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錯亂救逆審桂枝第四錯亂救逆審桂枝第四 沈仁睿作
前兩篇所集，凡廿一條，皆是《傷寒雜病論》中論桂枝湯所主之証。《傷寒》一書中，復有桂枝湯錯亂救逆九條，在《太陽上》《太陽中》內，今亦當次第集之。
首論，病有像桂枝証，爾不可服桂枝湯者五條，四條在《太陽上》，一條在《太陽中》
其一《傷寒◎太陽上》云：太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。
此條即《宋本傷寒論》第十五條。其前半部分，即行下法後，中氣未敗，仍可用桂枝湯也。已於《正筆奇墨》篇中，第十條言之。今但看后半句云：“若不上沖者”，即是中氣不足也，非無病也。
若此，當先溫其裏，後解其表也。故不可先用桂枝也。
其二《傷寒◎太陽上》云：桂枝湯本為解肌，若其人脈浮緊，發熱，汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。
此云解肌，即是和表。服桂枝湯令表衛裏營自相和者，則爲正治之法。夫脈浮緊，則寒閉其表。裏雖發熱，外不汗出，故知其裏營必不能與表寒和也。汗不出則寒尚在，汗出則寒略去，裏營外衛乃可和也。醫者常須識此和解真義，不可作投敵之誤也。
此條與下條，在《桂本》中，原是一條。爾《宋本》中分別各屬十六、十七條，今姑且從宋本細論之也。
其三《傷寒◎太陽上》云：若酒客病，亦不可與桂枝湯，得之必嘔，以酒客不喜甘故也。
夫“酒客”者，非指“飲酒人”也。乃“酒後”之意也。酒後逢甘，有催上湧吐之患，故云“不喜甘”。非是飲酒之人都不喜甘味也。
然則其嘔，不獨因甘，且因酒後胃氣亂也。胃本煮腐水穀之器，酒乃久腐爛熟之糧，飲酒者，即如灌沸湯於熱釜中，即下即熟，自欲蒸騰爾上，若再逢提升，必亂爾作嘔也。夫桂枝湯中，有辛酸甘諸味，其甘特能助桂枝之升騰，爾作害酒，故先師云之。非是桂枝湯去甘草而能用于酒客也。罪不在甘草，亦不在桂枝，此自然之理，醫傢常須識此，勿令誤也。
其四《傷寒◎太陽上》云：傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中幹，煩燥，吐逆者，作甘草幹薑湯與之，以復其陽。若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。
此云類似桂枝証爾不能用桂枝湯者，裏有寒証也。夫脈浮，汗出，此本桂枝証也。然心煩，小便數，腳攣急，此上有熱，下有寒也，病變在裏爾內爭也。若與桂枝湯，則寒厥於內。發汗則咽中幹，中氣更虛則煩爾且燥，中氣逆亂則吐逆。此當用甘草幹薑湯救逆。師言“以復其陽”者，胃氣也。厥愈則中氣復，四肢乃溫。更以芍藥甘草湯使其腳伸，因芍藥能緩其急也。若陽氣不復，胃氣不和爾譫語者，是發汗亡津液太過也。與調胃承氣湯，此《調胃桃仁說承氣第九》篇中，以作第四條解之。若重發汗，加燒針者，則當速溫其裏，故宜四逆湯。
蓋攘外必先安內，故有裏寒內亂之証，切不可以用桂枝也。此先言不可用桂枝，後言諸救逆法，是《傷寒》一書中，救逆之總例也。
其五《傷寒◎太陽中》云：發汗若下後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
此云汗下之後，不可用桂枝湯，爾當以麻杏石甘湯解其喘也。雖有汗，不必避麻黃。
夫汗下之後，津液即虧，中氣不健，何以調和營衛哉？此不用麻杏桂甘者，避桂枝之升騰也。此用麻杏石甘者，遣石膏以生津也。
次論，治有先服桂枝湯不解，反變他病，救逆者四條，俱在《太陽上》
其一《傷寒◎太陽上》云：凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。
此云吐逆之極，乃吐膿血也。夫吐逆者，中氣之亂，不堪桂枝湯之“調和”也。先行吐逆，則中更虧，津液乏少，若其上升之力尤過之，則續以膿血。是用桂枝湯之大忌也。
若初服桂枝湯，知其有誤，則當速溫其裏無疑；切不可待其後來吐血之時，再行補救，則臨渴掘井矣。
其二《傷寒◎太陽上》云：太陽病，服桂枝湯後，大汗出，脈洪大者，與白虎湯；若形如瘧，一日再發者，宜桂枝二麻黃一湯。
此云服桂枝湯，覆被令大汗出，病不得愈，反添纍贅也。夫桂枝湯本當小發其汗則愈，若大汗出，則裏空虛，當速以白虎湯處之也。夫白虎湯者，表無寒，裏有熱也。無寒者，先桂枝之功也，有熱者，前桂枝之過也。功過本不在先師，在後學也。若病一日二三發熱汗出者，其形如瘧，宜桂枝二，麻黃一湯，此有汗則桂枝擋之，無汗則麻黃發之，總不外徹其外邪，守其中氣也。麻黃白虎等方，容後詳述。
其三《傷寒◎太陽上》云：太陽病，服桂枝湯後，大汗出，大煩渴，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
此即上條之補充也。所謂大煩渴者，正白虎湯可以加人參也。夫大汗者，過不在桂枝，爾在覆被也。
其四《傷寒◎太陽上》云：太陽病，服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
此云汗之下之，病仍不解者，知犯何逆，以証治之也。夫頭項強痛，翕翕發熱者，本桂枝湯之確証也。然則汗下之後，不可更行桂枝湯至嘔吐膿血。爾心下滿痛，小便不利者，當先利小便也。故去桂枝，加茯苓白朮各三兩。
此所以有水道不利爾心下滿痛者，大約本當重下之，卻又汗之。或本當重汗之，卻先汗後下，舉措不當，氣機既亂，水道不通矣，故知臨証猶豫，也能害人。
此之四條，即名救逆，則多涉他方，以糾桂枝之偏也。此中詳細方解，容後稟明。前之五條，雖稱錯亂，實則又有救逆如甘草幹薑，芍藥甘草諸方，亦當容後詳述也。
縱觀桂枝湯錯亂救逆等九條，凡中氣虛寒，汗下津虧，酒客逆亂，重寒閉表者，不可用桂枝湯，服之無傚，反增他病。凡服桂枝湯，發汗太過者，廼至汗盡出血者，皆大逆也。 |
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发表于 2008/10/3 20:26:56