吳生元辨治類風濕性關節炎的經驗

梁知行

作者:吴泳昕,肖泓,吴生元


      雲南省著名中醫學家、全國名老中醫學術繼承導師吳生元教授在多年臨床實踐中對類風濕性關節炎的診治積累了豐富的經驗，筆者現總結如下。

1三因並治　散邪為先
　　類風濕性關節炎為風寒濕邪致病，故以散邪為先。三邪在臨床上往往合而成痹，難以截然分開，風寒濕邪侵襲人體各有所偏，依據證候表現有所側重。風氣勝者，以散風為主，佐以祛寒理濕，參以補血之劑；寒氣勝者，以散寒為主，佐以疏風燥濕參以補火之劑；濕氣勝者，以利濕為主，佐以祛風散寒，參以理脾補氣之劑。三邪之氣，風寒易散，濕邪難化，故施治之法，應注意化濕利濕，濕邪既去則風無所留，寒無所依。

2調和營衛　補養氣血
　　由於稟賦不足或素體不健，氣血兩虛，營衛不和，腠理空疏，致使外邪易於入侵，加之起居、生活不慎，寒溫不適，勞倦內傷，產後失調，則正氣虛損，風寒濕熱諸邪乘虛而入絡，發而為痹，故正虛為本，邪實為標，必須注重調理營衛，補養氣血，以利於扶正以祛邪。

3活血通絡　益腎養肝
　　類風濕性關節炎是一種反復性疾病，病程遷延，反復發作，消耗體能;“久病入絡”、“久病必瘀”的情況十分明顯，況且虛、邪、痰、瘀互致，“不通”與“不榮”並見。故除祛散邪氣、調理營衛外，化痰消瘀、通經活絡亦是治療類風濕性關節炎之關鍵。腎主骨，肝主筋，腎為肝之母，寒濕之邪深侵入腎，骨失所養，筋失所榮，故致骨質受損、骨松筋縮、關節屈伸不利、僵直變形。養肝可以舒筋緩急、益腎則能強腰健骨，益腎養肝不失為類風濕性關節炎治本之法。

4扶正祛邪　標本緩急
　　類風濕性關節炎的治療離不開“祛邪”與“扶正”的首要大法。本病伊始常反復發作，病程日久，纏綿難愈。若以邪實為主，治療重在宣散，攻逐邪氣，如祛風、散寒、除濕、清熱、化濁滌痰、消瘀通絡之類；若以正虛為主，則宜益正氣，增強體能，如補養氣血、燮理陰陽、益腎養肝。祛邪與扶正相輔相成，孰先孰後或祛扶並重應視病情而斟酌之。一般而言，發作期以祛邪為主，靜止期以扶正為本。“祛邪不可過緩，扶正不可峻補”、“急則治標，緩則治本”、“標本同治”、“治病求本”是治療類風濕性關節炎的通則，分清標本緩急，治有先後輕重。

5辨證論治
5.1風寒濕阻
　　證見關節腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則疼痛加劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈浮緊或沈緊。治宜祛風、散寒、除濕、舒筋止痛。方用吳氏蠲痹飲(黃耆、防己、桂枝、白朮、茯苓、細辛、川芎、羌活、獨活、秦艽、牛膝、海桐皮、海風滕、生薑、大棗、甘草)，風邪偏勝者加荊芥、防風；寒氣偏勝者加草烏、附子；濕氣偏勝者加淫羊藿、蒼朮、薏苡仁；痛在上肢用羌活、秦艽；痛在下肢用獨活、牛膝。

5.2風濕熱鬱證見關節紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限，兼惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便乾尿赤，舌紅，苔黃而躁，脈滑數。治宜清熱涼血、宣痹通絡。偏於氣分用竹葉石膏湯加味(淡竹葉、生石膏、半夏、麥冬、沙參、知母、威靈仙、粳米)；偏於血分者用丹梔逍遙散加味(牡丹皮、梔子、柴胡、當歸、白朮、茯苓、薄荷、知母、生地黃、生薑、甘草)；痛在上肢加秦艽、羌活；痛在下肢者加獨活、牛膝，濕勝者加蒼術、萆薢；熱甚者加黃柏、苦參、水牛角。

5.3痰瘀互結
　　證見關節漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，口乾不欲飲，舌質紫黯，苔白膩或黃膩，脈細澀或細滑。治以化瘀除痰、通痹止痛。方用身痛逐瘀湯合二陳湯(秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍、陳皮、法半夏、茯苓)，兼濕熱者加蒼朮、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤，兼氣虛者加黃耆；關節冷痛加附片、桂枝；關節灼痛加玄參、牡丹皮；血瘀鬱熱者加忍冬藤、蒲公英。

5.4腎虛寒凝
　　證見關節疼痛腫脹、晨僵、活動不利，畏寒怕冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷則加重，舌淡胖，苔白滑，脈沈細。治以溫腎扶陽、散寒通絡。方用桂枝附子湯加味(附片、桂枝、白芍、細辛、羌活、獨活、海桐皮、海風藤、伸筋草、淫羊藿、薏苡仁、生薑、大棗、甘草)，痛在上肢者用羌活、秦艽；通在下肢者用獨活、牛膝，腰膝酸痛加杜仲、狗脊、巴戟天；下肢酸軟加千年健、木瓜、薏苡仁；關節僵硬變形加鹿角膠、甲珠、木憋子。

5.5肝腎陰虛
　　證見關節腫脹畸形，局部關節灼熱疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸軟，伴有頭暈耳鳴、盜汗失眠，舌紅，少苔，脈細數。治以滋補肝腎、強筋健骨。方用左歸丸加味(熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟絲子、鹿膠、龜膠、知母、黃柏)，兼陽亢者加石決明、牡蠣、菊花、龍膽草；頭暈目眩加刺棘黎、天麻、旋覆花…；關節痛甚加雞血藤、乳香、沒藥、絡石藤。

5.6氣血虧虛
　　證見關節疼痛，腫脹僵硬，麻木不仁，行動艱難，面色淡白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沈細。治以補益氣血、通絡祛邪。方用補中益氣湯合桂枝湯加味(黃耆、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白朮、桂枝、白芍、羌活、海桐皮、海風藤、淫羊藿、薏苡仁、生薑、大棗、甘草)，偏氣虛者重用黃耆、人參；偏血虛著重用當歸、熟地黃、阿膠；上肢關節疼痛用羌活、秦艽；下肢關節疼痛用獨活、牛膝。

6中西醫結合治療特點
　　吳師主張短陣激素衝擊治療，臨床上用甲基強的松龍lmg/kg加入5%　GS靜脈點滴，1次/d，連用5~7　d後停藥，繼續給服強的松0.5mg/kg，每日清晨一次頓服，服用1個月後開始減量，每周減服5mg，減至每天服l0mg時維持半個月，繼後每周減服2.5mg至停藥；同時，靜滴或口服甲氨蝶呤10~20mg，每周1次，連續用3個月後可考慮停藥；對症還可口服一些非甾體消炎止痛藥，如布洛芬、炎痛喜康、美洛昔康等。與此同時，按證候性質選方用藥加以治療，從整體加以調整，可以減少西藥的用量、縮短用藥療程、減少不良反應。另外，在開始激素治療階段，內源性激素水平並不降低，加上外源性激素的給予，易引起醫源性腎上腺皮質功能亢奮狀態，患者會出現陰虛火旺表現，如手足心熱、口乾咽燥、頭暈耳鳴、腰膝酸痛、失眠心煩、舌紅、少苔、脈象細數或弦數等。此時宜滋陰降火，藥用生地黃、玄參、麥冬、梔子、牡丹皮、墨旱蓮、女貞子、黃芩、黃柏之類。而在激素撤減時，腎上腺皮質功能已受到一定的抑制，外源性激素逐漸減量，患者可出現不同程度的皮質激素撤減綜合征，表現出腎陽虛和氣虛的情況，如神疲乏力、倦怠嗜臥、食慾不振、氣短懶言、畏寒自汗、腰膝酸軟、舌淡、苔薄白、脈象沈細而緩。此時宜益氣補腎藥用附子、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、鹿銜草、仙茅、杜仲、肉蓯蓉之類，有助於激素的撤減。在整個治療過程中，祛風除濕、散寒除熱諸劑，常有礙於脾胃，故導師必於方中加入砂仁、石菖蒲調理脾胃之品，顧護脾胃。

7典型病例
　　張某，女，27歲，職員，有關節炎病史8年，2002年3月31日初診。兩年前足月分娩後，因産褥期受涼，關節疼痛又復發作，服消炎止痛藥能暫時止痛，但近期關節疼痛發作次數增多，日趨加重。刻診：患者痛苦面容，雙手指指間關節呈梭形腫脹疼痛，雙腕及肘、膝關節亦腫痛，右膝較重，右肘關節鷹嘴處有一園形發紅硬結，輕壓痛，張口咬頜時，左顳頜關節處酸痛不適，腫痛關節灼熱難耐，局部皮膚發紅而熱，關節活動時疼痛加劇，且清晨有僵硬感，口咽乾苦，食思欠佳，喜飲清涼，舌尖邊色紅，苔粉白根部泛黃。此證乃產後氣血未複，感受外邪，閉阻經脈。由於氣虛血行不暢，血虛不能濡養關節經脈，邪鬱化熱，遂致風濕熱鬱痹阻作痛。查：ASO＞300IU，RF　320IU，ESR38mm/h。X線示:腫痛關節除局部軟組織腫脹外，骨質未見明顯異常；右膝關節腔內有少量積液。診斷為尪痹，屬風濕熱鬱型(類風濕性關節炎急性發作期)。

　　中醫治療：清熱宣痹、活血止痛。擬方加味竹葉石膏湯：淡竹葉10g，生石膏30g，半夏、麥冬各15g，沙參30g，知母、威靈仙各15g，羌活、秦艽各10g，牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生薑、大棗各15g，甘草10g。每日1劑，煎服3次，連服7d。另加靜脈滴注盞花注射液，每日40mL。

　　西藥治療：甲基強的松龍50mg加入5% GS 200 mL靜脈滴注，1次/d，連用7d。英太青膠囊，2次/d，l粒/次。並適當補液，常規給服維生素B、C之類。

　　4月8日復診：關節腫痛明顯減輕，局部皮膚已不紅不熱，晨僵有所緩解，關節腫脹未消，肢體活動重滯不便，乏力自汗，脈象已轉緩，舌質紅色減退，舌苔薄膩已有津液，飲食稍增二便尚可。此為熱證已微，但熱邪易清，濕邪難化，加之氣血不充，營衛尚未調和。故治法當隨證而變，宜益氣養血、調和營衛、通經活絡、除痹止痛。擬補中桂枝合方加味：黃耆30g，當歸20g，沙參30g，陳皮、炙升麻各10g，柴胡、白朮各15g，桂枝20g，白芍15g，羌活、獨活、海風藤、海桐皮各10g，淫羊藿、薏苡仁、生薑各15g，大棗5枚，甘草10g。每日1劑，煎服3次，連服15劑。另加靜滴燈盞花注射液40mL/d，或丹參注射液20mL/d。停用甲基強的松龍注射液，改為口服強的松片30mg/d，清晨一次頓服；靜滴甲氨喋呤l0mg/d。

　　4月23日三診：四肢關節已不疼痛，關節腫脹基本消退，自汗止，起居生活全然自理。復查：ASO<200　IU，RF30　IU，ESR　l4mm/h。治宜益氣養血、舒經活絡。擬方加味當歸四逆湯：附片30g，當歸20g，細辛5g，通草10g，桂枝20g，白芍、桑寄生、牛膝、淫羊藿、薏苡仁、生薑各15g，大棗5枚，甘草10g。每日1劑，煎服3次，連續50劑。囑強的松每周日用量減服1片(5mg)，直至停藥為止；每周靜滴甲氨喋呤10mg，連用6周後停藥。治療後病情穩定，已正常上班工作，隨訪半年關節腫痛未見發作。