脈流薄急惑

梁知行

在<素問，生氣通天論>中有一段：

岐伯曰：陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。陰不勝其陽，則脈流薄疾，井乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。

脈流薄疾中的「薄」字按目前看到的資料都當「急迫」或作「搏」字講。都表示脈跳動急促。巧的是在<生氣通天論>這章中，恰巧也出現多次薄字，如「使人薄厥」(作被迫講)、「勞汗當風，寒薄為頬」(逼迫)、「俞氣化薄，傳為善畏」(迫近)、「形乃困薄」(貧瘠)等。但竊以為此處的脈流薄急中的「薄」不能只當「急迫」講，如果是這樣，那何不只用薄字或是疾字就好？

考<醫宗金鑒訂正仲景全書傷寒論註>中有：

少陰腎經，水火之臟，邪傷其經，隨人虛實，或從水化以為寒，或從火化以為熱。水化為陰實之邪，是其本也；火化為陽熱之邪，是其標也。陰邪其脈沉細而微，陽邪其脈沉細而數。
少陰病，脈細沉數，病為在裡，不可發汗。
咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脈浮細而數者，此為肺痿，炙甘草湯主之。(桂古本)
由於前面已經提示「陰不勝其陽」，以脈數表其有熱，且內傷津液，故此時不太可能從汗解，亦不大可能使用溫藥或熱藥。所以在<傷寒論>中提到可汗者多為太陽病脈浮數或是浮緊才可汗，故知脈不可能為浮；若脈屬於滑數，表示津液還不致有損，所以可下可攻。故知脈象可能也不會是滑。若吐之、下之都有更傷津液的問題，所以在這裡脈象若僅為跳動急促如何能表現「陰不勝其陽」？但若熱且津液有傷的情況下，使用的藥物可能會是滋陰救陰之藥，如炙甘草湯方。所以竊以為此處的「薄」字可能是當「貧瘠」講。血流脈中，血貧瘠就好像水管中的水少一樣，在脈象上就不可能洪大，而可能有沈或細的樣貌出現。所以若此處「薄」當「貧瘠」解，似乎就可以比較表現出陰不勝其陽那種內傷津液貌。

如果考慮津液未傷，只是出現脈數而已，並出現狂的現象，則薄字作「急迫」或作「搏」字則為皆可。

以下條文則可列為參考

熱病，身熱，左脅痛，甚則狂言亂語，脈弦而數，此熱邪乘肝也，黃連黃芩半夏豬膽汁湯主之。
黃連黃芩半夏豬膽汁湯方：

黃連二兩 黃芩三兩 半夏一升 豬膽大者一枚（取汁）
右四味，以水六升，先煮三味，去滓，納膽汁和合，令相得，分溫再服。

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。
桃仁承氣湯方：

桃仁五十個(去皮尖) 大黃四兩 桂枝二兩 甘草二兩(炙) 芒硝二兩
上五味，以水七升，煮四味，取二升，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當梗滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也。抵擋湯主之。
抵擋湯方：

水蛭三十個(熬) 虻蟲三十個(去翅足熬) 大黃三兩(酒洗) 桃仁二十個(去皮尖)
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。

太陽病，身黃，脈沈結，少腹梗，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵擋湯主之。
Updated 2005-10-06:

最近聽內經錄音，聽到 3-2 處恰巧也提到這裡，當中的「薄」亦作「少」之意。但是當中更進一步去解釋為什麼會有「急」之意，這是由於輸送的精微物質少了，為了滿足相同的需求，所以輸送的次數就要多，故而造成脈急。前面已經提到在<醫宗金鑒訂正仲景全書傷寒論註>中有：

少陰腎經，水火之臟，邪傷其經，隨人虛實，或從水化以為寒，或從火化以為熱。水化為陰實之邪，是其本也；火化為陽熱之邪，是其標也。陰邪其脈沉細而微，陽邪其脈沉細而數。

而最後總結對於這類的治法：

凡從本之治，均宜溫寒回陽；從標之治，均宜攻熱救陰。回陽救陰，其機甚微，總在臨證詳究，辨別標本寒熱，以急施其治，庶克有濟，稍緩則不及矣。

因此從少陰病這裡來看，按<傷寒論>中的<少陰病脈證並治全篇>而言，竊以為前面開篇一大堆皆是論從本之治法，故其用附子、乾薑等熱藥如四逆、白通、真武之方類散寒溫裡，或以吳茱萸溫中下氣散寒。先求驅散病者內中之寒邪而達能復其陽之功用。而後則探討各種變症及證候，隨證治之，如黃連阿膠湯之清滋，承氣湯類之導內熱外出，桔梗湯、甘草湯、半夏湯、苦酒湯之類以除咽痛之表證。竊以為此皆病者內已略復陽氣，故此時才以各犯何逆從標治之。所以少陰之三急下，

少陰病，得之二、三日，口燥咽乾者，急下之，直大承氣湯。

少陰病，自痢清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。

少陰病六、七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。

可能就是因為內陽(正氣/元氣)已復，而此際又有從標化熱的陽邪在外，因內稍有元氣可以承受攻下，故此才以大承氣湯急下之。

不過這些都只是臆測之詞，讀者切勿當真。有病還是要記得去找醫生看病。


脈流薄，疾并乃狂



之前寫了一篇《脈流薄急惑》討論了為什麼會薄疾二字連用的問題。後來看到于鬯先生寫的《香草續校書．內經素問》中也討論了這一句，但句讀不同。茲節錄於下：

生氣通天論
則脈流薄，疾并乃狂。
鬯按：此似讀「薄」字句。流薄者，言脈象也，蓋謂脈見流蕩虛薄之象，生疾不一，并合之乃成狂疾也。王注云：薄疾，謂極虛而急數也。讀「疾」字句，殆非。且「急數」不當言「流」，「流」義與「急數」之意不協。而「并乃狂」句不指所并何事，亦殊不明。王訓「并」為盛實，謂陽并於四肢則狂，則亦不應但曰「并乃狂」。至張嘯山先生校，疑其有脫字矣(此據奚方壺所錄，未刊入《舒藝室續筆》)。要得其讀法未必脫也。《腹中論》云：須則氣并，「疾并」與「氣并」字法可例。彼王注正云：并，謂并合也。

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梁知行

余無言<傷寒論新義>少陰篇提綱：(@原書無現今標點符號標記，僅在旁有圈點標註，故此處標點為在下所加，讀者當疑之)

惲鐵樵曰陰虛火王者，恆苦竟夜不得寐；陰盛陽衰者，無晝夜但欲寐。陰虛火王之不寐，並非精神有餘不欲寐，乃五內燥擾不寧，雖疲甚，而苦於不能成寐。陰盛陽衰之但欲寐，亦非如多血肥人，頭纔著枕即鼾聲雷動之謂，乃外感之寒勝。本身陽氣微，神志若明若昧，呼之，則精神略振，須臾又恍惚不清，此之謂但欲寐。病入少陰未有不如此者。故少陰篇首節標此三字。然陽明證亦有迷睡，須不得誤認，故又出脈微細三字。然僅據脈微細、但欲寐兩語即足以認識少陰證，則少陰證亦不為難識。天下寧有此容易事？果如此容易，醫亦不足學矣。然則奈何曰仲景之意不如此也？蓋為少陰之見證，可於但欲寐知之，然僅據此三字不足以辨證，更須辨神、辨色，與夫聲音、熱度、津液等等，凡見不足者，方是少陰。見有餘者，則非少陰。有餘不足之辨別最大而最要者在脈。故舉脈以該其餘。漢文簡單當然不能如鄙人著講義之雜沓膚淺，故讀古書，貴在別有會心也。惟其如此，所以此處脈微細三字不必拘泥。後文有脈浮、脈緊、脈數、脈濇，皆是少陰，非少陰證必須脈微細也。注家不明此意，先執定脈微細三字。嗣後凡遇各種脈，與此條不合者，皆須曲為解釋，真有敗絮行荊棘之苦。


根據但欲寐三字，在<聶氏傷寒學>中(pp.480)中則說：

“但欲寐”的辨證特點：欲寐的相似徵候為嗜臥，臨證之際應仔細辨別。舉例說明：

37 條”太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。”這是邪去人安之嗜臥，表現為病邪已去，但因新瘥(ㄔㄞ4)之體，正氣未充，精神疲倦而嗜臥，必安然靜臥，脈靜身和而無所苦。(@故此處須細察病人神志而得知其為太陽病之嗜臥或是少陰病之但欲寐)
231 條”陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃……”此為熱盛神昏之嗜臥。因為三陽合病，熱盛神昏而表現為嗜睡之象，並伴有脈弦洪大、短氣、腹滿而喘、脅下及心痛、鼻乾不得汗、一身及目悉黃等邪熱瀰漫三陽之證。

本證是少陰病之但欲寐，為少陰陽衰的危重證，並伴有一派陽衰陰盛之象。