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恽氏治医正值辛亥革命前后中西医之争至为激烈的年代，西医界激进的人士要排斥中医、废止中医，或主张废医存药，改造中医。中医界的保守者则高呼中医药有数千年历史，要保存国粹。恽氏独抒已见，大声疾呼，力挽狂澜，谓“居今日而言医学改革，必须与西洋医学相周旋，所谓与西洋医学相周旋，初非舍已以人之谓，假使中医有演讲之价值，必须吸收西医之长与文化合以产生‘新中医’，是今后中医必循之道。”这充分反映了恽氏对待祖国医学的科学态度。他主张“兴废继绝”，但反对“抱残守阙”，他提倡“发皇古义，融会新知”，对祖国医学抱有强烈的革新愿望。
恽氏认为祖国医学是东方文化精粹的一部分，有其独特的理论体系。特别对《内经》、《伤寒论》等经典著作，有更深研究，指出要继承发扬祖国医学必须具备三个条件，其一是古文学的根基；其二是西洋医学的知识；三是临床实践的经验。他的学术思想正是三者结合而成的。下列四端，可以反映其特点。
第一，全局观点，从整体观点看问题。他的治学态度不是就事论事，就文论文，崦是从无事、无文处着眼，辩证论治，分析症情。不是见热象就用寒凉，见里实便予攻泻，而是全面分析，从整体出发。他常把弈棋作为诊病用药的比喻，要有全局观点。因此，反映在“辨证论治”中，他常能抓住要害，从全局出发下结论。
第二，分析表面现象，探索动向，从本质上看问题。这就是恽氏畅发的《内经》“形能”学说。他认为察外形以知内变，从现象以求本质，是《内经》的精义所在。正常生理现象有生理的“形能”，患病以后则有病理的“形能”，内部看不到的病理活动是“病能”，外部表现出来的临床证象是“病形”，从“病形”推测“病能”，即是《内经》的“形能”学说。由于恽氏悉心在这方面观察研究，所以在诊断疾病，估计发展预后，都能言必中的，洞见征结。由于他不是依靠症候群的罗列，而是从“形能”的理论去认识症候的本质，所以他常能在复杂的症候群中“见微知著”，“履霜坚冰”。在治疗中能“防微杜渐”，“曲突徙薪”。
第三，重视调动机体抗病之势，恽氏所谓“顺自然”，这种观点随处反映在恽氏著作中。他说:“凡属症状，皆体工救护作用。例如咳嗽，本体工自然的反射动作，所以救护气道者。谓咳嗽是病。其实风寒入肺，咳以祛之，咳何尝是病。若风寒入肺，竟不能咳，乃真病矣。”所以，他主张用“定肺心风”之法，因这是顺体工自然抗病，是正确的治疗方法；若“润肺止咳”，乃逆体工的抗病趋势，便完全错误了。仲景《伤寒论·太阳病》曾三申五令地说，表邪未罢，不可攻下。恽氏亦认为这是体工救护作用在表，只能用表药。若阳明府证里实，则抗病之势集里，便当用攻下。这就是“因势利导”，“顺自然”的治疗。如果表证用下法，里证用表法，便是逆治，就与抗病之势相违了。这样就造成“药误”和“坏病”，纠正这些病情，就要“拨乱反正”，让“病邪”仍按体工正常自然的作用来排除。
第四，重视气候、时令等自然条件、环境因素与疾病的关系。这种思想蓝本于《内经》“天人合一”的学说，恽氏则更予发挥。他说: “《内经》以四时为本，全书皆以四时为说。”又说: “《内经》全书以‘善言天者，必有验于人’为前提。”又说: “阴阳五行是用来说明人体与自然界气化的关系。”凡此，都是强调“人与自然”的重要关系。他对温病学说，亦以四时的概念来认识疾病。他说: “热病，发热之病也。春主风，夏主热，长夏主暑湿，秋主燥，冬主寒，是六气配四时之大略。因时定名，冬之热病谓之‘伤寒’； 春之热病谓之‘风温’； 夏至前之热病谓之‘温病’； 夏至后之热病谓之‘暑温’； 夏秋之交溽暑，其时以湿胜，当此之时患热病则为‘湿温’； 八、九月燥气主令，其时热病多半因于夏日受凉，‘长气’无以应秋之‘收气’，因而病热则为‘伏暑’。此为根据四时以定病名之大纲。但日月五星之运行有岁差，其气候不能整齐划一，故有至而未、未至而至之不同。如此则春之时亦有‘伤寒’，至而未至也。冬之时亦有‘温病’，未至而至也。因此，其病的变化遂不可究诘，但仔细考察，无论如何变化，竟不能逾此大纲。”恽氏这段论述，指出温病的外因，由于时令之不同，致病因子之不同(指风、寒、暑、湿、燥、火六淫)而所致的热病就不一样，这就是他分析疾病重视自然环境影响人体的典型例子。
恽氏在临床治疗方面，有很多独特见解和经验，这里举几个病种为例，作简略介绍。
一、从形能推考痨瘵的病机
恽氏认为一般初病咳嗽吐血，不以为痨，必待初期证状已过，见潮热掌热，然后谓之痨病，这就说明古人从形能立论定名，因此，他对肺痨病从形能推考，观察到肺的健全与否，关系于肾，体会到古人乙癸同源、金水相生的义表。他提出由肺病肾谓之痨，由肾病肺谓之瘵两大类。由肺病肾，大多由于吐血。所以导致吐血，有三个原因:其一，由于风咳嗽久不愈，气血受伤，或由药误或由误补；其二，由于举重伤力，剧烈运动，损伤肺络；其三，由于盛怒伤气，肝胆上逆，大吐血，肺阴受伤，痰中夹血。这三种，治不如法，渐成肺痨，从肺脏本身而起。指出第一种吐血，以荆芥、防风、象贝、杏仁等疏泄风邪； 以茜根炭、藕节等止血； 若风邪郁肺化热的，同时以黄芩、款冬等等。第二种吐血，轻者以七厘散，重者以地鳖虫、紫金丹止血去伤。第三种，特效药是花蕊，平时以茜根炭、地榆炭、仙鹤草、五胆药墨、三七等为副药。失治误治，病渐及肾，初见腰酸、遗精、阳萎等等，进而肩耸背驼，头渐前倾，面色（白光）白，形寒，自汗，臂酸，甚则指头作胀，这种病候，主治在肺，而兼治在肾，多宗保和汤之类。由肾病及肺的，首先由于肾虚，有三个因素:其一，由于房劳，男女皆同；其二，由于勉强操作，不知摄养；其三，从遗传来，由于先天不足。这三种酿成痨瘵，病本在肾，而后及肺，主治在肾，而兼治在肺，多宗补中地黄丸、菟丝子丸等等。始见阴虚而咳，以紫苑、麦冬、沙参为主；骨蒸以桑皮、地骨皮为主；气喘的以蛤蚧为主；自汗，盗汗的以獭肝散为主，随症加以副药。虽然，对这个病型提出治法，但难期痊愈，同时不知保养摄生者多死，其由先天不足遗传来的，虽卢扁无能为力。
总结恽氏治疗痨瘵，除以肺肾为主外，健脾胃也是一个重要环节，培土生金之法，有正确而重要的意义。更指出《沈氏尊生书》中所列之方可法，葛可久《十药神书》之方最妙。一般都结合补气补血为法，但药治是利用机体的自然反应，药物非能于体内无者加以补益，以故痨瘵的治疗，方药不在乎多。又慢性病不象热病多变化，所以既辨明了证状，掌握了适当的方剂，不能常常更换，即有出入，也不过几味，有服药七八剂，然后略见微效的，有须二三十帖才能见效的，药不对证，固然不对，药不及效，半途更张，也是错误的。
二、明证用附子的辨证
恽氏对附子的运用有很多的理论，这里总结他在阴证病机用附子的经验。他认为用附子难在于辨证正确和掌握时机。因此，他提出阳证与阴证的鉴别，明确阴证、阳证的标准，例如阳证出汗，肌肤必热，阴证出汗，肌肤则凉；阳证厥逆，初见指尖凉，人王部必隐青，面赤而亮； 阴证四逆，手腕背冷，初不面赤，戴阳乃赤，人王部不隐青，头必汗出；阳证烦躁，面赤、知红绛、汗多、渴饮、脉滑；阴证烦躁，郑声无力、肢凉、脉沉微；这是阴证、阳证辨别要点。当阴证阳证昏杂互见的时候，更指出以阴证为重，认为戴北山“通体见有余，一处见不足，从阴证治爱体见不足，一处见有余，从阳证治”之语最扼要。病人见肌肤津润、郑声、蜷卧、额凉、肢冷、其脉迟缓沉软，都是阴证，即使同时见目赤、舌焦等等，切不可误认为阳证，这是阴证紧要关头。
阴证还有一特征，一自利完谷，所下如其所食，绝不消化，杂以黑水，俗名漏底，急用附子，药后能得酣眠，全身有阳和之气，膀胱气化得行，小溲奇长，漏即止，此在生理形能上，也属于伸此绌彼之理。同时指出，得附子回阳之后，若见舌干、恶热、面赤、谵语、数日甚至十余日不大便，漏底之阴证，一变而为府实之阳证，谓之“中阴溜府”。盖阴证用附子，所以引病以阴转阳，阴为脏，阳为府，故曰“中阴溜府”，此种府证，有可用黄龙汤下的，有宜半硫丸通下的。
此外，恽氏在少阴证理中、四逆辈一般挈证之外，更在色脉方面指出阴证垂危特征，为急用附子的依据。如:
1.辨脉: “脉硬有汗”是特征。脉紧无汗，为寒邪在表，属太阳证；脉紧甚理而反汗出，乃少阴亡阳危证(少阴证一般脉微沉细，若脉紧而硬，病更危重)。
2.辨舌: “舌色干枯”是特征。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕，如劫津状，为肾阳不能上承，不同于阳证热盛津液受劫的舌色干绛，参合证状，可断为阴证。
3.辨证: “肌肤津润”是特征。舌苔劫津，同时并见四肢冷，头汗见，肌肤津润，为阴证。阳证劫津，肌肤干燥无汗；阴证劫津、肌肤津润汗出，明显可辨。
恽氏认为伤寒少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱，面部不肿，气不急，头汗未至发润之候。此四种有其一，即属难治，有其二，便属不治。所以然者，以附子温肾回阳，振奋分泌，必须内在的活力不竭，然后有通假挹注之可能，以上四者，见其二，即是“活力”已竭之证，人力不能回天。因此，他在临床上特别注意亡阳的病机，指出由浅渐深有四步:最初，手腕之背面与手背先冷；进而汗出手腕肤凉，全手皆冷；再进四逆，手冷过肘，足冷过膝；最后，体温外散，肌肤冷，溴汗出。在第一步，为亡阳之机兆，第二步，为亡阳之的证，用附子最有疗效；第三步，亡阳已临危机，急进附子，犹可望机转；若入第四步，则用附子的时机已失，难望挽回了。
三、治疗麻疹的经验
恽氏对于麻疹的治疗，可以说完全是运用伤寒的理、法、方、药，病宜表散，宗《伤寒论》之法，病忌攻下，守《伤寒论》之禁。首先提出麻疹的病理，只病三阳。麻疹的治疗，主要宜透发。总的概念是:认为邪机始于肺胃，以宣肺、发表、解肌、透疹为治疗的根本原则。基本法则有三个步骤:初期宣肺解表，中期解肌透疹，后期养阴清化；这三个步骤，可以说是一定的规律。他强调治疗必须顺机体抗病的本能，因势利导。麻疹透发以疹点稠密于面部，尤以两颊及鼻准人王部畅透红润为顺利，这是邪毒出于阳分、表分，为顺证、轻证；假使面部疹点不见，甚至面白，为邪机内，隐和将引起肺炎等并发症，为重证、逆证。只要认清这个形势，治疗不失其机，病无不有愈的。他又认为麻疹的顺证、轻证，赖人体自然抗病本能，不药也可自愈，用医药就在乎重证而使之轻，逆证而使之顺。因此，主重“因势利导”“拨乱反正”八个字。人体抗病趋势向外，助其透外，就是“因势利导”；邪机不达表而内陷，使之达表，就是“拨乱反正”。恽氏坚决反对二事:一为用保赤散类泻药，一为用石斛养阴，认为是违反病机形势，与生理抗病本能为难。在他所著的《保赤新书》中说，很多病家，以意会之，抱定小儿病不外风寒食积，妄用保赤散等一类泻药，犯《伤寒论》太阳病误下之禁； 见热盛，惟恐起惊，以牛黄丸等一类有麝香的惊药预防惊风，引热入脑，认为都是盲人骑瞎马，夜半临深池，非常危险的。还有早用石斛则甘凉抑遏邪机，疹不得透发，就发生种种恶候而不可收拾，指出麻疹有未尽透达而病邪燥热，有见舌干津伤者，却宜鲜生地，生地能清血中亢热，增加血中津液，似与石斛相类而实际不同。
恽氏分析麻疹初期有三个逆证:气急鼻扇、面白唇燥、大便泄泻。气急鼻扇为邪毒蕴于肺，气道呼吸不利，当帮助肺脏驱逐风寒，无汗的宜麻黄发燥，有汗的用荆芥、防风、葛根等疏散，并用杏仁、象贝母、桑叶等副药以宣肺。面白唇表，为热向内攻，邪毒聚于阳明，因表闭无汗，热不得出，还是无汗用麻黄发汗，有汗用葛根解肌，舌红加黄芩，口渴、汗多、烦躁加石膏。大便泄泻为邪机下陷，疹点就不见，或见得很少，疹点已经见的，就会忽然没有，病必剧变，须先辨寒热，若是热泻，舌色必红绛而干糙，粪必甚臭，其色老黄，以葛根为主； 若是寒泻，以炮姜为主，还得用透表的葛根副药，最好加柴胡，既能解肌退热，又能升举下陷。
此外，他常用无价散以透疹，每次用0.3g～0.15g之间； 芫荽菜泡汤外熨人王部，使面部红润，为稳妥有效的外治方法。
四、小儿一般惊风的治疗
恽氏认为小儿一般惊风，内因于停积，外因于风寒、惊怖，单丝不成线，必三者为缘乃能致病。病的重心在于胃热，肝胆亦热，热则上行，炎症及于头脑。因此小儿热病当汗当清，悉从伤寒温病之法，千万不要存一个预防起惊的成见，而妄用治惊的香药，即使因高热有惊风预兆的，亦以清热降火为主，以消导食积为辅，不使邪热上炎入脑，可以防患未然。他说:“热病实则传阳明，虚则传少阴，若小儿热病，惟恐起惊而妄投惊药，病的转变就换了一条途径，直向神经系而为惊。误汗致痉，在《伤寒论》已经明白指出，误用香药而致痉，则仲景所没有说过。”他从实践中观察到这一个病机，是惊风之成因，所以他坚决反对小儿热病不从伤寒温病之治法，而仅仅于防惊治惊而用香药，认为是平白地引狼入室。
小儿一般惊风将作，有前兆症状，可以从患者的唇舌、手指、眼睛及人王部的色候观察出来，由浅入深，可归纳为下列四类:
1.唇常动，舌尖常舐唇，唇舌干绛，面色青，手指冷，啼哭无泪，目光异常。
2.手指有力，食指与拇指相附着作交叉式，握拳，拇指出于中指之间，尤非佳兆。
3.眼白发红，有红筋出现于巩膜。
4.人王部(面部中央，鼻准两旁)隐青色与指尖冷往往同时并见。
小儿发热出现以上症状，为将作惊风之前兆，急宜发汗解肌、清热凉血，用葛根芩连汤之属合薄荷、芦根、生地等，无汗的，亦可用麻黄，汗出热解，可以弭患无形。若不以解热清透为法，热灼神经，在内肝、胃、大小肠以及腺体皆起变化，进而证见面青或赤、唇燥、指头凉、手指闰动、握拳有力、目光转动不灵、多啼、或迷睡、泄泻青粪，为惊风将成之候，在上述方中加酒炒龙胆草0.5g、0.9g以泻肝胆之热，可以免致燎原之祸。用龙胆草，须与当归身、生地养血药同用，无汗者亦不忌麻黄。
若邪热炽盛，热灼神经，上燔入脑，证见手足抽搐，眼皮、口唇皆牵动，阵阵发作，目上视或歧视，或直视不能瞬，颈项强，或项反折，或角弓反张，此惊风已成，恽氏主张以息风镇痉的虫类药如僵蚕、蕲蛇、全蝎、蜈蚣等为主，但指出这些药只能用于惊风已成之顷。他更阐明药治的理论，虫类弛缓，能制止抽搐、痉挛、撮口、直视等惊风证状，蜈蚣为最猛悍，全蝎次之，有用全蝎尾不能制止之风，用蜈蚣则无有不止的。惊风以撮口为最酷烈，非蜈蚣不能取效，寻常抽搐，全蝎足够制之，蜈蚣息风，中病即止，不可多用。又指出虫类治惊，有燥血之弊，所以同时必须配合当归、生地等养血药，所谓治风必兼养血，都是经验之谈。
要之，恽氏认为由于风寒化热与食积、惊怖为缘所导致的一般惊风，以解表、清热、消导合用，故麻、葛不妨用，而大黄、芒硝不可轻投，羚羊(脑膜炎惊风不在此禁例)亦为禁忌，盖峻剂攻下，须防内陷，羚羊泻肝，诛伐无罪，虽能止抽搐，但病儿迷睡无神，后遗症不良。此外，恽氏更分析惊风恶候，如摇头、鱼口、解颅，以及对脑膜炎惊风的鉴别等等，俱详所著《保赤新书》、《神经系病理治疗》等书中。在晚年放罗氏牛黄丸之制，自制“安脑丸”一方，配合汤方合用，多获疗效。适应证如下:
①一般小儿发热，有惊风的前兆，指头抽动，寐中惊跳等。未成惊者，以退热为主。主证唇红而干，舌色干绛，有汗，手微凉，鼻旁青色者，葛根芩连汤加龙胆草、安脑丸主之，处方如下:葛根3g 黄芩3g 川黄连0.9g 龙胆草0.6g 安脑丸1粒(化服)。
②小儿发热，见惊风抽搐者，或虽不发热而目光有异征，神气不敏活者，虽未见抽搐，亦须照惊风已成法治之，处方:炙蝎尾0.3g(研末冲) 天麻3g 防风2.4g 知母3g 龙胆草0.9g 独活1.8g 当归身9g 薄荷3g 安脑丸3粒(化服)。
③发热，神昏，抽搐，项反折，后脑酸，为脑脊髓膜炎证，处方:乌犀尖0.9g 蝎尾0.6g(炙研冲) 薄荷3g 鲜生地9g 防风3g 独活3g 龙胆草1.5(炒) 安脑丸3粒(化服) 川黄连0.9g。病重者，须连服4、5贴，并且第1贴可加羚羊0.6g。 |
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发表于 2008/3/8 23:15:19