太阳表证”，这个太阳表证，我们反复说过，只要发热、恶寒、头痛、身痛有这些症状就是太阳表证，但是这条是针对伤寒说的，所以还应该有无汗，恶寒，脉浮紧的症状。所以有太阳表证还要细分太阳中风和太阳伤寒的区别，太阳中风脉缓有汗，太阳伤寒是，无汗，恶寒，脉浮紧。
接着念汪昂的解释：“发热恶寒头痛身痛属太阳表证，仲景书中凡有里证兼表证者，则以表不解三字该之。内有水饮则水寒相搏，水留胃中故干呕而噎；水寒射肺故咳而喘；水停则气不化，津不生故渴；水渍肠间故下利；水蓄下焦故小便不利而少腹满……水气内渍所传不一，故有或为之证。”汪昂在这段话当中把内停水饮可能出现的转归解释的挺清楚的，这个描述还是仲景条文当中的东西。
张仲景在这条当中，是以病理的概念带着临床的症状，第一句话说的是伤寒表不解，就像汪昂刚才说的“仲景书中凡有里证兼表证者，则以表不解三字该之”那也就是说，伤寒表不解应该出现的症状，就是有“发热恶寒头痛身痛”，但是在这条表不解是针对伤寒说的，所以还应该有无汗，脉浮紧等太阳伤寒所必须具备的表现，这是本条当中的第一点，伤寒表不解。
第二点是“里有水饮之邪”，这个“水饮之邪”，我不知道大家怎么理解。这个水饮之邪可能出现的症状，象干呕、发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘，这都是里有水饮之邪导致的症状，那么我们在临床当中怎么判断患者是否有水饮之邪？伤寒论条文言简意赅，言语简单但包含的内容非常广泛，就这一个水饮之邪我们怎么判断，我们碰到临床的病人有伤寒表不解的症状，但是他出现呕吐也好，或者发热也好，咳也好，或者渴，或者下利，噎也好，或者小便不利、少腹满也好，或者喘，我们怎么判断他是水饮之邪所引起的，这让我困惑了好多年，因为我们说干呕也好，发热也好，咳也好，渴也好，下利也好，或者噎，小便不利、少腹满也好，或者喘，所有这些就是个症状，除却太阳伤寒，其他各经的病，也可以分别出现这些症状。我们所说的这些症状没有一个是特异性的，就是见到这个症状它就是太阳伤寒，里有水饮之邪所导致的，没有。其他别的经出现病变的时候，这些症状也是可以出现的。那么如何判断心下有水饮没这个真不是太容易。
要判断这个问题，我觉得我们先要说点别的东西。
我们先从水液代谢这方面说，中医认为人的五脏均参与代谢，这和西医有本质区别，西医认为只有肾脏参与水液代谢，因为肾是泌尿系统。中医认为，心主血脉，肺主输布，肝主疏泄，脾主运化，肾主水。所以五脏都参与水液代谢。这在内经上是这样描述的：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”喝水喝到胃里边，水是生命存在不可或缺的东西非常重要，天一生水，水是一切生命活动现象的基础。这个游溢精气，指的是水也是精气的一部分，因为天一生水。不要把水单纯的理解H2O，应该把水也看成精气的组成部分。所以这个游溢精气我们就把它看成水精。喝水到胃后，水的精气首先上输于脾，脾气散精，脾主运化把这个水精输送到全身各个地方，但是注意下一句：“上归于肺”，我们说“肺为水之上源”，在说到三焦的时候，上焦如雾，即肺和心同属于上焦，也就是后世说的，肺主输布，它就象一个喷雾器一样，从上而下，把水向下进行输布。经文上说“上归于肺，通调水道”，这个通调水道，就是后世常说的，“肺主通调水道”。“上焦如雾”这样进行输布以后呢，把水首先“下输膀胱”。我们以前说过好多次，内经上说“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”那么这个膀胱，我们现在都能理解，肾脏产生尿液以后，原尿经过肾小管的重吸收以后，大概1%储存到膀胱去了，当储存到一定容积的时候，达到一定压力的时候，膀胱通过收缩，开始排尿，这是西医的说法，非常单纯，就认为膀胱是个储存尿的器官。但是我们中医说“下输膀胱”，膀胱的作用不光是储存尿的，它是“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这个气化分三层，第一是气化成血液，第二气化成汗液，第三才气化成尿液的。
那么肺通调水道，上焦如雾，把这个水液下输膀胱之后，“水精四布”，这个“水精四布”说的就是膀胱的气化功能。水精经过膀胱的气化以后，“五经并行”，这个五经指的是什么，指的是五脏之精。然后“合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。五脏对于水液的代谢，合于四时五行阴阳；揆度以为常也，说的是正常人的水液代谢。但是在四十条当中，说的是心下有水气，也就是说在里、在胃脘部，它有水饮之邪的停滞，那这个我们应当怎么理解。
我们刚才说中医对五脏都参与水液代谢的认识，既然五脏都参与水液代谢，那么假定哪脏水液代谢出现问题，必然表现在哪个脏上面。象这条指的是心下、胃脘部，按表里关系是在里，这个脏腑就应该是脾胃，脾脏胃腑。脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，脾胃互为表里，完成气机的升降，脾主升胃主降，这个气机也包括水的运行。我们说过好多次“阳化气，阴成形”，所有有形质的东西，包括我们人体，包括地球上所有的东西，高山，峡谷，河流，大地，植物，各种生命体，都是气的一种运化形式，都是气的表现形式。在我“熊猫戏说脉”的帖子里首先说的是中国文化的起源，盘古开天地，在那种鸿蒙混沌状态下，无非就是一种气，在里边一个精灵，就是盘古，不知从哪搞来一把大斧子，横着一劈，把这种氤氲之气一分为二，清气逐渐上升为天，浊阴逐渐下降为地。从我们这个传统文化上面你就看懂了我们是气的一元论，以后世界上所有成型的物质都是气的一种表现形式，气的表现形式多种多样所以构成了绚丽多彩的有形世界。
我们理解气，这个气有氤氲之气，鸿蒙之气，混沌状态下的气，但是如果我们仅仅沉浸在这种气当中，那么对世界是没有办法认识的，一说什么都是一种混沌状态，那是没办法认识世界的。我们要想认识世界，只能是具体细化的认识，为了具体细化的认识，所以才产生了阴阳学说，清阳上升为天，浊阴下降为地。仅仅局限在阴阳的层面，还没有办法很好的描述，这时又出现了四象，这个四象应该说是儒家的代表东西。太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦演化成六十四卦，也就是我们所说的易经，这个东西解释自然界一切事物的发展变化规律，这是易家的学说。但是道家在阴阳的基础上，在下一步的分化上与儒家有所区别，它说“道生一，一生二。二生三，三生万物”。道生一，道家往往把这个混沌鸿蒙的状态解释成一，他们把道解释的比这个一还要久远，在这个基础上，盘古把一分为二以后，也认为是一生二，二同样是阴阳，我们中国传统文化的所有东西都脱不出一个鸿蒙状态的一和阴阳状态的二的范畴，但是这个时候，儒道产生分歧，道家认为“二生三，三生万物”，在阴阳的基础上生出三阴和三阳，这三阴和三阳，叫做六气也好，六经也好，三阴三阳的变化产生世间万物。
说水饮扯起这么多东西，说这些也有必要，医家就是医家，没有必要打着别人的 旗号，拉大旗做虎皮没必要。中医从黄帝内经的书出世后，中医站在非常高的高度，吸取了当时各家优秀文化精髓的部分，组成自己的完整的体系。内经成书原书我们见不到，毕竟是2000多年以前的东西了，整理这个书的是王冰，他是道家，在整理的过程中，不可避免的把道家的东西糅合到内经中，所以我们看到内经当中有很多道家的东西，由此一些学者或派别就认为中医是产生于道家的，或者有些人就以儒医道医自称，其实真正说起来，医就是医，没有必要挂羊头卖狗肉。儒家道家跟医家研究的范围不同的，儒家道家在起源和发展壮大是在战国时期，我们说是百花齐放百家争鸣的时期，其实现在看战国时期，它是非常黑暗，残酷，血腥的时期，各路诸侯都想扩大自己的地盘，看到好东西千方百计想把主人杀了占为己有。那个时期，各路诸侯也象现在做企业似的都想争取好的人才，这个人才有好东西到他手里就能赚钱，当时各路诸侯都有好多食客，这些食客有文将有武将，吸引他们干吗，就是要让他们帮着自己夺取别人的地盘。我们看儒家和道家产生的基础都是在这样一个时代背景当中。
儒家的代表人物孔子，出身贫寒，一生仕途不顺当，才创立自己的学说，周游列国，招生讲课，想建立一个理想的社会。道家的老子，本身就是个小国的小官，这个小国灭亡了，老子在当小官的过程中体会到当权者对于治理社会的毛病弊端，所以儒家就是构建合理的社会，譬如克己复礼这些东西。而道家是对社会构架的一种批判。我们要是从这个角度去分析儒家道家，他们这种思想是对于整个社会说的，直接拿到中医里面有大方向的指导作用，但是具体东西放到中医里边是不合适的。所以我经常说医就是医，儒就是儒，道就是道，他们之间没必要扯在一起，我们搞中医的更没必要打着儒医道医如何如何，这些圣人确实窥探到了天地宇宙的奥秘，但是我们中医没必要把自己摆这么高，先面对现实吧。我们应该脚踏实地的先学走，再学跑，再学跑的快。循序渐进。
接着说，五脏都参与水液代谢，那么心下有水液只是胃脘部，胃脘部是什么，是脾胃的位置，也就是说，脾胃在参与水液代谢的过程中出现了问题，所以才导致水液停在心下。
那既然是脾胃出了问题导致水饮内停，那么我们临床见到伤寒表不解的人，没有出现发热而咳或喘或少腹满或小便不行或者渴等等症状之前，我们能不能做判断，我们判断这个人。水，五行之一，太阳寒水，需要肾的温煦才能正常的行使自己的职能。就像后世医家打的比方，肾就像走马灯上之火一样，火旺走马灯转的快，火不旺它转的慢，火一灭就不转了，从这个比喻理解，肾主水，又是水火之脏，如果用卦象解释，它是阳爻夹在两阴爻之中，离火，坎水，两水夹一火，中间的阳爻为真火，假定肾脏的真火不足，那么各个脏腑的功能均不能正常运转。这条当中心下的水饮单指的是脾胃运化的功能不足，但是水饮运化的源头，根基还是在肾上。出现水饮内停，肯定是肾阳不足。如果是肾阴的不足，肾水亏虚，它不会出现水饮内停的。那么肾阳不足，会出现畏寒肢冷，面色发黑或者中医描述的光白啊，但是这条当中是心下的水饮，除去肾的真阳不足以外，必然还有脾胃的阳气不足，它体现在脾胃虚寒。
脾胃虚寒表现在什么地方，除了刚才说的畏寒肢冷，手脚凉，肯定还要出现平素有胃脘部的胀满，遇寒或吃凉食以后，出现胃脘部疼痛，呕吐或者泄泻。凉食，一方面是食物的温度不够，另一方面是食物的性是凉的，出现吐和泻。这种人从外观上一看，面色或者发黑，或者面色发青发白，这人一定是内寒的人。今天还见到一个女孩，30多岁，是一个虚寒体质的人，昨天晚上就因为吃了几个生百合，晚上吃完以后夜间一点多钟就开始出现吐血。象这种本身肾的真阳不足同时脾胃虚寒的人，只有这种人才会出现心下水饮。
伤寒表不解，心下有水气，出现这些症状的，小青龙汤主之。
我们看不同体质的人，对于肥胖的，湿热体质的人，小青龙汤能不能用?我们分析应当 不能用，因为该条是太阳伤寒兼里停水饮的正治，用小青龙汤里边一定得有水饮，里无水饮用小青龙那是一种错误。刚才说的我们怎么判断是不是水饮，就是一个真阳不足或脾胃虚寒的才能出现心下的水饮，如果是内热的或内湿热的病人不会出现心下水饮，这涉及到人的体质的问题，也牵涉到小青龙的适应证的问题。我们见到比较多的社会上混的不错的人士，天天在饭店泡着吃喝，很少活动，本身就是湿热。不管他的本是什么，因为解释肥胖高血压高血脂这些病的本质有别的解释，先看标证，形体肥胖，满面红光，容易出汗，这种形体的人一般不会出现心下水饮，因为他本身是湿热体质，水为寒邪水为阴邪，既然是湿热体质那么出现水饮内停的机会很少。这是说怎么判断里有水饮的问题。
条文的解释，下面：干呕，咳嗽，气喘，为水饮泛滥，干犯肺和胃，导致肺失宣降胃气上逆，水饮内停不能化生津液，所以出现口渴。我们以后将要讲的五苓散，五苓汤，治渴。它方中的茯苓、泽泻、猪苓都是利水的。我们一般认为渴是津液不足导致的渴，津液不足，为什么还用利水的东西呢？他本身津液不足你用利水的东西把水液尿出去之后会不会导致津液更加不足？这就是仲景五苓散的立意，非常高深。因为它是个水饮内停不能化生津液导致的口渴，病机是水饮内停，所以需要用利水的东西把水饮全部排出去，水饮内停没有了，化生津液功能恢复了就不再口渴了。再有，水积于大肠导致的下利，闹肚子；再有水饮内停，肺失宣降，水之上源不调，导致膀胱气化失常，所以出现水蓄不利，表现在小便不利、排尿障碍、下腹部胀满；再有，水饮内停阻碍气机，阻碍在肺胃的通道，所以出现咽喉的噎阻，仲景条文里说到很多症状，这些症状表现就是外有表寒内有水饮的病理，因为它的转归不同，所以出现的症状也是不同的，但在这条当中，小青龙汤适应症就是外有表寒内有水饮内停这个病机。
下面我们说治法，就是辛温解表兼涤化水饮。
然后方药：麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
这个加减的变化我们上次说了一下，从仲景的几个加减变化的方子，其中说了一下这个，我们分析一下方意。方子不好记的话，我们思索一下，编一下。这个方子怎么记呢：
心（细辛）肝（甘草）将（干姜）喂（五味子）小青龙，妈（麻黄）要（芍药）跪（桂枝）下（半夏）。
我们下面分析一下方意，这个方子就是麻黄汤桂枝汤合方的加减，在这个方子当中，麻黄发汗，平喘，利水；与桂枝配，增加通阳宣散的功能；芍药和桂枝配伍是调和营卫的，干姜细辛，散寒化饮；五味子敛肺止咳的；半夏降逆化痰止呕；炙甘草和中，调和诸药。这个方子就是解表涤饮，但是重点在化水饮之邪的，所以叫小青龙汤。
在学术上面很多基本概念的东西必须搞清楚不能含糊，搞清楚谁说什么东西都能对他有一个判断。假定是个燥咳的话，绝对不能用小青龙汤。因为仲景立方之意，小青龙汤是干什么的？它是治水的，治心下之水，这个方立意是非常深远的。我们说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”这是正常人的水液代谢；内经有这样几句话，“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”，这是内经上论水液代谢，是非常深邃的。后世论水的时候就存在一定狭隘，比如说，比较有影响的一本著作叫《诸病源候论》，它提到“脾病则不能制水”，它把水病的原因单纯的归结到脾上面，因为脾主运化，一方面运化精气一方面运化水液。再有象《奇效良方》上面说，“水之始起也，未尝不自心肾而作”。它把水病的原因体现在心、肾上面。它和内经上说的“水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，和这个相比就狭隘了。
等到现代说水病，往往就是说一个看的见的水肿，胸水啊腹水啊四肢的水肿啊，颜面的浮肿啊，眼睑的水肿啊，单纯关注这些表面的水肿的东西。象肾性的水肿，肾功能衰竭以后的水肿；肝性的水肿，肝硬化出现的腹水；还有心性的水肿，心衰以后出现的水肿；还有内分泌的水肿；还有营养不良的水肿；关注的是这些东西。虽然现在还用中医的学说，碰到水肿的病人要分虚实，实证都由外感侵袭或者肺失宣降，三焦决渎无权；膀胱气化失常所导致；治实证的水邪要祛邪为主，疏风宣肺利湿逐水等方法；虚证的水肿，多由脾肾阳虚不能运化水湿，所以要扶阳温肾健脾益气通阳等等。虽然也强调了这些东西，但是现代中医对水病的认识远远跟不上仲景对水病的论述。
我记得上次提到小青龙汤的时候，有人引用刘度洲用小青龙汤治后，外寒已解，此时唯恐小青龙汤伤正，所以用苓桂术甘汤作为后续的调整。苓桂术甘汤也是个治水的方子，其实还有五苓散、麻黄汤、附子汤也是治水的方子。假定我们把仲景的伤寒从头到尾学完之后，我们看仲景的治水，加上金匮要略仲景论饮；综合来看的话，仲景对水饮的认识比后世医家的认识深刻了不是一星半点。
这位网友说的，八味丸、真武汤，其实还有很多方子也是治水的方子。
[ 本帖最后由 大海之源 于 2009/4/6 13:41 编辑 ] | 
发表于 2009/4/6 14:37:16
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