医改必须厘清的几个问题

yszyzy

十七大指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”这是医改的总的指导原则，要想在这一原则指导下取得医改的成功，必须厘清几个关键性问题。

一是，公益性只能体现在公共产品上

公共产品是私人产品的对称，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品，这些社会公共服务产品无法或不能由市场来提供。医疗卫生服务中的公共卫生、环境改善、卫生政策制定与执行、计划免疫、计划生育服务、突发自然灾害的医疗救助、突发性传染病防治、一般传染病地方病职业病控制、精神病监护属于公共产品；一般传染病地方病职业病治疗、精神病治疗、儿童疾病综合管理、分娩保健、基础医学研究属于准公共产品；其它医疗包括保健、康复服务则纯粹属于私人产品。

只有提供医疗卫生服务公共产品和部分准公共产品的才能称为公益性非营利性，不管其机构是国有还是私有。真正厘清营利与非营利的性质，才能有效地使其分开，才能明晰政府应尽的责任，才能使政府的投入产生高效。上一轮医改之所以失败，原因之一就是没有厘清这个问题。把医疗和卫生混为一谈，打着非营利性的牌子，把国家投入大都用在了私人产品医疗设备设施建设、人员工资和公务员医疗支出上，不仅淡化了公共产品，而且对私人产品垄断经营，其价格远远高出市场。

政府还利于民拟增加对私人产品的投入，也必须投入在医保上，才能达到预期。不然的话，重蹈覆辙是必然的，投入再大也满足不了真正的需求。

二是，不是支持而是履行法律，让有资质人员依法开业

新医改方案提出“支持有资质人员依法开业，方便群众就医”，如果真的实行，覆盖城乡一体化医疗网络体系立马得以实现，这可是自上个世纪30年代开始用了70多年探索都未曾实现的愿望。

这一愿望没有实现的根本原因就是，政府投入不可能满足（任何国家都不可能做到），又不肯放弃这块蛋糕，完全垄断经营造成的。医学本科毕业生就业率10%左右，2007年执业医师考试80万人控制通过20万人，只有10万人左右的人找到了岗位。一个缺医少药的国家，却使大量的医生闲置，百姓岂能看病不难？无论是宪法还是相关法律，都允许有资质医疗人员依法兴办医疗机构，可几十年来长时间不审批，偶用松动也是百般刁难没有几人能够依法开业，反而有相当一批非医人员浑水摸鱼，腐败最明显又一直不予纠正。

法律、条例、制度、方案不仅在于符合客观实际地去制定，更重要的是如何保障能得以贯彻执行。如果，地方行政部门还是一如既往地口头喊着法律大于一切，实际上视法律如同儿戏上有政策下有对策，那么，医改是不可能成功的，百姓看病难看病贵的状况不可能得以扭转。

三是，中西医并重，不是按着西医模式加以所谓的保护

中国作为发展中国家，国情国力学不起西方的医疗保障体系。中医治疗占人类疾病70%的慢性病、老年病及疑难杂症，部分传染病、急性病上具有优势，且“简、便、验、廉”，更符合中国的国情，理应得到重视。

中西医并重，不能停留在口头上。医疗机构的数量和规模西医是中医的10倍不止，几十年来，医生人数西医增加了百倍，中医不曾增加而且绝大多数不会使用中医理论和方法临床。

中西医并重，首先得尊重中医的学科特点。中医个性化诊疗特点决定了中医诊所模式最符合中医发展规律，理应大力扶持中医诊所的兴办，而不是强行保护中西医结合甚至全盘西医化的中医院。这样不需要国家投入一分钱，却能使中医事业得以发展壮大，满足人民群众的迫切需求。中医有着自己的一套独特理论体系，在科研教学中不能照搬西医模式甚至西化改造，减少生药学一类所谓的中医科研项目，加大中医基础理论研究投入。把挖掘继承中医固有理论和技术方法提上日程，使其不要在这个时代就此消亡。

四是，主导不是主办，公立不等于国有

“政事分开、管办分开”，不仅针对的是医疗机构，同样要针的是卫生机构、医保机构。在具体实施过程中，必须打破固有的观念，以为政府为主导就是政府在主办、包办，“公立医院”还是以前的国有医院，也不要误以为什么都得政府负责组织实施。

赋予这些机构独立的法人地位，完全的用人自主权。按着公共产品与私人产品划分，该交给市场的，一定要交给市场，不能再依赖国家财政。不该交给市场的，政府尽到应尽的责任，科学完善经费支付模式。同时规范监管体制，分类成立相应的民间管理组织进行行业自律，强化政府行政部门的监管力度。

把医疗机构全面纳入医保管理体系，取消医保定点医疗机构和药店。依靠医保机构的市场制衡手段，控制技术和药品价格。按着质量和疗效确立技术服务价格，西药一律使用化学名，中药需附配方（保密配方按着公示出的饮片部分核定），医保机构规定出哪些种类可以报销，可以报销的种类又以市场最低价作为报销标准，超出部分由个人承担。这样就省却了再建立一个需用大量运行成本的庞大的药品运行体系，减少这一部分成本转嫁在患者身上，而根本性解决了价格虚高问题。

实现医生职业自由化，在这要改变一个错误的认识，就是凡是国有机构从业人员一定是为人民服务，私有机构从业人员必然是唯利是图。其实，无论是谁都是国家公民，既应该享有国民基本待遇，也必须尽公民义务。在日常业务中受行业领导受政府监管，在突发战争、自然灾害、传染病流行时响应国家应招。

只有该市场化的市场化了，才能使中国的西医水平超过西方，而不是在人家屁股后头填补空白，毫无自我知识产权；只有让中医发挥出应有的作用，国民寿命和健康水平极大提高，才能让中医走向世界，让中医的知识产权提升国家竞争实力。