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作者：黄煊
关键词:《内经》 咳 病因病机
摘要：本文通过分析《内经》有关“咳”的论述， 探讨其发病学观点以及对咳嗽病证在病因病机、辨证鉴别和转归诸方面的认识。
咳，是肺系主症之一，《黄帝内经》中以《素问•咳论》论述最详，对后世影响最深。另在《素问•生气通天论》等39篇中见“咳”字近百，涉及内容广泛。其中包括“咳喘”或“喘咳”连用，意为咳嗽气急或咳嗽频繁；“咳逆”或“咳嗽上气”连用，意为剧咳气逆；“咳唾”连用，即咳兼咯痰之意。此外尚有“嗽”字7见，其义同“咳”，多见于《素问•本病论》等诸篇。若予全面分析，更利于理解经中深蕴。
咳为肺之变动
《素问•宣明五气》所谓“五气所病……肺为咳”，是言咳嗽因于肺之气机升降出入失常，其气上逆而作。咳是肺疾症状之一，如《灵枢•经脉》曰：“是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。”
《内经》所言肺病范畴，涵盖了多种现代解剖意义上的肺脏疾病，体现当时对肺脏解剖的认识水平。如《素问•四时刺逆从论》和《素问•刺禁论》中均有针刺伤肺的记载，今谓之“医源性气胸”。其曰：“刺中肺，三日死，其动为咳。”
再如《素问•评热病论》载“劳风”一病，“其为病也，使人强上冥视，唾出如涕，恶风而振寒……咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”与今“肺脓疡”甚似。
又如《灵枢•刺节真邪》适合“振埃”刺法的症状与过敏性哮喘相似。其状“阳气大逆，上满于胸中，愤瞋肩息，大气逆上，喘喝坐伏，病恶埃烟……其咳上气穷诎胸痛者……取之廉泉”。目前临床针灸治疗咳嗽哮喘，也常取穴廉泉，效果明显。
《素问•刺热篇》曰：“肺热病者，先淅淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒……。”这是对肺部感染性疾病较为完整的症状描述。
尽管如此，《内经》诠释咳嗽与肺脏病变的关系，更多的是基于五行学说和经络学说。如《素问•阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，……其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺……在变动为咳……。”
咳因邪伤于肺
综观《素问》、《灵枢》，其论咳条文尤以外感咳嗽居多，反映了当时流行病学特点。在以五运六气学说阐释四季气候变化与疾病关系的《素问》七篇大论中，见咳之症35处，占《内经》全篇三分之一多。如《气交变大论》曰：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪……甚则喘咳逆气，肩背痛……咳逆甚而血溢。”《五常政大论》曰：“坚成之纪是为收引……其病咳……邪伤肺也。”历数四时六淫诸邪均可袭肺致咳，且六淫之中尤以风寒之邪更易犯肺。《素问•玉机真藏论》曰：“风者，百病之长也。今风寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”
《素问•六节藏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。”从目前的临床资料分析，因咳嗽而就诊的病人中，以上呼吸道急性感染、急性气管支气管炎和肺部急性感染为主，占70%以上。这与肺脏的解剖结构密切相关，尽管一年四季均有发病，但咳嗽病症在秋冬季节发病率更高，而合“乘秋则肺先受邪”之意。由此再分析《咳论》，其所谓“五脏咳”，以五脏名作分类，实属外感咳嗽范畴，后世或谓之“新咳”。其分类依据是以脏腑经络理论为基础，运用五行学说，结合病邪特性，将咳的兼症与相关脏腑功能及经络循行部位相联系，以利于临床鉴别。如：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚者不可以转，转则两胠下满。”与《素问•缪刺论》“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出……咳者温衣饮食”意义相同。因感风寒，故当温衣饮食。再如“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”与《灵枢•五邪》所言“邪在肺则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”意义相近，为外感热病初期常见症状。而“心咳”之状，则与感受风热之邪有关。除六淫外，《内经》尚有水饮犯肺致咳，可能与今之心力衰竭相类。如《素问•评热病论》曰：“真气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”
所以《素问•调经论》概曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”此所谓不足者，正气也；有余者，邪气也。
咳以肺胃为重
《内经》认为：外邪伤肺为咳嗽主因，而就脏腑病机而言，则突出肺和胃的重要性。正如《咳论》所谓“此皆聚于胃，关于肺”。《杂病广要》亦云：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”
《咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”依据经络理论，手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，一旦胃受寒，可通过经络联系，影响到肺而致咳。宋代医家杨仁斋曾云：“肺为娇脏，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖，形寒饮冷，最易得寒……所以内外交侵，动则邪气窒塞矣。”
肺为水之上源，肺气肃降失职，津液敷布障碍，水饮停聚为痰，痰阻气道，则肺气愈逆，咳愈甚；又胃为水谷之海，脾为后天之本，主运化水谷精微。故久咳肺气上逆，子病及母，脾失运化，胃气上逆，则痰浊内生，上阻于肺，而见“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。正如刘完素所云：“寒暑燥湿风火六气皆令人咳，唯湿病痰饮入胃留之而不行，止入于肺则为咳嗽。”由此，经言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃也；“关于肺”者，痰饮闭阻在肺也。此即成为健脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据。
笔者曾治一杨姓患者，男，46岁。反复咳痰十余载，加重2月；来诊时，咳嗽阵作，喉痒，日咯痰百余口，质粘色白易咯出，甚则随气而浮，痰声漉漉，胸闷纳呆，口干饮不多。苔白腻根微淡黄，舌暗红边有齿印，脉细弦滑。素有胃窦炎史，善嗳气泛酸。证属：脾失健运，肺失所养，痰饮壅盛，闭阻气道，宣肃失令。治宜拟健脾理气，化痰止咳。方拟：香砂六君合泽漆汤加减；药用：党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草9g，陈皮9g，木香6g，砂仁3g，制半夏9g，泽漆30g，紫苑15g，白前10g，黄芩15g，生姜3片，黄连3g，吴萸1 g，海螵蛸30g，7剂。二诊：咳嗽减半，痰减三成，胃纳稍增，胸闷仍作，苔腻渐化，脉象同前。前法合度，再守原方续进。10剂后，咳嗽偶作，痰量减至日咯痰20余口，胸闷亦减。久咳痰盛者，治肺不忘健脾，化痰兼顾胃气，实为培土生金，以寓制水之意。
咳辨新久虚实
《内经》论咳之传变转归，根植于脏腑经络理论。咳由外感居多，肺邪不解，自肺而传于诸脏，他经亦病。《素问•标本病传论》曰：“肺病喘咳，三日而胁支满痛。”因肺邪不解，延日影响肝胆之络，故见咳嗽兼“胁支满痛”诸症，此言咳嗽的近期变化。至于远期变化，《咳论》曰：“五脏之久咳乃移于六腑……久咳不已，则三焦受之……。”
如前所述，《内经》所谓“五脏咳”多由外感所致，属后世“新咳”范畴；通过表里关系，积久发展为“六腑咳”，则属后世 “久咳”范畴，是以咳兼遗矢、失气、遗溺等症，作六腑之名归类，多见于外感咳嗽，未经正治或不及，或老年、体弱而积久迁延者，非言咳因六腑病变而致。表明一方面病邪由表入里，另方面正气渐弱，病情加重。这是《内经》论述咳嗽病机的特点，有别于中医理论中，病位由脏入腑一般表示病邪由里出表、病势由重转轻的病机变化。
三焦者，主气化、通调水道，为气机升降出入之所。久咳伤肺，肺气虚弱，宣肃无权，津失布敷，痰浊停聚，以致三焦气化不利，故见咳嗽痰多、纳呆腹满、头面浮肿、气喘等症。“三焦咳”由“久咳不已”而来，而非三焦病变兼有咳嗽之症。其病势更重，病程更长，对机体全身的影响更深，正气亦更虚，甚至出现“肾足少阴之脉……是动则病，饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(目巟) (目巟)如无所见，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”（《灵枢•经脉》），符合现代医学，从“急支”到“慢阻肺”，直至“肺心病”、“呼吸衰竭”的临床演变过程。
所以《杂病广要》曰：“咳之为病有新久虚实之殊，新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”《内经》论咳嗽脏腑之辨，不仅是发病时间的新久，更有病邪的轻重及正气虚实之别。
体 会
通过分析《内经》有关论述，可见《内经》论咳，重在外感和内伤饮食，既强调风寒袭肺致咳的普遍性，又阐明了四时六淫之邪的多样性。笔者认为：经文所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，侧重于病因学概念。所谓“秋伤于湿，冬生咳嗽”，是言秋冬季节咳家易作。然而，四时之气、六淫之邪侵袭于体，虽症状表现各异，但均可伤及肺脏而致咳，非独寒邪令人咳。而后世医家根据脏腑间生理、病理联系提出“咳不止于肺而亦不离于肺”，则侧重于病位概念，两者意义不尽相同。《内经》作者临证经验丰富，对疾病的观察和认识，较为直观朴素。以《咳论》为例，非经长期观察和总结，对于“脏咳”、“腑咳”、“三焦咳”及至浮肿的演变过程，难作如此精辟概括，与今以“慢支”为代表的慢性肺部疾病演变过程甚合。
由于《内经》成书年代久远，且著作者众，于今读来，难免文字奥涩。但若掌握其基本理论和思维方式，结合现代医学知识，避免以点概全、片面理解之弊，则使《内经》思想益彰，更利于临床实践。
参考文献
1 南京中医学院.黄帝内经素问译释（第三版）[M].上海：上海科学技术出版社，1996.
2 南京中医学院.黄帝内经灵枢译释[M].上海：上海科学技术出版社，1997.
3 吴国英.《内经》论咳初探[J].广西中医药，1993， 16（4）：30～31.
4 蒋建云，等.《内经》咳嗽病因病机探讨[J].四川中医，2002，20（12）：13～14. |
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发表于 2008/7/18 14:37:00