胡希恕方证辨证说略

梁知行

作者：李国臣 王冠民 崔文艺

   
近拜读《中国百年百名中医临床家书·胡希恕》(以下简称《胡希恕》)一书，欣喜万分。笔者被胡老先生研究《伤寒论》的丰硕成果所吸引，同时折服于其独特的临床经验，故撷其精华于同道一起赏析。

   
一、胡希恕生平简介

   
胡希恕，1898年生于沈阳，清末太医之学生王详徵的弟子。1936年悬壶于京城，1952年约陈慎吾、谢海洲共同开设私立中医学校，1958年调入北京中医学院，1984年病逝，享年86岁。胡先生行医50余载，早年即以“经方派”著称。20世纪60年代初，其“《伤寒论》的六经论治与八纲的关系”的报告，《人民日报》给予高度评价，认为是解决“历代医学家缺乏论述的难题”；20世纪80年代初期，日本中医界称赞胡老是“中国有独特理论体系，著名的《伤寒论》研究者、经方家”。《胡希恕》一书由胡先生的弟子冯世伦、李惠治等整理而成，汇集了胡老一生的理论建树与临证验案，对于后人学习、研究与运用《伤寒杂病论》有颇多启迪，是一部难得的上乘佳作。

   
二、胡希恕对《伤寒论》的阐释

   
胡先生毕生致力于《伤寒论》的研究，提出如下独特的见解：

   
其一，胡先生认为《伤寒论》取法于《伊尹汤液经》，为最古三大流派(神农本草、黄帝针灸、素女脉诀)的神农本草派。其根据为：晋代皇甫谧《针灸甲乙经》序称“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草经》以为汤液”；宋刻《伤寒论》序也有“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”的记载；从药物理论来看，更能看出《伤寒论》《神农本草经》本一脉相承。他指出，研究伤寒应重视它与《黄帝内经》体系有别。其二，胡先生指出《伤寒论》于三阳篇，先太阳、次阳明、而后少阳，于三阴篇，也是先太阴、次少阴、而后厥阴，均把半表半里置于最末，这是论述上的需要或安排，但并不代表传变次序如此，临证也绝无阳明再传少阳，尤其传变又复回太阳之证。他强调厥阴不是伤寒的最后阶段，只是重要的转归或枢纽。其三，胡先生提出《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证。他认为，由于虚、实、寒、热从属于阴阳，故无论病位在表、在里以及在半表半里，均当有阴阳两类不同为证的反应，这样三而二为之六，即病见之于证的六种基本类型，所谓六经病(证)是也。太阳少阴为表，阳明太阴为里，少阳厥阴为半表半里。太阳为表之阳，少阴为表之阴；阳明为里之阳，太阴为里之阴；少阳为半表半里之阳，厥阴为半表半里之阴。

   
三、胡希恕方证辨证学术思想

   
1. 胡希恕辨证体系框架

   
辨六经，析八纲，再辨证，后选方，此即胡先生的辨证体系框架。六经和八纲虽然是辨证的基础，并于此基础上即可制定施治的准则，不过，若说临床实际应用，这还是远远不够的。临证有无疗效，决定于方证对应与否。执一法，不如守一方，这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证重要性的概括。方证是《伤寒论》的精华，《伤寒论》中有以方名证的范例，如第34、101条“桂枝证”“柴胡证”等。从仲景六经病中同一经下的不同方证也可证明：方证较之证型更为直接、更为深入，且具有定性、定量的性质。如太阳病，即使得知是风寒、风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒或风热，都可能在人体产生或热或寒，或虚或实，或表或里的症状，分析症状所应归属的方证，才能明确当用方药。若发热、汗出、恶风、脉缓，则宜用桂枝汤；若无汗身体疼痛，脉紧而喘者，则宜用麻黄汤。这些方剂，虽都属太阳病的发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，不但无益，反而有害。六经之分，只概括了为病的表里(含半表半里在内)阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情。八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始，《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经辨证不只限于伤寒，乃是辨万病之总纲，而脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证只不过是六经辨证的扩展与延伸。不论是脏腑辨证、经络辨证，还是六经、八纲辨证，最终都要落实在方证上。因此胡先生认为方证辨证是六经、八纲辨证的继续，更是辨证的尖端，值得我们进一步挖掘与探究。

   
2. 胡希恕方证辨证实践举例

   
病例 丁某，男，36岁，病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车，吃烧鸡喝啤酒，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割，阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查：尿红血球满视野。用抗生素等治疗无效。现右腰痛，尿粉红色，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。中医诊断：淋证(膀胱湿热)。予猪苓汤加大黄、生薏米：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏米30g，大黄2g。1日1剂。二诊日期8月19日。上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显而少腹两侧酸重，大便不畅。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生牡蛎15g，桂枝9g，干姜6g，白芍药12g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻12g，生薏米30g，炙甘草6g，桑寄生30g。1日1剂。三诊日期8月25日。上药服6剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍x线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而后尿道通畅。《胡希恕》编后按：本例初诊时，属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因右侧腰痛，为瘀血证，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显，而腰酸明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后，又出现尿道刺痛时，显现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已。笔者按：本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范，不如说是方证辨证的最佳注解。

   
3. 方证辨证的价值

   
刘渡舟先生曾指出：“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方，方与证乃是伤寒学的关键”。黄煌 也曾感慨地说：“方证识别、药证识别，它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。”陈易新等在研究证实质中亦谈到，“症”是“证”与“病”的具体表现，而且是研究“证”与“病”的一个很好的切人点。对于症的更精细更深入的研究不仅有助于提高辨证的准确性，还是“证”实质研究的一个重要途径。同时还指出，“证”是机体对疾病的反应性，不同反应性的个体在罹患同一疾病时不仅表现不尽相同，而且对药物的反应性也不同，即同一药物，治疗某病不同的证型的个体，会产生不同疗效。中医有“以方测证”的方法，通过“方”的作用部位和机理的研究，有助于“证”的研究。虽然病、证分离于症是一种进步，但无视症状却是更大的退步。同一疾病而个体的突出症状可有不同，这可能就是证的内在差异。从某种意义上讲，辨病辨证的过程，也是辨症的过程。同是气虚证，由于病、症不同，临床用药自然有别。中医在应用降糖药的过程中，同时需要辨证选药与辨症选药，如：热者黄连，渴者乌梅。若出现兼症、兼病时，更需要方证的辨别，如：“下消”选六味，合并中风则选脉络宁。周继旨 认为，中医在思维模式上确实是汲取了易理的重“三”崇“中”的思维精髓，通过具体阐释为可供实际操作的医学理论框架，即“三阳”“三阴”学说，具有极其重要的理论意义。王小平 的“藏腑关系系统说”以及张其成“二三思维模型”也为我们进行从症识病、从症认证的研究提供了理论上的支持，并为方证相对论的研究打开了新的视野。所以说方证结合是辨证辨病的最终实现者及最后的落脚点。中医学生存的核心是临床疗效，药物是否对证(症、病)，则是所有环节的关键。中医学的临床实践与理论构架必须依托于诊、治之桥梁——方证结合。这也是我们纪念胡希恕先生方证辨证学术思想的目的与意义。