《中医核心理论之一 -----脏腑理论实例讲解（下）》

杏林箫客

发笑性癫痫

    潘某，男，7岁。1977年1月26日就诊。患儿不自主地阵发性发笑已4个月。每次发作2分钟，每半小时发作1次。曾服苯妥英钠、鲁米那等药治疗两个多月疗效不佳，遂经重庆某院神经内科检查，在查眼底时，患儿癫痫发作，瞳孑L散大O．5 cm，光反应消失。诊断为发笑性癫痫。脑电图检查可见大发作波形及不典型的小发作波形。诊见：患儿面色咣白无华，心烦好动，记忆减退，反应迟钝，食少痰多，足冷，尿频多，检查中发作】次，面肌痉挛呈强笑状，面青唇紫，两手搐搦，面目直视，历时约两分钟，然后面色转常。望其舌尖赤红，苔黄有津，脉弦濡有力，乃属脾肾阳虚，水津不化，结痰酿热，壅闭经络，阻塞心窍所致。治则：清心开窍，祛风化痰，佐以健脾燥湿。方药：莲子心12 g，黄连3 g，菖蒲6 g，菊花炭12 g，胆南星6 g，柴胡3 g，白芷9 g，煅礞石9 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，海浮石9 g，石莲肉30 g，建曲30 g，水煎服。日1剂，服药8天仅发作1次，未见抽搐，食增痰减，夜尿亦减少至3次，宗上法，加半夏9 g，苍术12 g，增菖蒲至9 g，海浮石至12 g，3剂。经治疗未再来院就诊。1977年11月，2次追访未发。[《成都中医学院学报》198l；(2)：37]

    【按语】本案发笑性癫痫，病机为脾肾阳虚，痰壅经络，阻塞心窍。发笑性癫痫乃现代医学名词，临床所见本病是以癫痫症状，伴有不自主的阵发性发笑为其特征。属祖国医学“痫症”的疾病范畴。《幼幼释述》认为：“诸痫证由痰引起”。《素问·调经论篇》曰：“神有余，则笑不休”。《素问·阴阳应象大论篇》说：“心在志为喜……心在声为笑”。古代医家所谓的心与神系指大脑的功能活动而言。本病皆由痰热阻闭心窍，上扰心神而发笑，方以清心开窍之莲子心、黄连；祛风化痰之胆星、菊花炭、菖蒲，辅以健脾燥湿之品共奏良效。



    严重失眠

    汪某，男，36岁，北京某医院胸部外科医生。初诊日期：1967年12月17日。问诊：主诉彻夜不眠已3～4天。患失眠症已数年，因每晚均服安眠药，渐致服一般安眠剂如“眠尔通”等均无效，而改服水合氯醛，并且用量亦渐渐增大，常常1次服用超过一般用量的数倍，习以为常，大便经常溏泄。参加卫生部赴西北医疗队到甘肃后，仍每晚服用水合氯醛等安眠药。近6～7天来因做手术多，工作过于劳累，精神紧张，故虽服大量安眠药也是通宵不能人睡。最近二三晚每于睡前一次服lO％水合氯醛液100 ml，也不能入睡．反而烦躁不能静卧，时而从床上下来，在地上蹲一会儿，时而门站着吹吹风，时而到门外走一走再回来，总之一夜不能卧、不能眠，眩晕，不思食，大便一日六七次。心慌，心跳(有时达140／min)，性情烦躁。为此特由集体宿舍搬到旅馆住单人房间已数日。望诊：发育正常，营养一般，神情紧张。舌苔白，略乏津液。闻诊：语清楚，声音正常。切诊：腹诊未见异常。脉象沉细滑数，右尺弱。辨证：综观脉证，诊为肝阳偏旺，心神不守，脾肾两虚所致的失眠证。治法：平肝潜阳，养心安神，健脾和中。方药：生石决明(先煎)30 g，生龙牡(先煎)各15 g，生赭石(先煎)25 g，炒枣仁15 g，朱远志9 g，朱茯神12 g，杭白芍9 g，生白术9 g，清半夏9 g，北秫米9 g，明天麻6 g，双钩藤15 g，炙甘草4 g。1剂。药后夜间能静卧，据其爱人说曾睡了一会儿，昨晚服中药，只吃眠尔通2片，未服水合氯醛。大便次数增多，一日约10次，但精神好转，头晕减轻。舌苔化薄了一些。再加减前方。方药：生石决明(先煎)15 g，煅龙牡各15 g(先煎)，朱远志9 g，朱茯神12 g，清半夏9 g，北秫米9 g，杭白芍9 g，炒白术9 g，明天麻6 g，双钩藤15 g，炒枣仁12 g，炮姜3 g，炙甘草6 g，诃子9 g，煨葛根6 g。1剂。已能安卧，大便1日3次，夜间能睡一会儿，食欲增加。未服西药安眠剂亦能入睡，自觉身体有恢复，已与在北京时差不多了。舌、脉同上次，再加减前方，以巩固疗效。(《从病例谈辨证论治》1982，45)


    【按语】本案严重失眠，病机为肝阳偏旺，脾肾两虚。肝为罢极之本，因过度疲劳而彻夜不寐、性情急躁、头目眩晕，知为肝阳偏旺，阴阳失调，阳不入于阴中所致。肝旺害脾则不思食且大便溏泄。后天失养，生化乏源而见脉细血虚，血不荣心再兼用心过度致心神不守而严重失眠，且见心慌。右尺脉弱为肾阳不足，。肾阳虚不能温煦中焦，中湿不化，不但加重大便之溏泄而且影响心。肾之相交，亦加重失眠．．方中以生石决明养肝阴、潜肝阳，生龙牡潜阳安神，生赭石重镇平肝并能安神为主药。以炒枣仁敛神养心，朱远志交通心肾以安神，朱茯神养心安神并能益脾，杭白芍柔肝益脾为辅助药。以清半夏配北秫米和中益脾而安神，生白术配炙甘草健脾益气为佐药。以双钩藤、明天麻平肝熄风为使药。共成平肝潜阳，养。心安神，和中健脾之剂。



    神经衰弱

    曾某，男，30岁，公社干部。初诊(1971年3月9日)：患头晕、健忘、心悸、彻夜不眠，神思恍惚已有五年，就诊于几个医院均诊断为严重的神经衰弱，服中、西药无效。面色潮红，烦躁不安，口苦，尿黄。舌质红，脉微数。心、肝、肾三脏阴亏，虚火浮越，拟百合地黄汤加味。方药：百合30 g，生地30 g，景天三七30 g，朱灯芯3 g。7剂。脉症如前，服药后仍未见效。前方加鸡子黄一只冲调。6剂。服上方第3剂后，开始夜能安睡，但神思恍惚，心悸不安。脉弦数，舌质红。前方去鸡子黄，加生猪心1只，剖开，纳入朱灯芯煎服。7剂。心悸头晕好转，夜能人睡，晨起自觉神气清爽，午后较差，口仍苦，尿黄较淡，脉苔如前。原方再服10剂。症状均有好转，因回乡生产心切，要求处方长期服用。方药：生地500 g，百合1 500 g，知母240 g，五味子90 g，麦冬50 g，淮小麦500 g，炙甘草30 g，大枣(煮熟打烂和蜜为％)soo g。每服9 g，晨晚各1次。隔日用景天三七30 g，朱灯芯30 g，纳入猪心内煎服。自服上方后，逐渐恢复健康，1年多未发病。(《医案选编》1977，86)

    【按语】本案为神经衰弱。《金匮要略》论百合病重点是神思恍惚，口苦，小便赤，脉微数，与本例的主症吻合。其他如心悸、健忘、头晕、不寐、亦无非系阴虚内热所引起。因此采用百合地黄汤为主方，以百合宁心清热，生地滋养阴血，补肾水真阴之不足，对阴虚火旺者甚官。其他加减均系镇静、安神、降心火之品。丸剂则由百合地黄汤(百合、地黄)、百合知母汤(百合、知母)、甘麦大枣汤(甘草、淮小麦、大枣)组合而成，功能滋阴降火，养心安神。景天三七功效为养心、平肝。

杏林箫客

糖尿病

    例l  梁某，男，46岁，1959年4月5日初诊。患者10年前发现高血压，血压经常维持在24／17．3 kPa左右，时感头晕，头胀。2年前开始，时觉口干，口渴，饮水增多，每天达数暖瓶。尿量也大增．夜问尤其明显，每夜5～6次，无尿急、尿痛等不适。饭量较前明显增加，但仍经常有饥饿感觉，甚至有时心慌、心跳。曾检查空腹血糖为9．44 mmo[／L，尿糖(+++)。诊断为糖尿病、高血压、动脉硬化等病。经饮食控制及口眼降糖药物等治疗，效果不显而来诊。检查：体形较胖，面颊赭红，舌质红，苔薄黄，脉沉弦细。辨证：肾虚，胃燥，肝阳上扰。治法：补肾，养阴，清肝。处方：何首乌15 g，枸杞子12 g，山茱萸9 g，生地18 g，天花粉21 g，杜仲24 g，槐实9 g，益智仁9 g，山药18 g，白芍药12 g，泽泻9 g，陈皮9 g，白术12 g，柏子仁9 g，海藻12 g，水煎2遍，分2次温服。服药20余剂，口于、口渴减轻，夜尿减少，现每夜仅l～2次，空腹血糖降至7．22 lnmo]／L，尿糖(+)，精神较前好转，血压也较服药前下降。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。改方继服，以资巩固。方药：何首乌15 g，枸杞子12 g，山茱萸12 g，生地18 g，天花粉24 g，杜仲24 g，槐实12 g，益智仁12 山药18 g，白芍药12 g，柏子仁9 g，白术12 g，陈皮9 g，泽泻9 g，玉竹9 g，海藻12 g，煎服法同前。

    例2  常某，男，42岁。1963年5月24日初诊。患者发现“糖尿病”已4年。常觉口干，口渴，饮水量多、尿多、色清白，食量一般，时有头痛，头晕，精神不振，性情急燥，失眠，多梦，身体日渐消瘦，曾用胰岛素治疗，略有好转，但不能稳定，最近查血糖8．33 mmo[／L，24 h尿糖定量200 mmol，尿糖(++++)。3年前开始常有咳嗽，胸透发现两上肺结核，右肺下部并有空洞。现仍在服用抗痨药物中。检查：发育中等，面黄体瘦，毛发干燥，无光泽。舌质嫩红、多裂纹、苔淡黄而厚，脉象沉细。辨证：肺肾阴虚，胃经蕴热。治法：滋肾养阴，清润肺胃。处方：①炒酸枣仁42 g，枸杞子15 g，生地18 g，牡丹皮9 g，菟丝子24 g，何首乌(黑豆制)12 g，天花粉12 g，生石膏24 g，沙参12 g，夏枯草12 g，白及12 g，橘络12 g，白术12 g，鸡内金15 g，山栀9 g，水煎2遍，分2次温服。②药粉方：白及90 g，沙参45 g，柿霜36 g，三七30 g，西洋参24 g，冬虫夏草36 g，琥珀15 g。上药共为细粉，装瓶备用。每次服5 g，每日2次，服l周休药l天。服汤药数10剂及药粉1料，自觉效果很好，口干减轻，精神好转，较前有力。血糖基本正常，尿糖24 h定量已降至13 g。肺结核空洞已闭合，浸润也有明显吸收好转。(《老中医医案医话选》1977，982)

    【按语】此二例为糖尿病，例l病机为肾虚胃燥，肝阳上扰，例2病机为肺肾阴虚，胃经蕴热。根据本病的临床表现，应概括于祖国医学“消”证、“消渴”的范畴中。中医文献远在《内经》中即有“消”及“消渴”等证的记载，并提出其特点为，口干、多尿，如《素问奇病论篇》曰：“有病口甘者，病名为何?……转为消渴……”《素问‘气厥论篇》曰：“肺消者，饮一溲二”。《金匮要略》对本病三多症状记述更为详尽，如“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，“渴欲饮水，口干燥者”，“消谷引食……小便即数”等，《外台秘要》中已有“消渴者……每发即小便至甜”的记载。以后历代医家除围绕三多症状作了多方记述外，更根据三多的程度不同将消渴症分为上、中、下三种类型，认为一L消病在肺，中消病在胃，而下消病在肾。对于本病之病机则多认为由于肾阴虚损，肺胃燥热所致，如《外台秘要》载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”。《医学心悟》有“三消之症，皆燥热结聚也”的论述，故多分别采用滋肾、润肺、清胃等法辨证施治。本病虽有上、中、下三消之分，但三者并非截然无关，强调阴虚阳盛，乃是本病病机的症结所在，正如《圣济总录》所云：“原其本则一，推其标有三”。《外台秘要》曰：“消渴者……此则肾虚所致”。故治本病除宗前人一般治法外，当重视滋肾、养阴，用六味地黄丸、左归丸等滋肾药为主方，配用何首乌、枸杞子、黄精、天门冬、麦门冬、冬虫夏草、西洋参、天花粉、玉竹、石斛等养阴药物随症加减。为防止滋补药物滋腻碍胃的副作用，在滋补药中配用砂仁、白术、鸡内金等醒脾健胃药，每获良效。另外，本病病机症结虽为阴液不足，阴虚阳盛，但病程H久，必导致阴损及阳而出现肾阳不足的症候，如是则又需采用桂、附、杜仲、益智仁、冬虫夏草等温补肾阳药物。诚如《景岳全书》云：“凡治消之法最当先辨虚实……为实火致耗津液者，但去其火，则津液自生，而消渴自止。若由真水不足则悉属阴虚，无论上中下急宜治肾，必使阴气渐克，精血渐复，则病必自愈”。

niyunjiu

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