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当归补血汤方义初探
何足道
一、两种意见
关于李东垣“当归补血汤”方义问题，至《上海中医药杂志》刊出纪兢心、王大增二位的文章，业已形成两种不同意见。一是传统的“补气生血论”，推明吴鹤皋为代表；一是“补气为主论”，以纪兢心为代表。《名医方论》载吴鹤皋云：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血，黄芪味甘则补气者也。今黄芪多数倍而补血者，以有形之血，不能自生，生于无形之气故也。《内经》云：‘阳生阴长’，是之谓耳。”
南京中医学院编《中医学概论》、广州中医学院等六院校合编《方剂学》等均沿用上述提法。
纪兢心在《当归补血汤探源》（见《上海中医药杂志》1982年第2期）一文中，一反“补气生血”旧论，首倡“补气为主”新说。纪文写道：“当归补血汤配伍精当，药味少，效力佳，临床用之得当，每获捷效。但后世医家往往只顾名思义……而误认为补血之主方。”纪文进而指出：“当归补血汤非为血虚而设，实以补气为主。在补气中兼顾其血，并以当归补血命名以示与其它补血专剂有别，特小量当归补血耳。”
王大增同志〈当归补血汤考〉（见《上海中医药杂志》1982年第12期）指出：“今临床习用之当归补血汤……重用黄芪大补脾肺之气，佐以少量当归益血和营。……其被用于‘证似白虎’之内伤发热，亦属甘温除热法之一种，名为补血，实乃补气。”此与纪论同声相应。
上述两种意见，一种认为当归补血汤功在“补气生血”，方中大剂黄芪之功用，即在补气以生血。一种认为功在“补气为主”，方中纯阴厚味之当归，亦“非为血虚而设”。分歧焦点是当归补血汤究竟是“补气”还是“生血”？二者谁是谁非？且待我们自己作一番独立思考后再定。
二、立方本旨
查李杲当归补血汤源出〈东垣十书 内外伤辨 卷中〉（据清文奎堂刻本）“暑伤胃气论”一节，位于“饮食劳倦论”补中益气汤之后（非紧邻）。让我们从集中体现了李杲学术思想的“饮食劳倦论”看起。
卷首有一段提纲挈领性的话：“故脾胃之证始得之则气高而喘身热而烦其脉洪大而头痛或渴不止皮肤不任风寒而生寒热盖阴火上冲则气高而喘身烦热为头痛为渴而脉洪大脾胃之气下流使谷气不得升浮是生长之令不行则无阳以护其营卫不任风寒乃生寒热皆脾胃之气不足所致也然而与外感风寒所得之证颇同而理异……然则奈何曰惟当以甘温之剂补其中升其阳甘寒以泻其火则愈……盖温能除大热……今立补中益气汤”。汤左首列“黄芪劳役病热甚者一钱”。汤后复详言：“夫脾胃虚者因饮食劳倦心火亢甚而乘其土位其次肺气受邪须用黄芪最多……脾胃一虚肺气先绝故用黄芪以益皮毛而闭腠理不令自汗损其元气。”
细观当归补血汤原方，措辞即与上雷同：“当归补血汤治肌热燥热困渴引饮目赤面红昼夜不息其脉洪大而虚重按全无内经曰脉虚血虚又云血虚发热证象白虎惟脉不长实有辨耳误服白虎汤必死此病得之于肌困劳役。”
再观前后邻近方证。其前为泻热补气止漱定喘之“参术调中汤”和治男子妇人四肢发困热肌热筋骨间热表热如火燎于肌肤扪之烙手之“升阳散火汤”；其后为治上焦虚热之“朱砂凉膈丸”和治心肺间有热及经中热之“黄连清膈丸”。基本上都是一些清退虚热的方剂。
以上即历史留给我们可供发掘李杲当归补血汤“立方本旨”的原始材料。是否有遗漏错讹尚待考订。但无论如何，探讨李杲“立方本旨”，不能无视或避开这些材料。否则关于这个问题的任何高论都将建立在沙滩之上。
1、主证
原方“当归补血汤……误服白虎汤必死”一段集中阐明了本方主证，可分两层理解：一、发热症急：“肌热燥热困渴引饮目赤面红昼夜不息”“血虚发热证象白虎”。二、气伤及血：“其脉洪大而虚重按全无” “脉虚血虚”“脉不长实”。文中“血虚发热证象白虎”是八个最关紧要的字。此八字高度概括了本方主证及其辨证要点。前四字明示本方证是一个血虚伴发热的蒹证。“血虚”从“其脉洪大而虚重按全无”切得；“发热”则主要为病家所诉，决非体温计量得。二症并立而相互关联和影响。发热进一步耗伤营血，血虚益导致阴火燔燎。后四字则明示此证须与白虎汤证鉴别以免误治。其鉴别方法则由“惟脉不长实有辨耳”一句补出。“此病得之于肌困劳役”点明本证病因病机。
从东垣自注弄明主证及病因病机之后，再看纪文。纪氏花了不小的篇幅讨论该问题，偏偏避开了“血虚发热证象白虎”这句至关紧要的话。他因此滑向另一个极端：只见“气虚发热”而不见“血虚脉虚”。
返回原文。试将当归补血汤证与补中益气汤证比较，显然前者已加重一层。二证虽同得之于肌困劳役，但后者证情较轻，仅“与外感风寒所得之证颇同而理异”；虽通用“甘温之剂”，但后者尚可用“甘寒以泻其火”；后者也见“脉虽洪大”，但不著“脉虚”“重按全无”等字样。可见补中益气汤证并未伤及营血。李杲设当归补血汤的意图，显然在于主治气虚发热兼伤及营血之证。其功效自然是气血双补，实有别于补中益气汤的“以补气为主”。
无怪乎《傅青主女科年老血崩》谓当归补血汤“乃气血两补之神剂”（上海科技出版社1959年3月新一版第9页）。可见傅氏独得东垣当归补血汤之真谛。
2、遣药
李杲设当归补血汤仅用当归、黄芪两味药。关于方中二药的作用
愚以为吴鹤皋开头并未说错：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血，黄芪味甘则补气者也。”本方证既是气虚发热兼血虚脉虚之证，且证象白虎，那么当归养血和营以充血脉，黄芪补脾肺之气以除大热，以及“须用黄芪最多”等等就都不难理解。其实前引李氏对黄芪药性的自注已够清楚——李杲本人根本未提及黄芪“生血”二字。
关于黄芪重用补气问题，还可从“补阳还伍汤” 中得到佐证。王清任此汤同样是芪归并用，且黄芪日用量之大，大之八两，20倍于当归。但观清任本意，黄芪不在生血补血，而在补“元气亏五成”之用。
方中二药配伍关系究竟如何？理当深究。
如前所述，本方实为“血虚发热”兼证而设，非为纯“血虚”或纯“气虚”而投。故方用当归治本（病位在里）入主血分；用黄芪治标（病位在外）兼以顾本，若势单力孤何以匹敌？必重兵以驱。可见黄芪重用，虽也不全无“补气以生血”的作用，但其主功不在“生血”，而在补脾肺之气“以益皮毛而闭腠理不令自汗损其元气”。故从“标本兼治”角度言，应推当归为君，黄芪为臣。否则，焉有为“君”者黄芪冲锋陷阵拼搏厮杀而为“臣”者当归反入主心营悠哉游哉养尊处优之理？或生血者当归反为助生血者黄芪之臣乎？又黄芪若无治气虚发热之功，那么区区小量之当归何须五倍大剂黄芪来生化？于理难容。从“血虚发热证象白虎”等语，可知发热标急，非用重剂黄芪难除；血虚为本，无有当归，纵然百倍黄芪难充。“发热”最初虽由肌困劳役所致，然一经耗伤营血，则与“血虚”不无干系。血虚不补，纵有千倍黄芪，其大热亦断难退尽；或退而复生；或竟如纪氏所说，“反致阳气壅塞，变证蜂起也”！可见补血确为本方证治本的一面。从这个意义上说，将其奉为“主旨”是十分确当的。而以养血和营之当归为君，则与其补血主旨率相吻合。又为肌困劳役所苦而脾胃气弱之人，若重用滋腻味厚的当归，必越“虚不受补”之戒，有碍脾阳生发，大热解除。所以无论从何种角度上说，方中当归黄芪用量之比为1：5都是十分恰当的。是故药物在方剂中的用量之重原不宜一概视为“君药”标志，药物在方剂中的作用具有相对性。譬若诸葛孔明之雄才韬略及疆场军功并不低于刘备更不亚于阿斗，然不为“君”反为“臣”，适为佐证。
3、 方名
本方即是标本兼顾、气血双补，且以当归为君，以补血为其主旨，则李杲将其定名为“当归补血汤”，而不取“黄芪生血汤”“黄芪补气汤”或“当归载气汤”之类的名称就顺理成章。从方剂命名学角度言，李杲在此采用的是“君药加功效”命名法。
上面对李杲名方的分析虽然较纪氏更能自圆其说，但归根结底仍属推测。在方名问题上，王大增同志的文章提供了一条珍贵史料，即比李杲早半个多世纪，尚有南宋陈素庵的“当归补血汤”，载于《陈素庵妇科医要补解》一书的“调经门”，曰“经水三月一来名居经，……其脉微而涩，微者阳气虚，涩者阴血少。女人得之，艰于子息，宜服当归补血汤。”方用当归（去尾）一两二钱，炙黄芪一两，生姜三片，大枣5枚。“按曰：妇人居经究属血少，若血充足，自然应期而至，所谓月事以时下也。……况按之脉又微而涩乎？黄芪味甘温以补气，当归味辛温以补血。芪救其脉之微，归救其脉之涩，更有姜枣之一辛一甘以和营血。”可见陈氏当归补血汤所主实为阳气虚、阴血少，脉微而涩之证。其气血兼顾之意昭然。
东垣是否参阅过陈氏当归补血汤证？一时无从查考，仅依据其时间先后亦不足为凭。但观其方名、主药、用意等何其相似乃尔！假如可以联系起来看，那么问题就极其简单和明朗：李杲不过是在陈氏同名方基础上化裁，据证调整了药物和剂量，方义大体遵陈，方名依旧。发人深省的是，李杲改动了药组，调整了剂量，却偏偏不改方名。这是否在明示后人不要囿于黄芪用量殊重一点而曲解了他的立方本意呢？如果尊重史实，讲求证据，则纪氏自会发现，其对李杲命名之因的推断未免失之臆测和牵强，且自相矛盾。
另外，纪氏还一再提到“应用实效”问题。愚以为该问题应与“立方本旨”分开，不在本文讨论范围。我们无权把从自身经验中获得的新认识、新观点（无论其正确与否）强加到古人头上。须知我们是在探讨李杲的立方本旨啊！这个“本旨”只有一个谁能得到它不能靠自己的所谓“经验”，只能靠科学地从史实出发实事求是地研究。
根据以上分析，笔者认为，以吴鹤皋为代表的“补气生血论”过分夸大了本证“血虚”的一面，忽略了“发热”标急的一面，或把发热完全归咎于血虚，因而不能正确解释黄芪在方剂中所起的作用，甚至曲解其补气的药性。以纪氏为代表的“补气为主说”又片面强调气虚发热的一面，丢掉了脉虚血虚的主证，因而不能正确地解释当归在方剂中的作用，亦不惜将其养血和营的功能歪曲为“载（行）气”之类。二者各有所偏，未能称是。这二者均与李（陈）氏当归补血汤“气血兼顾”的立方原意相悖。
分析到此本可结束。但还有一个重要问题是我们不能回避的。即吴氏援引经文“阳生阴长”一条，作为其“大剂黄芪补气生血论”的理论依据。感谢纪氏对此作了精当剖析：“至于所谓‘阳生阴长’，《内经》原意，乃是孤阴不生，独阳不长，必阴阳配合，事物才能生长之意，而非‘阳生阴长，气能生血’”。纪氏此言击中吴论要害。吴氏对于“阳生阴长”的解释是片面的，并导致他不自觉地背弃了自己对黄芪药性的正确认识，进而引出了“大剂黄芪生血”的似是而非的结论。
若从现代“逻辑学”看吴论，其错误显而易见。吴氏所取“大前提”是“阳生阴长，气能生血”，“小前提”是“黄芪补气”。其“推论”是“大剂黄芪生血”。吴氏只看到“气能生血”的一面，忘了在一定条件下“气有余便是火”，也能“伤阴耗血”的一面，如“水能载舟，亦能覆舟”然。因此吴论取做大前提的命题是片面的。所以尽管小前提不错，也只能导出错误推论。
可叹这个在逻辑学上一点就破、在中医学上更是一望便知的错误推论，居然在“名医方论”旗号之下，竟统治中医界长达数百年之久！
尽管我对纪氏观点持保留意见，但我由衷敬佩他动摇了吴论根基，在根深蒂固的百年旧论的城堡上冲开了一个缺口。从这个意义上说，历史对于《上海中医药杂志》刊出纪、王二文一举，应当记一大功。
（三）结论
综上所述，李杲当归补血汤既非“补气以生血”的主方，又非“补气为主”之方，实乃“气血双补”方。该方以补血兼益气为全部宗旨，而以补血为其主旨。因此本方既不宜划归“补血”类，也不宜划归“补气”类，理应列入“气血双补”类。
据此，李杲当归补血汤方义可简释为：
李杲当归补血汤是补血益气以治“气虚发热兼血虚”证的方剂。方中当归为君，其量虽小，其味甚厚，为阴中之阴，养血和营以治血虚之本。重用黄芪为臣，其味甘，为补气升阳之要药，大补脾肺之气以除大热之标。此属东垣“甘温除大热”之意。黄芪兼能补气助生血、行血以顾血虚脉虚之本，辅当归养血和营，以充血脉。合而相辅为用，标本兼治。血虚得补，大热得除，诸证平息。此适为李杲立方本旨。
李杲当归补血汤是否确由陈素庵同名方化裁而来？存疑待考。
兹有何氏新编方歌为凭：
“当归补血重黄芪，发热血虚脉无力。”
歌中“重”字单表黄芪用量之重，不作君药理解。
上述意见仅供参考。如有不当，请斧正。
注：本文于1982年1月作者在校学习期间撰成，1989年1月修订。曾摘要发表在《上海中医药杂志》1983年第9期。全文收载拙著《新编方歌》（300首）。 |
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发表于 2008/9/29 00:18:21