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作者：马莎，王舒
呕吐既是一个病名，又是一个症状，在《伤寒论》中则多指一种症状而言，其表现有微呕、干呕、喜呕、呕逆、呕不止、呕渴、吐利等。对于呕吐一症，张仲景在《伤寒论》中就记载有数十条经文，并且针对不同病因辅以相应的方药，足见该症在临床治疗上的普遍性及指导意义。
从病机角度来讲，无论是外感或内伤，呕吐的根本病机在于胃失和降，胃气上逆。引起呕吐的病因，则可以概括为以下5个方面：外感表证、里热、虚寒、寒热夹杂以及水饮。针对这5个病因，仲景采用了不同的治法，分述如下：
1 解表
《伤寒论》条文3“太阳病——呕逆——名为伤寒”，条文12“太阳中风——鼻鸣干呕者——桂枝汤主之”，条文33“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。此三条文中所出现的呕逆皆因风寒之邪侵胃腑，胃失和降而上逆所致，因此治疗关键当以解表为主，表邪即去，其呕自止。总的治则当以解表为主，但解表之法又有所不同。如条文12“鼻鸣干呕”是因风邪袭表，表邪不解，影响胃腑所致，同时还会出现发热、恶寒、自汗出，脉浮缓的太阳中风证的表现，因此治疗以桂枝汤调和营卫，解即祛风，使邪去正安，其呕自止。条文33“但呕”则起因于风寒表实证，风寒之邪影响胃腑，胃气上逆使然，同时也会出现发热恶寒，头项强痛，无汗，脉浮紧的太阳伤寒证表现，此治法不同于条文12，与葛根加半夏汤来发汗解表，降逆止呕。
2 清热
《伤寒论》条文76“——发汗吐下后，虚烦不得眠，——若呕者，栀子生姜豉汤主之”发汗吐下后，实邪已去，余热留扰胸膈，影响胃腑，胃气上逆故呕，用栀子生姜豉汤清解余热，降逆止呕。条文96“伤寒五六日中风，——心烦喜呕——小柴胡汤主之，”条文103“太阳病，过经十余日——先与小柴胡，呕不止，心下急——与大柴胡汤下之则愈。”此二条均有少阳病小柴胡汤证，胆热循经影响及胃，则喜呕。若少阳邪热郁滞日久，影响及胃腑，则呕不止，治均以清热少阳邪热为主，所不同的是条文96是典型的小柴胡汤证，而条文103则为少阳证未解的少阳阳明合并证，由“心烦喜呕”变成“呕不止，心不急，郁郁微烦”治以和解少阳，轻下实热，轻下实热的大柴胡汤。条文172“太阳与少阳合病——若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”在表之邪入里化热，热郁胃腑，胃失和降，胃气上逆故呕。在病初起，有头痛发热等太阳表证，继而会出现心烦、呕吐、腹痛等里郁热证表现，故宜用清里热为主，降逆止呕为辅的黄芩加半夏生姜汤。
3 调和寒热
《伤寒论》149条“伤寒五六日，呕而发热者——宜半夏泻心汤”，条文157“伤寒汗出解后，——干噫，食臭——下利者，生姜泻心汤主之”，条文158“伤寒中风，医反下之——干呕心烦不得安——甘草泻心汤主之。”以上三个汤证中均有呕吐症状，其致呕的原因则是由于误治伤中，升降失职，清气不升则寒，浊气不降则热，寒热错杂，胃气上逆所致，在治疗上应当以调和寒热为主，气机运行畅达，清气得升，浊气得降，病症可除。用药上，根据病症侧重点不同而选用不同的处方，半夏泻心汤适用于寒热错杂，气机痞塞的病症，其表现有心下痞满而不痛，干呕，发热等，若心下痞硬感，干噫，食臭，肠鸣下利症状突出者，则为食滞水停所致，当予生姜泻心汤，散水消痞，表证用下法，损伤中气，表邪内陷，见心下痞满硬，干呕，心烦，下利不止的脾胃气虚表现，治当以甘草泻心汤益气和中。条文359“伤寒本自寒下，——若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本证原是寒胜下利，经误治后，胃有郁热，寒热错杂，胃热重则吐尤甚，故治宜辛开苦降，寒温并用，热除则吐自止，当予干姜黄芩黄连人参汤。
4 温阳利水
《伤寒论》条文40“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳——小青龙汤主之。”条文74“中风发热，六七日不解而烦——水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”条文152“太阳中风下利呕逆——引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之。”上述三个汤证中的呕吐表现是因太阳在表邪影响膀胱气化，水气内停，留滞胃腑，胃失和降所致。水饮之邪为致呕的根本原因，所以在治疗上以温阳利水为主。小青龙汤证中的干呕表现乃为外寒引动里饮，水饮干犯胃脏所致，除了有太阳伤寒证的表现外，还兼有如下利、噎塞、小便不利、少腹胀满等或然证，用药上选用小青龙汤来辛温解表，温化水饮。与小青龙汤所不同的如十枣汤，其也有干呕表现，是因为水饮阻碍，胃气不降所致，此时已无表证，宜悬饮里证为主，表现有心下痞硬，胁下痛，干呕短气，汗出，不恶寒，因此治疗以攻逐水饮为主。若水停下焦，影响中焦气化失司，胃失和降，故随饮随吐，此为太阳蓄水重证，太阳表邪尚未全解，仍有脉浮，微热表现，但以小便不利，饮水则吐之里证为主，予五苓散温阳化水，使下焦水气得化，水液得通，重在通阳利水。
5 温补
《伤寒论》29条“伤寒论脉浮，自汗出——得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之。”377条“呕而脉弱，小便复利——四逆汤主之。”上二汤证所表现的呕吐症状皆由中焦虚寒，浊阴上逆所致，在治法上均选用干姜、甘草等温补的药物，若呕逆的同时，有手足逆冷、咽干、烦躁等阴阳两虚表现者，应当用甘草干姜汤先复其阳，使阳生阴长。若与上述表现不同的即呕而脉弱，小便利，而身有微热，此为阳虚阴盛兼表证未解的证治，此时不可解表退热，应与四逆汤温经回阳，待阳回阴去，其呕自止。此外《伤寒论》243条“食谷欲呕——吴茱萸汤主之——属上焦也。”378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”也是中焦虚寒，浊阴上逆的证治，均予吴茱萸汤来温胃散寒，降逆止呕，以上两条说明吴茱萸汤可用于阳明中寒，浊阴上逆所致的呕吐，其表现与食谷欲呕，并见胃痛，脉弦为主；也可用于肝气犯胃，胃气虚寒，浊阴上逆的证治，以头痛——肝寒随经上逆，干呕，吐清稀涎沫等表现为主。
综上所述，从对《伤寒论》的学习中，可以了解到虽然呕吐的病机都是胃失和降，胃气上逆，但引起呕吐的病因却是多种多样，针对病因采用的治法方药也不尽相同，如有解表法、清热法、调和寒热法、温阳利水法和温补法等等。因此，在临床治疗上就应当依据不同的病因和临床表现，灵活地选方用药，这样才能收到满意的疗效。 |
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发表于 2009/2/16 12:52:25