小儿疾病辨证要素

梁知行

辩证是中医治疗疾病的基础，而望、闻、问、切四诊又是辨证的基本手段，小儿疾病也不例外，由于其病情变化迅速、错综复杂，故在诊治前，必须强调辨证清楚，诊断准确，给治疗提供正确的依据。由于小儿不会用言语来表达疾病的痛苦，在进行检查时小儿又不易合作，所以，在四诊中以望诊为主，同时结合闻、问、切诊。通过辩证，辩明疾病发生的原因、部位、性质及预后转归，掌握疾病的实质，从而制定正确的治疗措施，采取相应的手法。 望诊 闻诊 问诊 切诊

【望诊】（望精神；望面色；察形态；审苗窍；察指纹）

1．望精神 神情活泼，双目有神，精神充沛，反应灵敏均为无病之象，即使有病也多轻而易愈。若神情呆滞，萎靡或嗜睡，或烦躁不安，双目无神，均为有病的表现。

2．望面色 正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润而有光泽。若面色红赤，多为热证；午后颧红多为阴虚内热；面呈黄色，多属体虚或有湿；面色渗白，多为寒证，虚证；面色苍白，为风寒束表；面白而四肢厥冷多为阳虚暴脱；面色青紫，主寒、主痛、主瘀、主惊；青白并见、愁苦皱眉，为里寒腹痛。

3．察形态 包括形体和动态两部分。凡形体充满、筋骨强健、姿态自然、活动自如的均为健康的表现。若筋骨软弱，形体消瘦，皮肤干枯，毛发萎黄，囱门逾期不合，神态呆滞的，为先天不足，营养失调，有病的表现。如头方发少，囱门迟闭，下肢弯曲可见于佝偻病；头大项细，腹大体瘦多属营养不良；毛发枯黄，稀疏易落多为血亏；仰卧少动，二目无神，多为久病、重病体质己虚；颈项强直，肢体抽搐，角弓反张，概属惊风；翻滚不安，呼叫哭闹，两手捧腹，多为急性腹痛。

4．审苗窍

（1）察舌： 正常小儿舌体淡红润泽。若舌质淡白为气血亏虚：舌质红绛，为邪入营血；舌红无苔，为阴虚津少；舌质发紫，为气滞血瘀；苔白为寒，白腻为寒湿：舌苔色黄为热，黄腻为湿热或乳食内积；热性病而见剥苔，多为阴伤；花剥苔形如地图，可见于脾虚。

（2）察目： 目光有神，黑睛圆大为健康之象。反之眼无光彩，闭目不视均为病态；若两目呆滞或直视上窜，为惊风之兆；瞳孔散大，目光无神病必危重；眼睑浮肿为水湿上泛，可见于急性肾炎；巩膜色黄，要考虑黄疸；眼睑结膜色淡为血虚；睡时露睛为脾虚。

（3）察鼻： 鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄浊涕为感冒风热；鼻出血多为肺热血不循经；鼻孔干燥为肺热或外感燥邪；鼻翼煽动多为肺闭。

（4）察口唇： 唇色淡白是气血亏虚；唇色青紫是寒证或血瘀；口唇干燥为津液受伤；咽红为有热；咽有白色假膜不易拭去应注意白喉之可能；齿龈红肿多属胃火上冲；牙齿逾期不出，多为肾气不足；两颊粘膜出现白色小点、围有红晕，可能为麻疹粘膜斑。

5．察指纹 也叫看虎口三关，即观察小儿食指挠侧浅静脉，是古代医家用来辨别3岁以内小儿疾病的病因、性质。以及估计预后的一种辅助诊法。根据指纹的浮沉、色泽、透达的速度和出现的部位，进行诊察，判断其表里、寒热、虚实、轻重等。指纹分为风、气、命三关，近虎口的第一节为风关，第二节力气关，第三节为命关。诊察时可以手指轻轻从小儿的命关推向风关，使指纹浮露。正常的指纹应是红略兼青，隐约不显，不浮不沉。纹在风关是病情较轻；纹达气关是病情较重：纹透命关则为危象。指纹色紫为热；淡红为虚寒；青色为风证、痛证。

【闻诊】（听声息；嗅气味）

1．听声息 听哭声、语声、咳嗽声，均以清脆响亮为顺，呼吸应以均匀微息为佳。

2．嗅气味 正常小儿无特殊气味。如口气臭秽，多属胃热；嗳气酸腐，多为伤食；烂苹果味，为酸中毒；酮味，为尿毒症；大便臭秽，多为湿热；大便酸臭，多为伤食；小便臊臭，多为湿热；清长少臭，多为虚寒。

【问诊】（问寒热；问汗；问头身；问二便；问饮食；问睡眠）

1．问寒热 发热恶寒无汗为外感风寒；壮热不恶寒，为邪热入里；寒热往来，为邪在半表半里；午后或傍晚低热，手足心热，多属阴虚内热；夏季高热不退，口渴多尿无汗，多为暑热症。

2．问汗 白天或醒时汗出较多，为自汗，是气虚的表现；夜间或寐时汗出，为盗汗，是阴虚或气阴两虚。一般情况下，因小儿肌肤薄弱，较成人容易出汗，不属病态。

3．问头身 较大儿童每能诉说头痛或头晕。头痛发热恶寒，为外感风寒；头痛高热，呕吐抽搐，多为惊风；发热而肢体疼痛，多为风寒束表。

4．问二便 大便次数增多，质地稀薄，为脾不健运；大便赤白粘冻，为湿热积滞；便秘不通或干燥难解，多为内有实热或阴虚津亏；小便频数，灼痛，为湿热下注，如尿路感染；夜尿清长，为肾气不足；遗尿多为肾阳亏虚。

5．问饮食 发热口渴喜冷饮，为热证；发热口不渴，为寒证；渴不欲饮或渴喜热饮，多为内有湿邪；纳呆腹胀，多为伤食积滞；纳呆腹泻，多为脾虚；嗜食形瘦，时有腹痛，多为虫积。

6．问睡眠 正常小儿睡眠以安静为佳。年龄越小睡眠时间超长。烦躁不安，睡则汗多，头大发稀，多见于佝偻病；睡中咬牙，常为消化不良或虫积等。

【切诊】(脉诊;按诊)

1．脉诊

小儿脉搏次数，常因哺乳、啼哭、活动等而增快，故以入睡和安静时为准确。由于小儿寸口脉位甚短。所以，常采用一指接三部（寸、关、尺）的切脉法。目前一般到3岁后才采用脉诊。小儿脉法主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种，分别为表里、寒热、虚实的意思。此外在腹痛或惊风时见到弦脉，大出血后见到芤脉（按起来中空无力的脉象），痰湿积滞时见到滑脉等。

2．按诊

（1）皮肤： 肤冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为高热表实；手足心灼热，多为阴虚内热；皮肤按之凹陷为水肿之征等。

（2）头颈部： 小儿囟门迟闭或囟陷，多为肾气不足；囟门膨隆凸起，多属实热证；颈项如摸到有核，如连珠成串，质地较硬为“瘰疬”，常为结核性淋巴结炎。

（3）腹部： 腹痛喜按，按之痛减，多为虚寒证；腹痛拒按，按之则胀痛加剧，多为实证、虫证；腹部胀满，叩之鼓声，多为气滞；腹部胀满，叩之有转移性浊音，多为腹内积水。

（4）四肢部： 四肢发凉，多属阳虚；四肢拘急抽动，为惊风之征；手足心热，多为阴虚。