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血证关键在脾胃--李可学术思想探讨之四
出血证是血液不循常道溢出于外，中医术语称作“血液妄行”。治疗血证，首先应分别出血部位。因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同。一般以血得热而妄行，清血比较多用。又因急则治标，故多用收涩法。但失血原因并不简单，不是凉血涩血所能包括的，因而有用温补法，如黄土汤治便后下血。有用益气法，如当归补血汤治崩漏不止。虚火上浮的吐血，还可用引火归原法，方如肉桂七味丸。李可在前人血证理论基础上，对血证的病因病机、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之血证医案近30例，整理出以下内容：
1 见血休止血
前人有“见血休止血”之说，意思是出血只是表面现象，酿成血证有寒热、虚实、上下之分，不探求其本源，仅用止血法是不起作用的。李可认为，见血止血为血证大忌，也是医者易犯的通病。治血如治水，一味堵涩，愈补愈瘀，必致冲决堤坝。见效于一时，遗害于无穷（125页）。下面看一则见血休止血案：
脑出血合并眼底出血 一农妇，37岁。患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后暴盲。诊见寒战、咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿。眼科名家陈达夫云：凡目疾，无外症而暴盲，为寒邪直中少阴，玄府（毛孔）闭塞所致，当用麻黄附子细辛汤温肾散寒。李可见此妇禀赋素壮，证见寒战无汗，纯属表实，与少阴无涉，遂径与麻黄汤一剂令服。次日诊之，夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000毫升，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12克，调理一段，终于复明，左、右眼视力分别为1.2、0.8（《中国中医药报》2005.8.4）。
按 中医虽无“蛛网膜出血”这样的病名，但患者寒战无汗，纯属表实。病机既合，投一剂麻黄汤之后，夜得畅汗，头痛得罢，目赤亦退，可看到模糊人影。前后诊治，竟无一味止血药，却“效如桴鼓”。可见，中西医结合，绝对不能“对号入座”。
2 血证分型论治
李可把血证分为6个基本证型，一个变通型，2个善后方。现分别论述如下：
2.1 胃气上逆 血热妄行 李可认为，胃失和降，气逆而为火，火性炎上，血热妄行，血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆代赭汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。气有余便是火，气降则火降，血自归经（125页）。下面举例证之：
肺结核大咯血 董某，男，36岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。每次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，难免堤防溃决，不可收拾。肺胃以降为顺，今气火冲逆，有升无降，血热妄行，咯血不止。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包），代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅（对），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升对入，“三七5g、白芨10g”研粉煮糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。
按 患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加灸枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸膈积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜萎薤白合丹参饮加味。
2.2 脾气不升 血失统摄 李可指出，脾气不升，则血失统摄而下出，而病崩漏便血。证见少气懒言，面色萎黄，甚则苍白欠华，脉多细弱，寸部尤弱。急以补中益气汤重用黄芪，峻补其气，加四炭温经止血，红参、五灵脂等量研粉益气止血、化瘀。脾气渐旺，自能摄血（126页）。兹举其病例如下：
青霉素过敏后血崩 张某，女，48岁。3天前青霉素过敏休克，急以毫针刺素髎穴，行雀啄术苏醒脱险。然暴受惊恐，气短身软不能起床。前日适值经期，遂致暴崩不止，经妇科抢救，仍淋漓不断，邀李会诊。见患者面色苍白，气喘自汗，食少头晕，心动神摇。血色鲜红无块屑，脉沉细弱，舌淡红。此由惊则气乱，恐则气下，脾胃气虚下陷不能摄血，陷者举之：生芪60g，当归20g，煅龙牡、朱茯神各30g，山萸肉60g，姜炭、三仙炭、红参（另炖）、灵脂、炙草各10g，柴胡、升麻各6g，鲜姜5片，枣6枚，3剂。二诊：血止，脉起，食纳好，隐隐头痛不休，此由血脱气陷，血不上荣所致，予补中益气汤3剂而愈（123页）。
按 此由惊恐而起，惊则气乱，恐则气下，脾胃之气随之下陷而不能摄血，治以当归补血合补中益气汤加减，3剂血止，脉起。
2.3 肝不藏血 血热妄行 李可认为，血证初期，多见肝不藏血，血热妄行。证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数。以丹栀逍遥散舒肝之都，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶，滋水涵木，凉血养血，止血柔肝，赭石降气抑火平木。栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火而止血。煨姜易姜炭3克以护胃气，加三七粉6克吞服，止血化瘀不留瘀，最是血证妙药（126页）。现附验案，以为佐证：
乳衄 刘某，女，34岁。双乳房憋胀窜痛半年多，渐见乳头内陷，乳房萎缩。挤压乳房有粘稠之黄臭液及鲜血溢出。近来乳衄频发，变为有恶臭味之黑血，每次可淹湿一条毛巾。兼见胁肋胀痛，带多黄臭。曾去省医院检查，不能确诊，建议手术切除双乳，免除后患。邀李氏商治，询知病由长期气恼所致，诊脉弦。七情内伤，肝失疏泄，五志过极化火、化毒。拟疏肝解郁，通络化瘀，解毒化湿为治：柴胡15g，归、芍、茯苓、白术各30g，丹皮15g，栀子10g，酒炒龙胆草10g，苡仁30g，苍术、黄柏、川牛膝、橘络、炮甲珠、六路通、甘草各10g，漏芦12g，公英90g，连翘、王不留行各30g，贯众炭5g研粉冲服，车前子10g（包），鲜姜10片，枣10枚，10剂。二诊：服7剂后出血止，带亦减。10剂服完诸证悉除，且内陷萎缩之双乳亦渐形丰满，2年后生一子（119页）。
按 此由气恼所致，证见乳房憋胀窜痛，乳衄频发恶臭之黑血，带多黄臭。当属肝郁化火、化毒，治以丹栀逍遥合四妙散加味，疏肝解郁，解毒化湿，通络化瘀。7剂后血止、带减，10剂后诸证悉除。
2.4 火不归原 上热熏蒸 李可指出，火不归原，上热熏蒸，势急如焚，面赤如醉，白睛溢血，鼻衄，舌衄，吐血，口舌生疮，目赤如鸠，比之实火尤为暴急。以腰困如折，双膝独冷，尿多不渴为辨。乃肾阴亏极，逼龙雷之火上奔无制，以大剂引火汤加肉桂3克米丸先吞，引火归原（127页）。对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君合肉桂七味丸变通。下面举例证之：
齿衄 王某，男，44岁。腹泻3-5次。月余不愈。近一周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉、双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，脾阳大伤，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君七味加减：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，油桂3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后（297页）。
按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细膝冷，证属火不归原。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳火伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原，投之皆效。
2.5 肾不封藏 气随血脱 李可认为，肾不封藏轻症，仅见腰困微喘，自汗尿多不渴，出血如注，急以大剂当归补血汤加红参助元气，重用山萸肉90g，敛肝固肾救脱，加肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气，姜炭止血，阿胶30克，三七粉3克，挽血脱之危（127页）。下面看一则肾不封藏案：
蛮补致崩 马某，女，30岁。素有“功血”宿疾，赴外地求医，连服芪归、阿胶、龙牡大剂10余剂。至经期不行，腹痛如绞，次日暴崩，一天下血一痰盂。3日后，变为淋漓不断又7日，血色素6克，面色萎黄无华，自汗而喘，心悸，夜不能寐，脉反洪数，124次/分。血脱脉宜细弱，大则病进，恐有气随血脱之变，急固之：山萸肉100g，生芪30g，当归15g，红参10g，五灵脂5g，白芍15g，沉香、四炭、炙草各10g，麦冬、五味子各10g，龙牡、磁石各30g，3剂。二诊：血止，汗敛喘定。唯觉腰困如折，原方制小其剂，加肾四味（枸杞、菟丝子、补骨脂、仙灵脾）各15克，胡桃4枚，以固封藏之本。3剂后诸证悉除（125页）。
按 此案素有“功血”宿疾，连进芪归、阿胶、龙牡大剂，蛮补致崩，一天下血一痰盂，血色素5克，自汗而喘，气随血脱，急以来复汤、当归补血汤、生脉散复方大剂，重用山萸肉，以救危急。
2.6 阴损及阳 阳微欲绝 李可指出，肾不封藏重证，出血如注，腰困尿多不渴，证见肾不封藏轻型，而见四末不温或四肢厥冷，神疲欲寐，大汗暴喘，气息微弱，脉沉迟微细，或反见数极无伦，七急八败，一分钟超过120次以上，为气随血脱，阴损及阳，阳微欲绝，生命垂危。急投破格救心汤平剂，龙牡煅用，山萸肉加至120克，干姜改姜炭10克，三仙炭各10克，血余炭4克冲，生芪30克，当归15克，阿胶20克，或加熟地45克，以滋阴救阳，益气止血固脱（14、127页）。现附验案，以为佐证：
暴崩脱症 王某，女，42岁。突然暴崩，出血一大便盆，休克1小时许，面如白纸，四肢冰冷，气息奄奄，六脉俱无，下三部太溪脉似有似无，厂医注射止血、强心剂无效，现仍出血不止，被褥狼藉。遂从血脱亡阳立法，以破格救心汤合当归补血汤为治：山萸肉120g，附子100g，姜炭50g，炙草60g，煅龙牡、红参各30g（捣末同煎），生芪60g，当归30g,血余炭6g冲，2时50分边煎边灌，并以大艾柱灸神阙。3时30分血止，厥回脉渐出，黄昏时开口说话，夜1时索食藕粉、蛋糕，脱险。后以当归补血汤加红参、山萸肉、龙眼肉、肾四味、龟鹿二胶连服7剂始能起床，以红参、灵脂、三七、琥珀、胎盘、乌贼骨、茜草炭、肾四味，制粉服40日始康复，现仍健在，已70岁（124页）。
按 李可用破格救心汤合当归补血汤加减，治疗妇科大出血21例，其中晚期宫颈癌2例，子宫肉膜异位3例，更年期功血11例，原因不明暴崩5例，全部在8小时内脱险。
2.7 善后固本 以求根治 李氏认为，肝不藏血，血热妄行，以丹栀逍遥散加味。血止后，当养血柔肝，滋水涵木以治本，以七味都气丸之山萸肉为君，加枸杞子并三七粉蜜丸服（126页）。对于血证各型，善后均给予增减培元固本散1~2月，培补先天，修复受损脏器，重建人身免疫力，以求根治（12页）。详见“胃溃疡大出血案”（14页）。
3 李可血证论特点
根据李氏血证诸多医案，可以归纳出以下特点：
3.1 血证关键在脾胃 李可认为，治血如治水，补中兼疏导，引血归经则愈。血证的关键在脾胃，脾主中气，气为血帅，统血而主升；胃为水谷之海，统冲任而主降，为人身气机升降的枢纽。脾升胃降，血循常道（125页）。根据李氏之血证6种分型，可以看出脾胃的重要作用。如胃气上逆、血热妄行和脾气不升、血失统摄型，病的主脏在脾胃，勿需多言。肝不藏血、血热妄行型，多犯胃克脾，故用丹栀逍遥散舒肝，术、苓、草健脾，煨姜护胃。火不归原、上热熏蒸型，李氏又设置了“火不归原兼脾虚型”，以四君七味地黄丸加减变通，详见“齿衄案”（296页）。肾不封藏、气随血脱型，其病机为脾不统血、肝不藏血累及于肾，变为肾不封藏，生命之根本动摇，故用大剂当归补血汤加红参、姜炭益气温脾止血，重用山萸肉90克敛肝，加肾四味、龙牡益肾固摄。阴损及阳、阳微欲绝型，李氏又明确指出病机为脾肾阳衰，不能统摄血液，应投破格救心汤合当补血汤加四炭、阿胶滋阴救阳、益气止血固脱。以上可以看出，血证6型均与脾胃有关。根据李氏之血证医案，也可以看出脾胃重要作用，其全书血证医案27则，其中主脏在胃者7人，涉及脾脏者13人，可见“血证关键在脾胃”是言之有据的。
3.2 重要一环肝传脾 李氏指出，肝脏体阴而用阳，又为“生命之萌芽”，木能克土，若过用苦寒攻伐，损此萌芽，则虚化为脾不统血，病变又深一层矣！善于理肝，则可截断血证传变，实为重要一环（126页）。下面看一则肝传脾病例：
乳衄 刘某，女，44岁。乳衄2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉有一股热流从右肋下章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有同感。每月经行2次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱，则不能统血。治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10g，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、山萸肉、乌梅各30g，麦冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑栀子、炙草各10g，3剂。二诊：药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少腹鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪60g，当归、白术各20g，红参（另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陈皮3g，肾四味120g，鲜姜10片，枣10枚，胡桃4枚（打）。患者连服9剂，已痊愈，且腰困、经乱亦愈（120页）。
按 患者服一诊方，药后竟块消血止，应当说疗效可观。但李氏鉴于又增腹胀如孕状，腰困膝冷，脉沉右寸弱，却进行检讨：“一诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之下阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也！”深刻感人。
3.3 气随血脱肾不固 因气虚而血出不止，前人多用当归补血汤、黄土汤、固本止崩汤，均以甘温补中为主，佐以养血收敛。但李可认为，气随血脱，不仅仅是脾不统血，更重要的是肝气不敛、肾不封藏，证见血出如注，自汗微喘，腰困多尿不渴，除了应用大剂当归补血汤加姜炭外，还加红参助元气，重用山萸肉90克敛肝固肾救脱，肾四味鼓舞肾气，龙牡固摄肾气挽血脱。如“小儿白血病案”（367页）。
3.4 阴损及阳阳欲绝 出血从阳虚论治，以“火神派”为杰出代表，清代名医郑钦安之血证诗可见一斑：吐血都传止血方，生军六味作主张；甘寒一派称良法，并未逢人用附姜。血水如潮本阳亏，阳衰阴盛敢僭为；人若识得升降意，宜苦宜辛二法推。所以，“火神派”常用四逆汤，附子理中汤、甘草干姜汤治血证。李可治血证，亦从阳虚立法，但病机的着眼点不同。他说，各种大出血，突变四肢厥冷，大汗淋漓，面白如纸，气息奄奄等，此为气随血脱之甚者，是阴损及阳，脾肾阳衰，不能统摄血液，速投破格救心汤合当归补血汤加味（14页）。在李氏看来，阴阳是相互依附的，阴没有了，阳也就没有了。故既用大剂当归补血汤加红参、阿胶滋阴，又用破格救心汤救阳。如“暴崩欲脱案”（123页）。
3.5 善后固本拔病根 日久不止，反复大出血者，必损及于肾。在血证分型论治后，血虽止住了，但不等于治愈，日后多有复发。为了修复重要脏器病理损伤，再造人体免疫之功，李氏又研制了培元固本散：胎盘、鹿茸、红参、灵脂、三七、琥珀（392页）。一般连服40天，即可拔除病根，如“暴崩脱症案”（124页）。
3.6 选方用药偏于温 李可之血证6型论治，含苦寒、甘寒之剂，只有丹栀逍遥散和引火汤。对此，他在治疗效能不变的前提下，又采取了相应措施，把苦寒、甘寒之性降到最低点。如丹栀逍遥散，栀子炒炭减其苦寒之性，又能入血泻火止血；把煨姜改成姜炭，以护胃。对于引火汤，脾胃怯弱者，熟地可小其剂，或加砂仁拌炒，或改为四君七味地黄汤变通；或引火汤加肉桂，既可引火归原，又能反佐寒凉之剂，以护脾胃（347页）。总之，李可之血证分型论治，方如旋覆代赭汤加味，补中益气汤加味，来复汤合当归补血汤加味，破格救心汤合当归补血汤加味等，选方用药均偏于温。
3.7 四炭三七平淡神 李可之血证6种分型论治，所用止血药为四炭、三七、血余炭。其血证医案27则，所用止血药为四炭、三七、血余炭、蒲黄、三芨、韭汁、大蓟、地榆、苎麻根、灶心土等，其中用四炭者13人，三七者9人。李可认为，四炭(炮姜炭.三仙炭)是治脾不统血要药，为山西中医学校温碧泉老师心传，平淡中寓神奇之效，百试不爽，颇堪倚重（126页）；三七止血化瘀而不留瘀，最是血证妙药（126页）。
以上从7个方面归纳李氏之血证论特点，其中前5条突出理论特色，后2条侧重方药特点。
李可血证学术思想，现简要归纳如下：李氏之血证分型：胃气上逆，血热妄行；脾气不升，血失统摄；肝不藏血，血热妄行；火不归原，上热熏蒸；肾不封藏，气随血脱；阴损及阳，阳微欲绝。李氏之血证论特点：血证关键在脾胃；重要一环肝传脾；气随血脱肾不固；阴损及阳阳微绝；善后固本拔病根；选方用药偏于温；四炭三七平淡神。
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发表于 2008/8/11 18:21:13